心肾共病专家版-课件.ppt

1、心肾共病与心肾共病与RAS阻断阻断Xxxxx医院医院Xxxx教授教授内容提要内容提要心肾综合征和心肾共病心肾综合征和心肾共病1RAS 阻断与心肾共病阻断与心肾共病2ACEI在心肾方面的临床研究在心肾方面的临床研究34心肾综合征心肾综合征v狭义的概念认为，心肾综合征（狭义的概念认为，心肾综合征（cardiorenal syndrome）是指心力）是指心力衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退衰竭导致肾脏功能的减退，并且心力衰竭的治疗由于肾脏功能的减退或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行或进一步下降而受到限制。因此，心力衰竭时，肾功能的减退或进行性下降

2、将使预后进一步变差。性下降将使预后进一步变差。v 继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的继往对心肾综合征的认识只是简单的局限于由于心功能不全引起的肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。肾功能损害，而忽略了肾功能减低对心功能和循环的不利影响。v 最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况，最近的观点认为，心肾综合征应该包括一系列的急性和慢性情况，心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。心脏或肾脏的功能损害均可作为起始原因。v 心肾综合征是由心脏、肾脏、心肾综合征是由心脏、肾脏、RAS、交感神经系统、交感神经系统、内皮内皮和免疫系和免疫系统通过复杂

3、的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的统通过复杂的反馈环相互作用而形成。目前对于其机制还没有完整的理解。理解。Claudio Ronco，et al.Cardiorenal Syndrome.Journal of the American College Cardiology.2008:52(19).Carrie Geisberg.Cleveland Clinic Journal of Medicine.2006:73(5)Heart and Kidney:致死性孪生体致死性孪生体v 心血管疾病心血管疾病(CVD)是影响慢性肾脏病是影响慢性肾脏病(CKD)患者预后的最重患者预后的最

4、重要的因素。要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%51%。v CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:CKD 患者患者CVD 的发生率高的发生率高,肾衰竭患者肾衰竭患者CVD 的发病率的发病率比比同龄一般人群高同龄一般人群高58 倍倍v CKD患者已被认为是心血管事件的患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群极高度危险人群”CKD并发的并发的CVD 死亡率高死亡率高,2534 岁岁CKD 患者患者CVD 的的死亡率较同龄一般人群高死亡率较同龄一般人群高100150 倍倍,既使

5、在既使在60 岁以上岁以上人群人群,CKD患者患者CVD 的死亡率仍较一般人群高的死亡率仍较一般人群高5 倍。倍。侯凡凡侯凡凡 实用医院临床杂志实用医院临床杂志2005,2(1):15-16慢性肾病和心血管疾病的关系慢性肾病和心血管疾病的关系 BMJ 2002;325:8590慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病心血管疾病心血管疾病贫血贫血促红细胞生成素促红细胞生成素肾脏疾病进展肾脏疾病进展肾灌注降低肾灌注降低心力衰竭心力衰竭心肌病心肌病心肌细胞死亡心肌细胞死亡高输出状态高输出状态压力和容量超负荷压力和容量超负荷LVH和和LVD其他因素：其他因素：甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症瘘瘘营养不良营养不良R

6、AS是心肾共病的桥梁是心肾共病的桥梁v RASRAS既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程既参与了心功能的损害过程也参与了肾功能的损害过程血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路血管内皮功能损伤是心肾共病的共同通路v 心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基础心肾功能均易受血流动力学的影响，血管内皮损害是心肾共病的物质基础v 心、肾病变时心、肾病变时,氧化应激及其产物大量形成氧化应激及其产物大量形成,显然是造成了内皮损害的最主显然是造成了内皮损害的最主要共同基础要共同基础蛋白尿是心肾共病的重要临床指标蛋白尿是心肾共病的重要临床指标v 蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理

7、状态加速了心血管的损害蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害v 微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标微量白蛋白尿既是肾脏损害的指标，也是心血管损害的重要标志，也是心血管损害的重要标志微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的同微量白蛋白尿是肾血管内皮损伤而致蛋白漏出，在肾脏血管内皮损害的同时，全身血管内皮也同样受损时，全身血管内皮也同样受损林善锬林善锬 诊断学理论与实践诊断学理论与实践 2006,5(3):201-203心脏疾病和肾脏疾病的联系心脏疾病和肾脏疾病的联系RAS系统系统血管紧张素原血管紧张素原肾素原肾素原肾素肾素(原原)肾素受体肾素受体血管紧张素血管紧

8、张素(1-12)血管紧张素血管紧张素(1-14)血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素(1-9)血管紧张素血管紧张素(1-7)血管紧张素血管紧张素Ii血管紧张素血管紧张素IiI血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素(2-10)血管紧张素血管紧张素(1-5)ACE2ACENEPPEPNEPACE2 PEPNEPACEAMPACEAMPACEAMPAMPACE糜蛋白酶糜蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶AMasAT1-7AT2AT1AT4(IRAP)AT1?D-Amp?RAS阻断剂阻断剂全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链 肾小球血管收缩肾小球血管收缩 炎症炎症 纤维化纤维化 钠重吸收钠重吸收肾

9、脏肾脏 肥大肥大 纤维化纤维化心脏心脏 增生肥大增生肥大 炎症炎症 氧化氧化 纤维化纤维化 血管收缩血管收缩血管血管反馈回路反馈回路AT1 受体受体肾素肾素Ang I血管紧张素血管紧张素Ang II生物学效应生物学效应ACEAdapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV=心血管心血管;RAAS=肾素血管紧张素醛固酮系统；肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE=血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素血管紧张素ACEIs血管血管RAS阻断与心肾疾病阻断与心肾疾病RAS抑制剂抑制剂血压血压炎症反应炎症反应

10、氧化应激氧化应激 细胞增殖细胞增殖 纤维化纤维化 重构重构 醛固酮分泌醛固酮分泌 衰老衰老 血管收缩血管收缩 血管内皮功能血管内皮功能血管舒张血管舒张 分化分化 肥厚肥厚 纤维化纤维化 房颤房颤 重构重构 氧化应激氧化应激 心功能心功能 血压血压 初发糖尿病初发糖尿病 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 肾小球滤过率肾小球滤过率 心脏心脏肾脏肾脏内皮功能障碍导致多重反应内皮功能障碍导致多重反应血管内皮细胞不仅是血管内膜的屏障结构，而且也是一个重要的内分泌器官，具有多方面的生理功能。内皮源性舒张因子和收缩因子之间存在平衡,任何偏离这种平衡状态的现象都被认为内皮功能障碍内皮细胞具有：参与血管形

11、成、屏障功能、调节血管张力、抗凝促纤溶、参与炎症反应等功能内皮功能障碍与高血压互为因果内皮功能障碍是冠心病的中心环节内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能障碍是心衰恶化的重要因素内皮功能检查方法内皮功能检查方法冠状动脉内皮功能检测应用定量的冠状动脉造影方法将乙酰胆碱和硝酸甘油分别分级注入冠状动脉,测量冠状动脉内径对乙酰胆碱和硝酸甘油的反应冠状动脉的阻力血管内皮功能检测应用多普勒导丝测定冠状动脉血流的改变可以反映冠状动脉阻力血管的内皮功能静脉心肌声学造影注射乙酰胆碱和硝酸甘油前后心肌声学造影时间、强度曲线参数峰值强度、达峰值时间及峰值减半时间的变化,并与放射性微球测定的心肌血流量对照正电子

12、发射断层扫描(PET)和时相对比的磁共振成像可以分别定量心肌和冠状动脉的绝对血流量,与冷加压实验联合可以用于评价内皮功能血流介导的血管扩张(FMD）应用高分辨率二维超声观察反应性充血和舌下含服硝酸甘油后肱动脉和股动脉直径的变化静脉阻塞体积描记在同侧肱动脉建立输液通路动脉内注射乙酰胆碱,结果以注射乙酰胆碱的前臂血流和未注射乙酰胆碱的前臂血流之比表示外周脉搏波形分析,使用计算机对脉冲波形进行数字化分析,分析动脉波形中反映小动脉的阻力和顺应性的重搏波的高度和时相高血压患者：内皮功能决定预后高血压患者：内皮功能决定预后随访时间随访时间(月月)无事件生存无事件生存从未治疗过的高血压患者从未治疗过的高血压

13、患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好内皮功能好(n=75)内皮功能中内皮功能中(n=75)内皮功能差内皮功能差(n=75)-0.812244836607284P=0.0012(log-rank test)Perticone F et al.Circulation.2001;104:191-196.Higashi Y,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较对高血压患者血管内皮功能作用的比较

14、ACEI组组 vs 钙拮抗剂组钙拮抗剂组 P0.01；ACEI组组 vs 阻滞剂组阻滞剂组 P0.01 ACEI组组 vs 利尿剂组利尿剂组 P0.05；ACEI组组 vs 未治疗组未治疗组 P0.012001030405046.540.532.934.032.131.9高血压患者高血压患者(N=296)未治疗组未治疗组(N=47)最大前臂血流最大前臂血流(mL/min/100mL组织）组织）血压正常血压正常 ACEI CCB 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 未治疗组未治疗组126003570抑制抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱内皮功能内皮功能抗氧化水平抗氧化

15、水平对照对照 CAD ACEI 对照对照 ACEI血管舒张血管舒张Ec-SOD水平水平Hornig B et al.Circulation.2001.Ec-SOD：细胞外超氧化剂物歧化酶：细胞外超氧化剂物歧化酶PERTINENT研究：研究：ACEI增加增加 eNOS 活性活性,升高升高NOFerrari R et al.www.europa-trial.org012342.53.52.42.93.3正常组正常组n=45安慰剂安慰剂n=44安慰剂安慰剂n=44ACEIn=43ACEIn=43P 0.01*P 0.05基线基线1 年年人脐静脉内皮细胞人脐静脉内皮细胞 eNOS活性活性(pmol/m

16、in/mg 蛋白蛋白)正常组正常组CAD患者患者*与与基线相比基线相比 ACEI vs 安慰剂安慰剂欧美专家ACEI共识 The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide.The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same,ie,competitive inhibition of ACE.Nevertheless,individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic

17、properties that may result in differential clinical effects.The most important property,perhaps,is the strength of binding affinity to tissue ACE.Victor J.Dzau et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L 现在临床上使用的现在临床上使用的ACEI有一打之多有一打之多.每个每个ACEI均具有独特的均具有独特的药代动力学特性药代动力学特性,这会产生不同的临床疗效这会产生不同的临床疗效对临床疗效起决定作用的最

18、重要的特性或许是对临床疗效起决定作用的最重要的特性或许是ACEI对组织对组织ACE亲和力的高低。亲和力的高低。ACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利、喹那普利、洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织洛汀新洛汀新、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L2.8 平均血流平均血流介导舒张介导舒张（%）An

19、derson TJ,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:60-66 BANFF 实验实验:血流介导血管扩张的绝对变化血流介导血管扩张的绝对变化高组织亲和力高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能更好改善血管内皮功能2.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2喹那普利喹那普利(20mg)依那普利依那普利(10mg)氨氯地平氨氯地平(5mg)*p0.02*氯沙坦氯沙坦(50mg)Comparative study of ACE-inhibition,angiotensin II antagonism,and calcium channel bloc

20、kade on flow-mediated vasodilation in patients with coronary disease(BANFF study)高亲和力高亲和力ACEI更好地改善血管内皮功能更好地改善血管内皮功能血管直径变血管直径变化百分比化百分比对照组对照组喹那普利喹那普利依那普利依那普利安慰剂安慰剂Hornig B.et al.Circulation.1998;98:2842-2848p0.01低亲和力低亲和力ACEI剂量增加内皮功能并不改善剂量增加内皮功能并不改善血管直径变血管直径变化百分比化百分比P=not significant for each dose vs c

21、ontrolHornig B.et al.Circulation.1998;98:2842-2848对照组对照组依那普利依那普利 5g/min依那普利依那普利 10g/min依那普利依那普利 15g/min依那普利依那普利 20g/min依那普利依那普利 30g/min151050RAS与心肾事件链的关系与心肾事件链的关系RAS激活激活危险因素：高血压危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、糖尿病、高血脂内皮功能紊乱内皮功能紊乱微血管病变微血管病变动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、左室肥大左室肥大冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心力衰竭心力衰竭终末期大血管终末期大血管和心脏疾病和心脏疾病死亡死

22、亡内皮功能紊乱内皮功能紊乱微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白大量白蛋白尿尿肾性蛋白尿肾性蛋白尿终末期肾病终末期肾病ACEI干预心血管事件链的证据干预心血管事件链的证据Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.SOLVDCONSENSUSV-HeFT IIABCDUKPDSBENEDICTSELECTACCOMPLISHHOPEEUROPAPEACESAVEAIRETRACEGISSI-3危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心肌梗死心肌梗死重重 构构心室扩

23、张心室扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期微血管及终末期微血管及心脏病心脏病死亡死亡HOPE:评价雷米普利评价雷米普利对心血管高危病人的作用对心血管高危病人的作用 入选患者：有冠状动脉疾病、卒中、周围血管病史，入选患者：有冠状动脉疾病、卒中、周围血管病史，或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素（高血压或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素（高血压、高胆固醇血症、低、高胆固醇血症、低HDL、吸烟史、微量蛋白尿）、吸烟史、微量蛋白尿）主要终点：心梗、卒中、心血管性死亡主要终点：心梗、卒中、心血管性死亡 次要终点：各种原因的死亡，血运重建，因不稳定心次要终点：各种原因的死亡，血运重建，因不稳定心绞

24、痛或心衰再次入院，糖尿病并发症绞痛或心衰再次入院，糖尿病并发症 研究结果：研究结果：ACEI与安慰剂比较主要终点事件显著减少与安慰剂比较主要终点事件显著减少22%（P18岁，没有心衰的表现，以往曾患心岁，没有心衰的表现，以往曾患心梗、造影证实有冠状血管疾病或冠脉重建的病人。梗、造影证实有冠状血管疾病或冠脉重建的病人。主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死和成功复苏的心脏骤停的联合发生率。苏的心脏骤停的联合发生率。研究结果：培哚普利组较安慰剂组到达主要终点的风研究结果：培哚普利组较安慰剂组到达主要终点的风险降低险降低20%（P 0.003）EUROP

25、A Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.SELECT研究研究:联合治疗联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果对严重收缩期高血压患者收缩压的效果 研究背景：研究背景：JNC7 推荐联合治疗应该成为推荐联合治疗应该成为2期高血期高血压患者的一线治疗压患者的一线治疗 入组患者：平均坐位收缩压在入组患者：平均坐位收缩压在160-200mmHg，平，平均坐位舒张压均坐位舒张压100mmHg 研究结果：贝那普利与氨氯地平联合治疗较单药治研究结果：贝那普利与氨氯地平联合治疗较单药治疗能够更有效降低收缩压（疗能够更有效降低收缩压（P 0.003）并减少）并减

26、少60%外周水肿的发生。外周水肿的发生。Neutel JM,Smith DH,Weber MA，J Clin Hypertens.2005;7:641-646ACCOMPLISH 研究研究 ACCOMPLISH 研究研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)，是第一个大型、随机、是第一个大型、随机、比较两种联合治疗方案对比较两种联合治疗方案对CVD发病率和病死率影响的临发病率和病死率影响的临床试验。床试验。ACCOMPLI

27、SH研究将患者随机分组，研究将患者随机分组，初始即接受固定复初始即接受固定复方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的方制剂联合治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合联合是否比是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病的发病率和病死率。率和病死率。Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH试验设计试验设计随机分组随机分组滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg;130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）强制性滴定强制性滴定Jamerson K et

28、al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACCOMPLISH目标入组人群目标入组人群年龄年龄 55 岁，不分性别和种族岁，不分性别和种族SBP 160 mmHg 或目前正接受降压治疗或目前正接受降压治疗有心血管、肾脏或靶器官损害的证据有心血管、肾脏或靶器官损害的证据Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428终点事件终点事件主要终点主要终点:复合心血管事件和死亡复合心血管事件和死亡 独立事件：心血管事件死亡独立事件：心血管事件死亡 致死性和非致死性心肌梗死致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中致死性和非致死

29、性卒中 不稳定性心绞痛住院不稳定性心绞痛住院 冠脉重建冠脉重建 猝死后复苏猝死后复苏次要终点：次要终点：复合心血管事件复合心血管事件 由心血管事件，非致死性心梗，非致死性卒中引起的死亡由心血管事件，非致死性心梗，非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡任何原因的死亡 充血性心衰住院充血性心衰住院Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428血压随时间变化曲线血压随时间变化曲线收缩压收缩压 0.9mmHg P0.001舒张压舒张压 1.1mmHg P0.001血压（血压（mmHg）时间（月份）时间（月份）Jamerson K et al.N Eng

30、l J Med 2008;359:2417-2428慢性肾病患者的血压下降曲线慢性肾病患者的血压下降曲线贝那普利贝那普利+氨氯地平组氨氯地平组贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组血压（血压（mmHg）时间（月份）时间（月份）HR Black,2003.ACCOMPLISH:血压控制率高达血压控制率高达75.4%Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果）控制定义为血压控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率基线控制率37.237.9ACEI/HCTZACEI/C

31、CB 控制率控制率(%)10203040506070809072.475.4安全性分析结果安全性分析结果特定安全性分析结果特定安全性分析结果*不良事件不良事件所有的所有的严重的严重的严重的严重的 与药物相关的与药物相关的贝那普利贝那普利+氨氨氯地平组氯地平组（N=5744）贝那普利贝那普利+氢氢氯噻嗪组氯噻嗪组（N=5762）贝那普利贝那普利+氨氨氯地平组氯地平组（N=5744）贝那普利贝那普利+氢氢氯噻嗪组氯噻嗪组（N=5762）贝那普利贝那普利+氨氨氯地平组氯地平组（N=5744）贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组(N=5762)N（%）头晕头晕 1189（20.7）1461（25.4

32、）18（0.3）31（0.5）2（0.1）5（0.1）外周性水肿外周性水肿 1792（31.2）772（13.4）10（0.2）8（0.1）4（0.1）2（0.1）干咳干咳1177（20.5）1220（21.2）7（0.1）7（0.1）3（0.1）3（0.1）血管性水肿血管性水肿 53（0.9）34（0.6）7（0.1）13（0.2）2（0.1）5（0.1）高血钾高血钾34（0.6）33（0.6）10（0.2）11（0.2）6（0.1）6（0.1）低血钾低血钾3（0.1）17（0.3）2（0.1）12（0.2）1（0.1）0低血压低血压142（2.5）208（3.6）22（0.4）30（0.5

33、）6（0.1）9（0.2）*安全性数据是根据体检或中心实验室的报告、参与试验的人员或调查人员的报告所得安全性数据是根据体检或中心实验室的报告、参与试验的人员或调查人员的报告所得Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428主要终点的主要终点的Kaplan Meier分析分析累积事件率累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p 0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:

34、2417-2428结果结果风险比（风险比（95%CI）P值值因心血管原因或心血管事件因心血管原因或心血管事件所致的各种死亡所致的各种死亡 0.80(0.72-0.90）0.001组成组成 心血管原因所致死亡心血管原因所致死亡0.80(0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）心肌梗死（致死性或非致死性）0.78(0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）卒中（致死性或非致死性）0.84(0.65-1.08）0.17因不稳定心绞痛住院因不稳定心绞痛住院0.75(0.50-1.10）0.14冠脉血运重建手术冠脉血运重建手术0.86(0.74-1.00）0.04心脏骤停后复苏

35、心脏骤停后复苏 1.75(0.73-4.17）0.20主要终点事件主要终点事件0.51.02.0Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428ACEI干预肾病事件链的证据干预肾病事件链的证据Adapted from BurgessAIPRIESBARIREINAASKHOPE,Micro-HOPE危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂内皮功能障碍内皮功能障碍微量白蛋白尿微量白蛋白尿 肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死死 亡亡ROADACE Inhibition in Progressive Re

36、nal Insufficiency(AIPRI 研究研究)Maschio G,et al.N Engl J Med.1996;334(15):939-945首次证实洛汀新首次证实洛汀新 能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究 100%80%60%40%20%0%主要终点：肌酐倍增和透析主要终点：肌酐倍增和透析贝那普利贝那普利 31/300安慰剂安慰剂 57/283年年0 1 2 3未达到终点的患者百分数未达到终点的患者百分数P0.001减少减少53%Maschio G,et al.N Engl J Med.1996;334(15):939-945AIPRI 研究研

37、究 贝那普利（洛汀新贝那普利（洛汀新）与安慰剂相比，对多种）与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全有明显的肾脏保护作用病因所致的肾功能不全有明显的肾脏保护作用 贝那普利（洛汀新贝那普利（洛汀新）显著降低）显著降低肌酐倍增和透肌酐倍增和透析析的的发生率达发生率达53%对早期肾功能衰竭有更好的保护作用对早期肾功能衰竭有更好的保护作用,危险性降危险性降低低71%首次证实贝那普利（洛汀新首次证实贝那普利（洛汀新）能够延缓轻、）能够延缓轻、中度肾功能衰竭的进程中度肾功能衰竭的进程Maschio G,et al.N Engl J Med.1996;334(15):939-945 贝那普利治疗晚期慢性肾功

38、能不全的贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究有效性和安全性研究(ESBARI)Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.贝那普利使主要终点显著减少贝那普利使主要终点显著减少43%P=0.005Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.1组：贝那普利组组：贝那普利组未达到主要终点的患者百分比未达到主要终点的患者百分比月月2组：贝那普利亚组组：贝那普利亚组3组：安慰剂亚组组：安慰剂亚组血清肌肝血清肌肝1.53.0mg/dl血清肌肝血清

39、肌肝3.15.0mg/d)减少减少43%0 12 24 36160150140130120110100908070601组：贝那普利组组：贝那普利组2组：贝那普利亚组组：贝那普利亚组3组：安慰剂亚组组：安慰剂亚组月月血压（血压（mmHg）0血血 压压Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.患者的血压呈进行性下降，两组之间和两个亚组之患者的血压呈进行性下降，两组之间和两个亚组之间的血压下降相似（间的血压下降相似（P值分别为值分别为0.26和和0.18）三组患者降压药使用无差异三组患者降压药使用无差异Hou FF,Zha

40、ng X,Zhang GH,et al.N Engl J Med 2006;354:131-40.药物药物 1组（组（104例）例）2组组贝那普利（贝那普利（112例）例）安慰剂（安慰剂（112例）例）例数（例数（%）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 基线时基线时72（69）74（66）77（69）研究期间研究期间79（76）83（74）88（79）二氢吡啶类二氢吡啶类 基线时基线时53（51）54（48）58（52）研究期间研究期间62（60）65（58）69（62）非二氢吡啶类非二氢吡啶类 基线时基线时19（18）20（18）19（17）研究期间研究期间17（16）18（16）19（17）利尿剂利

41、尿剂 基线时基线时60（58）59（53）62（55）研究期间研究期间85（82）90（80）93（83）受体阻滞剂受体阻滞剂 基线时基线时53（51）57（51）53（47）研究期间研究期间49（47）54（48）58（52）中枢作用药中枢作用药 基线时基线时26（25）36（32）32（29）研究期间研究期间35（34）36（32）40（36）贝那普利使蛋白尿下降贝那普利使蛋白尿下降52%52%与安慰剂比有与安慰剂比有显著差异显著差异（P 200mg 4%无反应无反应 7%洛汀新洛汀新20mg 61%30mg 16%40mg 4%40mg 4%无反应无反应 6 Hou FF,J Am So

42、c Nephrol 2007;18:1889ROAD 研究：结论研究：结论第一个第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点时能改善肾脏预后硬终点伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病CKD患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或氯患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或氯沙坦能较常规剂量更有效地改善肾脏预后沙坦能较常规剂量更有效地改善肾脏预后ACEI和和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的退的CKD患者的肾脏保护作用相仿患者的肾脏保护作用相仿Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889总总 结结 心肾共病问题广泛存在且亟待解决。心肾共病问题广泛存在且亟待解决。内皮功能紊乱是关键机制，血管紧张素II升高是导致内皮功能紊乱的关键环节 ACEI阻断阻断RAS，改善内皮功能，减少蛋白，改善内皮功能，减少蛋白尿，从而延缓心肾疾病的进展尿，从而延缓心肾疾病的进展 贝那普利（洛汀新）是高组织亲和力的贝那普利（洛汀新）是高组织亲和力的ACEI，兼有心、肾保护的证据，是心肾共，兼有心、肾保护的证据，是心肾共病患者整体治疗的可靠之选！病患者整体治疗的可靠之选！心肾共治心肾共治 一箭双雕一箭双雕