常见心血管系统疾病重症患者的监护医学课件.ppt

1、12/21/2022112/21/2022212/21/2022312/21/2022412/21/2022512/21/2022612/21/2022712/21/2022812/21/2022912/21/20221012/21/20221112/21/20221212/21/20221312/21/20221412/21/20221512/21/20221612/21/20221712/21/20221812/21/20221912/21/202220 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）是目前危害人类健康是目前危害人类健康的主要疾病之一。随着诊疗技术和护理水平的主要疾病之一。随着

2、诊疗技术和护理水平的提高，的提高，CCUCCU和介入、溶栓治疗的推广，抢救和介入、溶栓治疗的推广，抢救操作规范化等因素，操作规范化等因素，AMIAMI急性期死亡率已由急性期死亡率已由30%-40%30%-40%降至降至10%-20%10%-20%。护理在接诊病人、收。护理在接诊病人、收集临床资料、观察病情变化、参与落实治疗集临床资料、观察病情变化、参与落实治疗抢救措施等方面起着十分重要的作用。抢救措施等方面起着十分重要的作用。12/21/20222112/21/20222212/21/20222312/21/20222412/21/20222512/21/20222612/21/2022271

3、2/21/20222812/21/20222912/21/20223012/21/20223112/21/20223212/21/20223312/21/20223412/21/20223512/21/202236的经皮冠状动脉介入治疗的经皮冠状动脉介入治疗n直接直接PCIPCI与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再与溶栓治疗比较，梗死相关动脉再通率高，再闭塞率低，缺血复发少。通率高，再闭塞率低，缺血复发少。n溶栓后经皮冠状动脉介入治疗，补救性溶栓后经皮冠状动脉介入治疗，补救性PTCAPTCA仍可减少死亡，改善心功能。仍可减少死亡，改善心功能。12/21/20223712/21/20223812/21

4、/202239 是指心脏激动起源异常、传导异常或两是指心脏激动起源异常、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化常的频率、节律、传导顺序发生异常变化。严重心律失常为危重症患者的常见症状，严重心律失常为危重症患者的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。也是诊断与监测的主要项目。12/21/2022401.波：表示心房除极化，宽度不超过波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过，胸导联不超过0.20mV2.P-R间期（间期（P-R interval）：）：

5、P波与波与P-R段合计段合计为为P-R间期，正常为间期，正常为0.120.20sec3.QRS波群（波群（QRS interval）：表示心室的除）：表示心室的除极化，正常为极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过最宽不超过0.11sec12/21/2022414.ST段（段（ST segment）：为）：为QRS综合波之后位于综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为一个波为T波波5.波（波（T wave）：）：由心室由心室复极化形成，正常情况下，复极化形成，正常情况下，波的方向大多和波的方向大多和主波方向一致主波方向一致

6、12/21/202242（1）窦性心律 sinus rhythmia心电图特征心电图特征1.有一系列规律出现的有一系列规律出现的P波，波，P波形态表明冲动来自窦波形态表明冲动来自窦房结（即房结（即、aVF、V5 P波直立，波直立，aVR P波倒波倒置）；置）；2.PR 间期间期在在0.120.20sec；3.频率一般为频率一般为60100次次min；同一导联中；同一导联中PP间间期差值应期差值应0.12sec。12/21/202243窦性心动过缓 sinus bradycardia心电图特征心电图特征窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于6060次次minmin。多见于颅内高压多见于颅内高压 、

7、甲状腺功能低下或、甲状腺功能低下或受受体阻滞剂作用时体阻滞剂作用时。12/21/202244窦性心律不齐 sinus arrhythmia心电图特征心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上导联上P-PP-P间期差异大于间期差异大于0.12sec0.12sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。与呼吸周期有关，多无临床意义。12/21/202245窦性心动过速 sinus tachycardia心电图特征心电图特征窦性心律的频率成人超过窦性心律的频率成人超过100100次次

8、minmin。窦性心动过速时，窦性心动过速时，P PR R间期、间期、QRSQRS及及Q QT T时限均相时限均相应缩短，有时尚可继发应缩短，有时尚可继发STST段轻度压低和段轻度压低和T T波低平。波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。贫血和拟交感类药物的作用时。12/21/202246窦性静止 sinus arrest心电图特征心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。或窦房结自身的原因，在一段时间

9、内停止发放冲动。在规则的在规则的P PP P间隔中间隔中P P波突然消失，而且所失去的波突然消失，而且所失去的P P波在时间上与正常波在时间上与正常P-PP-P间隔不成倍数关系间隔不成倍数关系。12/21/202247缓慢性心律失常治疗与护理n病因治疗：改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，病因治疗：改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，治疗原发病，停用影响窦房结功能的药物。治疗原发病，停用影响窦房结功能的药物。n维持适当心律：有严重窦性心动过缓或有心脑肾维持适当心律：有严重窦性心动过缓或有心脑肾缺血症状者可选用阿托品、异丙肾上腺素等药。缺血症状者可选用阿托品、异丙肾上腺素等药。n人工起搏器治疗：是治

10、疗病窦综合征的最有效方人工起搏器治疗：是治疗病窦综合征的最有效方法，反复阿法，反复阿-斯综合征发作者；心率过慢有心脑肾斯综合征发作者；心率过慢有心脑肾供血不足症状，快转慢时窦性静止过长，大于供血不足症状，快转慢时窦性静止过长，大于2s2s，威胁生命者。威胁生命者。12/21/202248室上性心动过速：室上性心动过速：心率通常在心率通常在160-220160-220bpmbpm。P P波规律出现，可以埋波规律出现，可以埋藏于藏于QRSQRS波中而不可见，也可能跟随在波中而不可见，也可能跟随在QRSQRS波之后（多波之后（多为倒置的逆行为倒置的逆行P P波，如下图）。波，如下图）。QRSQRS波

11、可稍有不齐波可稍有不齐。12/21/202249室上性心律失常室上性心律失常n绝大多数发生在心脏正常的青年，临床上具有绝大多数发生在心脏正常的青年，临床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率、持突发突止的特点。根据病人发作时的心率、持续时间可出现心悸、眩晕、心绞痛、晕厥、心续时间可出现心悸、眩晕、心绞痛、晕厥、心力衰竭等表现。力衰竭等表现。n心电图特点：心电图多为正常心电图特点：心电图多为正常QRSQRS波群，心律波群，心律规整，心律规整，心律150150250/min250/min。当伴有室内差异传。当伴有室内差异传导时，导时，QRSQRS波群变宽。逆行波群变宽。逆行PP波往往不易辨认波

12、往往不易辨认 12/21/202250治疗与护理治疗与护理：减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使镇静剂。减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使镇静剂。刺激迷走神经，以降低心室率。刺激迷走神经，以降低心室率。抗心律失常药物。严密监测心律、心率和血压下选抗心律失常药物。严密监测心律、心率和血压下选用静脉用药。用静脉用药。电复律。对于有休克、胸痛或发生的心力衰竭或已电复律。对于有休克、胸痛或发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，初始能量一般为知预激综合征患者，初始能量一般为50J，无效，无效时每次增加时每次增加50J。预防复发避免劳累，注意休息，不进行剧烈运动等。预防复发避免劳累，注意休息，不进行剧

13、烈运动等。12/21/202251室早治疗与护理室早治疗与护理n 室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别发生于心电不稳定状态时，如急性心肌梗死、特别发生于心电不稳定状态时，如急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，应首选利多卡因。低血压、洋地黄中毒等，应首选利多卡因。n无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用的原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰

14、竭和心肌缺血等。血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。12/21/202252扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。增宽变形的性心律失常。增宽变形的QRS波群围绕基线不断波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿发。临

15、床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。斯综合征。12/21/202253室性心动过速治疗与护理n积极治疗对防止心室扑动与颤动的发生，积极治疗对防止心室扑动与颤动的发生，终止终止心动过速，包括药物转复和电转复；心动过速，包括药物转复和电转复；寻找基础寻找基础原因；原因；消除可逆性因素，如低血钾、缺血等；消除可逆性因素，如低血钾、缺血等；预防复发预防复发。n对有器质性心脏病患者的治疗，应针对阻止或预对有器质性心脏病患者的治疗，应针对阻止或预防其基础心脏病的进展或恶化，而不应单纯着眼防其基础心脏病的进展或恶化，而不应单纯着眼于心律失常本身。于心律失常本身。12/21/202254心室扑动 ve

16、ntricular flutter心电图特征心电图特征1.无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率扑动波频率达达200250次次/min12/21/202255心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。12/21/202256心室扑动和颤动治疗与护理心室扑动和颤动治疗与护理n心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停心室扑动和颤动两者血流

17、动力学效应等于心室停搏，为最严重心律失常。一旦发生，病人迅速出搏，为最严重心律失常。一旦发生，病人迅速出现阿现阿-斯综合征，表现为心音消失、意识丧失、抽斯综合征，表现为心音消失、意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致死亡。死亡。n发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤。在除发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤。在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术。颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术。12/21/202257心房扑动 atrial flutter心电图特征心电图特征1.无正常无正常P波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状F波。波

18、。F波间无波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；等电位线，波幅大小一致，间隔规则；12/21/202258心房扑动 atrial flutter心电图特征心电图特征2.F波频率为波频率为250350次次/min，大多以，大多以2:1或或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；恒定，心室律也可不规则；12/21/202259心房颤动 atrial fibrillation12/21/202260心房扑动、颤动治疗与护理n取决于患者原有心功能状态和心室率快慢，若发作取决于患者原有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛、

19、严重心力衰竭、低心时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态、心绞痛恶化加重或低血压，应立即同排血量状态、心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复。步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复。若症状轻微，只要减慢心室率即可。若症状轻微，只要减慢心室率即可。n药物和电转复窦有较高的栓赛并发症发生率（约药物和电转复窦有较高的栓赛并发症发生率（约5 5），故须注意房颤转复期间的抗凝治理），故须注意房颤转复期间的抗凝治理。12/21/202261度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征心电图特征 PR间期延长为主要表现：成

20、人间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过间期延长超过0.04sec。（。（P-R间期随年龄心间期随年龄心率而存在明显变化）率而存在明显变化）12/21/202262度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征心电图特征I型：莫氏型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P波规律波规律地出现，地出现，PR间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个波后漏脱一个QRS波群，其后波群，其后PR间间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此期又趋缩短，之后

21、又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。周而复始地出现，称为文氏现象。12/21/202263度房室传导阻滞心电图特征心电图特征II型：莫氏型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为PR间期恒间期恒定（正常或延长），部分定（正常或延长），部分P波后无波后无QRS波群。波群。12/21/202264度房室传导阻滞心电图特征心电图特征1.P波与波与QRS波毫无相关性，各保持自身的波毫无相关性，各保持自身的节律；节律；2.房率常高于室率房率常高于室率。12/21/202265房室传导阻滞治疗与护理去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症

22、，降低颅内压等。颅内压等。药物控制心室率，改善症状以防阿药物控制心室率，改善症状以防阿-斯综合征发作。斯综合征发作。阿拖品或异丙肾上腺素静脉滴注阿拖品或异丙肾上腺素静脉滴注。伴阿伴阿-斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，行紧急导管起搏术。按压及人工呼吸等复苏处理，行紧急导管起搏术。人工心脏起搏人工心脏起搏12/21/20226612/21/20226712/21/20226812/21/20226912/21/202270n对大脑的影响对大脑的影响 原因有原因有：体外循环中的气栓或库血中的微栓；体外循环中的气栓或库血中的微栓；长

23、时间灌注流量过低，造成脑组织灌注不长时间灌注流量过低，造成脑组织灌注不足；足；上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻，有脑血管疾病、高龄、糖尿病、高血压等有脑血管疾病、高龄、糖尿病、高血压等，12/21/202271n对心脏的影响对心脏的影响 原因有：原因有：在心脏停搏手术期间，心肌乏氧代谢在心脏停搏手术期间，心肌乏氧代谢体液成分的改变及电解质酸碱平衡的改体液成分的改变及电解质酸碱平衡的改变变与心肌再灌注损伤有伤有关，主要表现与心肌再灌注损伤有伤有关，主要表现为低心排血量综合征。为低心排血量综合征。12/21/202272nCPBCPB对肺的影响对肺的影响 原因有：原因有：CPBCPB使血液稀释使血

24、液稀释全身炎症反应造成肺血管内皮损伤全身炎症反应造成肺血管内皮损伤来自来自CPBCPB管路、手术台和机体炎症反应管路、手术台和机体炎症反应等等体外循环中血液的化学成分改变和组织体外循环中血液的化学成分改变和组织缺血缺氧缺血缺氧。12/21/202273nCPBCPB对肾脏的影响对肾脏的影响 CPB CPB非搏动性血流灌注非搏动性血流灌注可改变肾血流分布，长时间的低血压、可改变肾血流分布，长时间的低血压、低流量、酸中毒和严重溶血释放出大量低流量、酸中毒和严重溶血释放出大量游离血红蛋白等诸因素游离血红蛋白等诸因素。12/21/20227412/21/202275n严密观察心律和心率的改变严密观察心

25、律和心率的改变 n观察肛温和四肢末梢温度观察肛温和四肢末梢温度 中心温度与末梢温中心温度与末梢温度差度差66，提示末梢循环不良。，提示末梢循环不良。n尿量的观察与处理尿量的观察与处理 尿量低于尿量低于1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)，排除导尿管阻塞、打折等物理因素，须及时查排除导尿管阻塞、打折等物理因素，须及时查找原因及时处理。找原因及时处理。n严格控制液体输入的速度和量，防止容量负荷严格控制液体输入的速度和量，防止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿过重，诱发心力衰竭或肺水肿 12/21/20227612/21/20227712/21/20227812/21/20227912/21/202280