心肌梗死病人的急救护理查房课件.ppt

1、心肌梗死病人的急救护理查房急诊科 目 的 1.掌握急性心肌梗死病人的急诊护理抢救要点。2.熟悉急性心肌梗死的临床表现。3.掌握急性心肌梗死病人的抢救期间护理程序的应用。2012-11-22,22:40 患者金*，男，76岁，因突发晕厥约10分钟入院。患者入院时，面色苍白，四肢厥冷，全身汗湿，胸闷。据家属叙述患者呕吐一次，为胃内容物。22:40 P:45,Bp:43/33,SpO2 79%,予以氧气吸入5L/分。22:45 P:47,Bp:44/37,SpO2 81%,予以0.9%NS 500ml静脉滴注。22:48 P:49,Bp:48/37,SpO2 81%,予以床边心电图（、F导联ST段抬

2、高），血常规、心肌酶谱、心肌钙蛋白等。22:54 P:48,Bp:66/47,SpO2 80%,予以氧气吸入调至8L/分，林格500ml另开一路静脉通道静滴。23:00 P:39,Bp:64/46,SpO2 87%23:05 P:38,Bp:65/47,SpO2 86%,予以盐酸肾上腺素2mg静推。23:08 P:133,Bp:92/52,SpO2100%,予以更换补液5%GS250。23:12 P:52,Bp:143/69,SpO2 99%,转上级医院。1.我们对该病人的初期急救护理有没有哪里没到位？2.该病人有无心源性休克的表现？3.下壁心肌梗死心电图中哪几个部位病变比较明显？4.心绞痛与

3、心肌梗死区别 思考 思考 住院急性心肌梗死病人的最常见死亡原因之一是“泵衰竭”其中约1520%并发心源性休克；心源性休克是重度“泵衰竭”的表现。在死于心源性休克的急性心肌梗死患者尸检中，左心室心肌坏死的范围至少为40%。这些患者绝大多数均有包括左冠状动脉前降支在内的三支冠状动脉病变。急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定义定义 急性心肌梗死：属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由持久的严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清酶活性增高及心电图系列演变等表现，可伴有心律失常、休克或心力衰竭。定定 义义冠状动脉

4、急性闭 塞，血流中断，所引 起的局部心肌缺血 性坏死。病因及发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄心肌血液供应不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。病因及发病机制 血管病变与不稳定斑块的演变：斑块的破裂、糜烂和急性血栓形成。血管收缩临床症状 先兆症状 约有50%80%患者有前驱症状，可在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁和心绞痛等。症状 约有50%80%患者有前驱症状，可在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁和心绞痛等。症状疼痛1、诱因2、部位：胸骨体上段或中段的后

5、方、心前区，大小如手掌，放射。3、性质：压迫、紧缩，濒死感4、持续时间：程度较重，时间长。全身症状发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快症状胃肠道症状疼痛可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛。迷走神经坏死物质刺激和胃肠组织灌注不足。心律失常75%95%患者；起病12天，24h内最多见；以室性心律失常多见，室性期前收缩。症状休克见于20%患者，数小时至1周内发生。心肌受损、左心室排血量急剧下降；剧烈胸痛引起神经反射性血管扩张；因呕吐、大汗和摄入不足导致血容量不足。心力衰竭主要是左心衰竭，可起病初发生，或疼痛、休克好转阶段出现：呼吸困难、咳嗽、发绀和烦躁等症状。肺水肿右心衰竭体征 1、心脏体征：心率增

6、快，心尖区第一心音减弱，出现第四心音。2、血压：除了极早期血压可增高外，几乎所有患者均有不同程度的血压降低。临 床 表 现 先兆先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。心律失常心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临 床 表 现临 床 表 现全身症状全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症

7、状胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降特征性心电图 1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）辅助检查 1、实验室检查 2、心电图 3、放射性核素检查 4、超声心动图检查实验室检查 白细胞增高，以中心粒细胞为主 红细胞沉降率加快；血和尿肌红蛋白增高 血清肌钙蛋白I或T的出现血清心肌酶血清心肌酶 心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶心肌酶起病起

8、病高峰高峰恢复恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h心电图特征性改变1、宽而深的Q波2、ST段抬高呈弓背向上型3、T波倒置心电图动态性改变1、起病数h内，可无异常或出现异常高大双肢不对称的T波。2、数h后，ST段明显抬高，弓背向上。3、数h至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。4、如早期不干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波平坦倒置，为亚急性期改变。5、数周至数月后，T波呈V形倒置。T波倒置可永久存在，也可数月至数年内恢复。ST段抬高的心肌梗死可出现的改变心肌梗死定位诊断部位 心电

9、图受累导联前间隔 v1、v2、v3局限前壁 v3、v4、v5前侧壁 v5、v6、v7、aVL广泛前壁 v1v5下壁 、aVF高侧壁 、aVL、v8正后壁 v7、v8急救原则 尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死范围扩大，或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。争取在发病后13h迅速送入急诊室、心脏监护室或心导管室，以便及早进行冠状动脉造影或溶栓治疗。急救措施1、绝对卧床休息就地平卧，绝对休息，用最短时间检测患者的生命体征2、高流量吸氧立即给以持续氧气吸入，以减轻心肌的耗氧量和心脏的负担3、镇静止痛切实迅速止痛，常用吗啡、哌替啶4、

10、溶栓治疗1、溶栓药物：尿激酶、链激酶等。2、经皮冠状动脉腔内成形术：补救性PTCA:经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或再通后仍有重度狭窄者，可紧急实行此术。直接PTCA：不进行溶栓治疗，直接进行PTCA。作为冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。适应症：对于有溶栓禁忌症或不适宜溶栓的患者，以及对升压药无反应的心源性休克患者；对有溶栓禁忌的高危患者，如年龄70岁，心率100次/分等的患者5、控制心律失常1、实行期前收缩或室性心动过速：可给予利多卡因50100mg加入5%GS20ml静脉注射。2、心室颤动：尽快进行非同步直流电除颤。3、缓慢心律失常：如心率18cmH2O，则停止补充血容量。2

11、、应用升压药：多巴胺或间羟胺微泵静脉使用，两者亦可合用。或选择多巴酚丁胺。3、应用血管扩张药：可用硝酸甘油。4、其他：纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑缺血，必要时可用糖皮质激素和洋地黄。5、主动脉内球囊反搏术：上述治疗无效时可考虑应用。7、治疗心力衰竭主要治疗左心衰竭；右心衰竭伴低血压者治疗以扩容为主，维持血压治疗，不宜用利尿药。8、其他治疗受体阻滞药、钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制剂药的使用：改善心肌重构，防止梗死范围扩大，改善预后。抗凝疗法：只要无禁忌症使用硝酸甘油静滴。极化液疗法：有利于心脏收缩，减少心律失常。促进心肌代谢药物：维生素C、辅酶等右旋糖酐40或淀粉代血浆：降低血粘度，改善

12、微循环。护理诊断？护理诊断？护理措施？护理措施？护理诊断 1、疼痛：胸痛 与心肌急剧缺血、缺氧有关。2、组织灌注改变 与心输出量减少，组 织缺血缺氧有关 3、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。4、自理缺陷 与治疗性活动受限有关。5、有便秘的危险 与长期卧床、不习惯床上排便等有关 6、潜在并发症 心力衰竭、心律失常和心源性休克 7、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心肌梗死的 知识 护 理 目 标 病人主诉疼痛程度减轻或消失。心律失常能被及时发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。不发生便秘。精神状态逐渐好转

13、，增强治愈疾病的信心。护理措施 1、休息 2、吸氧 3、疼痛 4、迅速建立静脉通道 5、溶栓治疗的护理 6、病情监测 7、心理护理 8、活动锻炼 9、饮食护理P1:疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。给氧：面罩吸氧，5L/min 心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。P2:潜在并发症 心力衰竭。严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察

14、生命体征情况。备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。P3:有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关 严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况 注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁P4:活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。P5:有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维

15、素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠P6:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。无出血现象的发生。主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心力衰竭。病人精神状态好转。P6:知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要

16、性，嘱勿用力排便 按时按量服药 1.我们对该病人的初期急救护理有没有哪里没到位？2.该病人有无心源性休克的表现？3.下壁心肌梗死心电图中哪几个部位病变比较明显？4.心绞痛与心肌梗死区别 思考 思考专科评估：专科评估：心前区无隆起，心尖搏动*，心脏*震颤。叩诊心界*。窦性心律，心律齐，心音*次/分，第一心音、第二心音减弱，各瓣膜*杂音。心电图示、avF弓背向上抬高，V1-V6 ST段明显压低，AVB。心脏彩色多普勒检查示左房*，肺动脉增宽，主动脉瓣退行性改变。肌钙蛋白：*ng/ml (0-0.1)急性心肌梗塞抢救护理流程急性心肌梗塞抢救护理流程心源性休克 诊断要点诊断要点（1）有严重的心脏病史。

17、（2）收缩压低于10.6Kp（80mmHg），脉压小于2.6Kpa（20mmHg），原有血压高者收缩压较原水平下降30%以上。（3）表情淡漠，尿量低于30毫升/小时，末稍青紫。（4）皮肤苍白，冷汗，心动过速。（5）排除其他引起血压下降的因素。如心律失常，剧疼，血容量低，药物影响和临终前状态等。急性心肌梗塞的抢救护理流程（备注）急性心肌梗塞的抢救护理流程（备注）1.血六项：心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肾功能电解质、PT+APTT、微量血糖2.药物溶栓：生理盐水100ml尿激酶150万静脉滴注，30min内滴完；或5GS100ml思凯通150万静脉滴注，60min滴完；或爱通立50mg（8mg静脉注

18、射，42mg在90min内滴注）。3.术前准备：伯基0.3、波立维300mg、备皮、观察双侧足背动脉搏动。4.拔管用药及用物：纱布1015块、无菌手套1付、绷带1卷、空针筒5付、安尔碘、棉签、1kg沙袋1个、生理盐水500ml、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺20mg。5.及时填写护理记录单。心肌梗死的定位导联？V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 局限前壁 V1V5 导联 广泛前壁、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁心绞痛与心肌梗死区别？心绞痛与心肌梗死区别？心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有

19、诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭溶栓准备观察和护理 立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条

20、不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。溶栓准备观察和护理 迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因抗凝药物可能与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药。方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导

21、联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。溶栓准备观察和护理积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。溶栓准备观察和护理护理措施 一、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力。第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，

22、卧床时间应适当延长。护理措施 二、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭、面条汤等。少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担。忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。护理措施 三、排便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠。注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩

23、腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。护理措施 四、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂。护理措施 五、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。护理措施 六、心理护

24、理 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗法，分散患者的注意力。护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复护理措施 六、生命体征的监测心电监测心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24

25、h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。血压监测血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。八、溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要

26、严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。护理措施 八、药物知识指导 使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。护理措施 不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！