帕金森病诊断和鉴别诊断课件.ppt

1、帕金森病诊断和鉴别诊断陈彪陈彪首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院帕金森病的临床特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍帕金森震颤多数患者以震颤为首发症状。静止性震颤，46次/秒。多为不对称性。情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。原发性震颤的鉴别特点原发性震颤帕金森病震颤双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止性、进展快肌张力正常增高运动迟缓无有治疗不用、或用心得安等左旋多巴等预后好差运动迟缓 指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。早期以肢体远端受累对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现一般性表现：动作启动困难自主动作变

2、慢、幅度变小重复动作易疲劳做序列性动作困难不能同时做多个动作僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少流涎言语减少，语音低沉、单调。肌强直肌强直初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。姿势平衡障碍 慌张步态病人站立不稳，肢体反射减弱，容易向前或向后倒。后拉试验提示疾病已进入中晚期Postural instability帕金森病的帕金森病的非运动症状非运动症状精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿 障碍，流涎。感觉

3、障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍 帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（50 70）以及胶质细胞增生。路易氏（Lewy）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量突触核蛋白。纹状体多巴胺含量显著减少（80 99）。该 生化异常与临床症状的严重程度成正比。进行性多巴胺神经元变性和死亡。帕金森病病理改变PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsWhat feature have you observed?Asymmetric lesion

4、s帕金森病病变首先在脑内开始吗？吸收毒素？吸收毒素？吸入毒素？吸入毒素？黑质并不是首先黑质并不是首先受影响的部位受影响的部位Braak Stages of CNS Pathology for PD定义帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。帕金森病综合征分类（1）原发性帕金森病(Primary)继发性帕金森病(Secondary)药物引起（抗精神病药）感染（脑

5、炎、梅毒）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）血管性（动脉硬化）帕金森病综合征分类（2）帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy,PSP)多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）皮

6、层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD）弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）血管性帕金森综合征血管性帕金森综合征由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大左旋多巴制剂一般无效帕金森叠加综合征：进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy,PSP）1964年由Steele等首先描述。病理以分布于脑干和基底节的大量神经纤维缠节和神经纤维网线（neuropil t

7、hreads）为特征。55到70岁发病，常常以姿势平衡障碍和跌倒为首发症状，往往向后跌倒“火箭征”，随后出现构音障碍和运动迟缓，往往是双侧同时发病。半数以上的病人很快出现认知障碍，可有个性的改变，包括情感淡漠和抑郁。特征性的核上性共视运动障碍以及呆视、眼睑关闭迟缓和不眨眼，有“惊恐面容”。肌强直以中轴躯干性肌强直为主。症状对左旋多巴制剂治疗无效或疗效差，病情进展快。MRI：中脑和三脑室周围萎缩以及四叠体变薄。帕金森叠加综合征：多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）共同的病理改变包括神经元丧失，胶质细胞增生，和特征性的小胶质细胞胞浆内包涵体（Oligod

8、endroglial cytoplasmic inclusions，GCIs）。多在50后发病，多为双侧不对称性，可表现有锥体外系、锥体系、小脑和植物神经系统损害的症状。早期，往往有性功能减退，小便失禁和打鼾。很早就会出现姿势不稳和平衡功能障碍以及共济失调，但一般不会有动作迟缓，震颤主要为姿势性。磁共振成像或CT扫描可见到小脑和脑干萎缩，也可发现T2脑桥和壳核出现低密度影，尤其是出现壳核与苍白球密度比值倒置对诊断有帮助意义。帕金森叠加综合征：多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SN

9、D）以帕金森病综合征为主要表现Shy-Drager综合征（SDS）以自主植物神经系统损害症状为特征橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）以小脑病变体征为特点纹状体黑质变性纹状体黑质变性临床表现与帕金森病难以鉴别临床表现与帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差左旋多巴疗效差Shy-Drager 综合征综合征帕金森症状，但对帕金森症状，但对L-dopa反应不佳反应不佳有体位性低血压有体位性低血压自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩萎缩小脑、锥体束症状小脑、锥体束症

10、状5年内发展迅速，发病症状对称年内发展迅速，发病症状对称橄榄桥小脑萎缩橄榄桥小脑萎缩除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低在遇到下列情况时，须考虑MSA：男性性功能减退；早期出现严重的、反复发作的体位性眩晕和晕厥；小便失禁或尿潴留，尤其是在未使用左旋多巴制剂时；锥体束损害表现，如腱反射亢进和病理征；小脑性共济失调和眼震；夜间睡眠性呼吸障碍；常有恶梦，性感释放等症状；早期出现严重的说话和吞咽障碍；且为爆破样发音；中、晚期病人已有严重行步困难，而必须靠轮椅代步；对左旋多巴制剂治疗的反应较差 帕金森叠加综合征：皮层基底节变性（Corticoba

11、sal degeneration,CBD）1968年首先由Rebeiz描述，病理改变包括特征性皮层“气球样”神经元（ballooned neurons）、Tau蛋白染色阳性的神经元和胶质细胞包含体以及神经纤维缠节等。常以单侧上肢笨拙、僵硬、阵挛和感觉异常为首发症状；失用症：病人无法模仿特定的手式，抱怨无法控制自己的手；额叶皮质感觉损害：关节位置觉和轻触觉丧失 肌阵挛，尤其在轻微刺激后；核上性共视运动障碍 肌张力不全：握手反射 MRI发现不对称性侧脑室萎缩以及额顶叶沟回增宽 左旋多巴制剂治疗无效弥散型露易小体病（Diffuse Lewy body disease,DLB）包括弥漫性露易小体病（D

12、iffuse Lewy body disease）、露易小体痴呆（Lewy body dementia）和老年性痴呆露易小体型（Lewy body variant of Alzheimers disease）三种疾病。先出现痴呆，然后逐渐出现帕金森病的表现颞顶叶损害而出现的认知功能障碍，包括记忆、语言和视空间觉障碍病人的症状往往呈波动性的特点，异常和正常状态交替出现约80%的病人可出现视幻觉 56岁，进展性肌张力岁，进展性肌张力增高，右手使用不灵增高，右手使用不灵活。行走困难，易跌活。行走困难，易跌到，发音不清。到，发音不清。有共视障碍，颈肌张有共视障碍，颈肌张力高，有皮层感觉障力高，有皮层感

13、觉障碍。碍。提示帕金森叠加综合征的症状和体征无静止性震颤左旋多巴治疗效果差小脑和植物神经功能障碍眼球共视运动障碍神经行为功能障碍神经系统检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。症状的非对称性、对左旋多巴治

14、疗有效确诊依赖于病理诊断 帕金森病的UK脑库诊断标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤：帕金森症状的诊断v 运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。v 至少符合下述一项：A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史反复的脑损伤史 确切的脑炎病史确切的脑炎

15、病史 有眼球运动障碍有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物在症状出现时，应用精神抑制药物 1 1个以上的亲属患病个以上的亲属患病 病情持续性缓解病情持续性缓解步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准(续续)发病三年后，仍是严格的单侧受累发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹核上性麻痹 小脑征小脑征 早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（锥体束征阳性（Babinski+）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无

16、效（除外吸收障碍）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性有特异性毒性步骤：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：v 单侧起病单侧起病v 静止性震颤静止性震颤v 疾病逐渐进展疾病逐渐进展v 发病后多为持续性的不对称性受累发病后多为持续性的不对称性受累v 对左旋多巴的治疗反应良好（对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）v 应用左旋多巴导致的严重异动症应用左旋多巴导致的严重异动症v 左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含年以上（含5年）年）v 临床病

17、程临床病程10年以上（含年以上（含10年）年）帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期：病人生活完全不能自理，必须卧床因跌倒而就诊和在疾病早期出现跌倒；对左旋多巴治疗的反应性差；对称起病；快速进展：在3年内Hoehn&Yahr分期达到3无震颤；合并自主神经功能障碍：尿急/尿失禁、大便失禁，尿潴留需导尿、持续的勃起功能障碍或症状性体位性低血压；嗅觉功能检查可以鉴别PD和PSP、PD和CBD，但是无法鉴别PD和MSA。在疾病早期

18、有以下临床特点提示PDS对于新诊断的PD病例，起病晚和首发症状为肌强直/运动迟缓可以预测运动症状进展更快。男性病例、存在相关的共患疾病（卒中、听觉障碍和视觉受损）和有姿势不稳/步态困难可能预测运动症状的快速进展。存在震颤可能提示病程经过更为良性和在较长时期内左旋多巴治疗有效。起病晚且首发症状为运动迟缓/强直可以预测早期出现认知功能障碍和痴呆。起病晚、痴呆和对多巴类药物反应性下降可能预测患者更早需人照料以及生存率下降。新发帕金森病的预后指标新发帕金森病的预后指标PDPD治疗原则治疗原则改善病人运动协调功能-康复增加神经递质传递功能-对症治疗阻断神经细胞的变性和死亡-治愈帕金森病治疗方法帕金森病治

19、疗方法药物治疗 抗胆碱能药物：安坦 促多巴胺释放药物：金钢烷胺 左旋多巴类制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：溴隐停、协良行、泰舒达、普拉克索（森福罗）B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：柯丹 脑保护剂？：Vit E、CoQ10外科治疗毁损术（苍白球或丘脑）脑深部刺激术（DBS）干细胞治疗基因治疗多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptake

20、pre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpine柯丹柯丹PargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4早期患者何时开始症状治疗？决定早期病人治疗时应考虑的因素疾病的严重程度功能受损的程度日常生活受影响的程度病人的年龄合并症药物耐受的发生风险长期治疗后出现合并症的风险初始治疗选择:老龄病人的考虑治疗时间可能相对较短出现长期药物合并症风险较小出现合并症的风险较高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用药避免使用镇静安

21、眠药初始治疗选择:年轻病人的考虑治疗的时间可能较长出现长期药物合并症风险大病人往往有较大的家庭和社会责任单用多巴胺受体激动剂工作需要可选用Levodopa，但剂量要小使用可能有神经保护作用的药物常见死因肺部感染泌尿道感染肺栓塞 由于跌倒或骨折带来的合并症左旋多巴时代前后病人的预期寿命广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂后：巴制剂后：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命无显著的差别寿命无显著的差别广泛临床使用左旋多广泛临床使用左旋多巴制剂前：巴制剂前：病人实际寿命与预期病人实际寿命与预期寿命有显著的差别寿命有显著的差别谢谢！门诊时间：周五上午pbchanbjsap.org010-831

22、98677运动障碍病的定义锥体外系疾病：Extrapyramidal diseases由于脑基底节或黑质结构功能紊乱导致的以随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病：Movement Disorders发生于意识清醒病人的随意运动调节功能障碍为特征的一组疾病运动障碍疾病的特点通常与基底节或多巴胺神经递质传导功能紊乱有关；临床上导致运动调节功能障碍，而非运动能力本身；故肌力、感觉和小脑一般不受影响；临床上主要表现为：肌张力降低-运动过多 所致的异常不自主运动和肌张力增高-运动减少所致的运动贫乏两大类；所有不自主运动受病人精神状态影响，紧张时加重，睡眠时消失。不自主运动的类型：运动障碍或异

23、动症（dyskinesia）震颤（tremor)舞蹈征(chorea)肌张力障碍(dystonia)抽动症（Tic）投掷症（Ballism）手足徐动症(athetosis)不自主运动的类型：运动障碍或易动症运动障碍或易动症（Dyskinesia）可指任何类型的不自主运动障碍。但通常指较复杂的舞蹈样、手足徐动症或肌张力障碍常发生于长期使用抗精神病药后发生的迟发性运动障碍(tardive dyskinesia，TD)或长期使用左旋多巴后舞蹈征舞蹈征（chorea）在希腊文中指跳舞；表现为快速、不规则的、主要影响肢体远端的不自主运动。常伴有肌张力低。多见于小舞蹈病、Huntington病、肝豆状核变

24、性等病。舞蹈样动作常为双侧性。以面部最明显；肢体表现为一种极快的不规则无目的的不自主运动，上肢各关节交替伸直、屈曲、内收等动作，下肢步态颠簸、行走摇晃、易跌倒；躯干表现为脊柱不停的弯、伸或扭转;以上均在情绪紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失。肌张力障碍(dystonia)指主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征相关运动障碍性疾病：依据病因可分为原发性和继发性；依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限性、节段性、偏身性和全身性。常见于：扭转痉挛(torsion spasm)、痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)、Meige综合征、书写痉挛（wri

25、ters cramp）等。抽动症（Tic）指重复发生在同一组肌肉群的快速运动，发生的时间不规则。常在急于运动后发生，可以自己短时间（30-60秒）控制。抽动秽语综合征或Tourette综合征：由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等；约有3040的患孩因口喉部肌肉抽搐而发出重复性暴发性无意义的单调怪声。其他不自主运动的类型：投掷症（Ballism）：一种以肢体近端大幅度运动为特征的舞蹈样动作。可见于脑卒中或丘脑底核毁损后。手足徐动症(athetosis)或称指痉症：指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动；需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征。