急性肾衰诊断思路课件.ppt

1、急性肾衰诊断思路急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰诊断思路急性肾衰竭：以往的认识 是由的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。急性肾衰诊断思路急性肾衰急性肾衰1 1、血容量绝对不足、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2 2、血容量相对不足、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3 3、肾血管阻力增加或闭塞、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形

2、成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1 1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2 2、感染性、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内

3、源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶急性肾衰诊断思路老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄急性肾衰诊断思路导致急性肾衰竭的药物类型导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药不常见药物类型 抗病毒药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 调脂药物 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂 抗血小板药/抗凝药 急性肾衰诊断思路急性肾损伤（最新）急性肾衰诊断思路肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危

4、阶段高危阶段R Riskisk损伤阶段损伤阶段I Injurynjury衰竭阶段衰竭阶段F Failureailure丢失阶段丢失阶段L Lossoss终末期肾衰终末期肾衰E ESKDSKDGFR下降下降 25%或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50%或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75%或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 0.3/ml/kg/h x24h或无尿或无尿x12h非少尿型非少尿型少尿型少尿型急性肾损伤的急性肾损伤的RIFLE标准标准急性肾衰诊断思路肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义 大多数患者可描述急性发病过程 部分患者既往病史不清楚 即使提供既往病史但发

5、病前情况不明 既往病史可靠性差急性肾衰诊断思路急性肾衰竭诊断思路（急性肾衰竭诊断思路（1 1）是急性肾衰还是慢性肾衰？是急性肾衰还是慢性肾衰？短期内出现少尿短期内出现少尿/无尿无尿BUN/Scr增高增高慢性肾脏疾病或系统疾病史慢性肾脏疾病或系统疾病史双肾体积缩小双肾体积缩小/肾皮质变薄肾皮质变薄指甲肌酐水平增高指甲肌酐水平增高贫血贫血血钙血钙/磷水平磷水平夜尿增多夜尿增多ARFCRF无无有有急性肾衰诊断思路鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因 ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄 先天性肾发育不良或老年肾 少数中草药所致肾损害 CRF表现为肾脏大 多囊肾 肾淀粉样变病 糖尿病肾病早期

6、瘤细胞浸润急性肾衰诊断思路12.8 mm角蛋白角蛋白氮、氨、尿素、尿酸氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酸、肌酐肌酐戊糖、脱氧核糖戊糖、脱氧核糖 正常成人正常成人 3.42 0.09mm/月月 慢性肾炎慢性肾炎 3.03 0.05mm/月月0.1mm/天天3.5 4.2月月 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐正常：正常：ARF 血清肌酐增高血清肌酐增高-指甲肌酐指甲肌酐增高：增高：CRF急性肾衰诊断思路鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因 贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变 低血钙/

7、高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF 夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病急性肾衰诊断思路急性肾衰诊断思路有有有无肾衰竭病史有无肾衰竭病史ARF无无CRF or AonC肾脏大小肾脏大小不知道不知道CRF多囊肾多囊肾淀粉样变淀粉样变ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不确定不确定ARFCRF高高不高不高参考参考Hb,Ca，P等等正常正常急诊肾活检急诊肾活检不确定不确定密切观察密切观察符合符合ARF急性肾衰诊断思路急性肾衰竭诊断思路（2）是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石或前列腺肥大双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史盆腔脏器肿瘤或手术历史突

8、发完全无尿或间歇性无尿突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实超或影像学证实有有肾后性肾后性ARF具有导致肾缺血的明确病因具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加补液或利尿试验后尿量增加无无有有肾前性肾前性ARF肾实质性肾实质性ARF无无急性肾衰诊断思路影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义 典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留 无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少急性肾衰诊断思路

9、尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义在未扩容利尿前计算诊断指数 急性肾小管坏死 肾前性氮质血症1、尿常规 尿蛋白+，沉渣可见肾小管 正常 上皮细胞、管型及少许细胞等 2、尿比重 1.012 1.0203、尿渗透压(mmol/L)350 500 4、尿血肌酐 20 405、BUN/Cr10-15 206、尿钠(mmol/L)40 207、钠排泄分数()1 1 8、肾衰指数(mmol/l)1 1 注：钠排泄分数()=(尿钠x血肌酐)/(血钠x尿肌酐)xl00；肾衰指数尿钠浓度/(尿/血肌酐)急性肾衰诊断思路补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义 补液试验 5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴 利尿试

10、验 补液后静脉注射速尿100-200mg 肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加 至40ml/hr 急性肾衰诊断思路急性肾衰竭诊断思路（3）是哪一种肾实质性ARF？肾实质性氮质血症肾实质性氮质血症肾脏或系统疾病病史肾脏或系统疾病病史肾炎综合征或肾病综合征表现肾炎综合征或肾病综合征表现特殊抗体阳性特殊抗体阳性（ANCA、抗GBM、ANA等）（ANCA、抗GBM、ANA等）有重症肾小球疾病重症肾小球疾病重症感染后肾小球肾炎重症感染后肾小球肾炎IgA肾病IgA肾病急进性肾炎急进性肾炎原发性小血管炎原发性小血管炎重症狼疮性肾炎重症狼疮性肾炎无药物或食物过敏史药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛发热、皮疹

11、、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常尿检异常伴肾小管功能异常血、尿嗜酸细胞增高血、尿嗜酸细胞增高急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎有无高血压、心血管等系统性疾病史高血压、心血管等系统性疾病史突发腰腹痛、血尿、血压增高突发腰腹痛、血尿、血压增高尿检异常伴肾小管功能异常尿检异常伴肾小管功能异常眼底及影像学检查有异常发现眼底及影像学检查有异常发现有肾脏血管疾病肾脏血管疾病恶性高血压恶性高血压肾动脉狭窄或栓塞肾动脉狭窄或栓塞肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成无急性肾小管坏死急性肾小管坏死临床无法确诊时临床无法确诊时应尽快作肾活检应尽快作肾活检病理检查病理检查急性肾衰诊断思路有助鉴别肾实质性ARF的临床特点

12、 肾小管/肾间质性ARF 常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因 ARF发生迅速（数小时-数天）伴有明显的肾小管功能损害 仅有轻度蛋白尿（除NSAID），一般无明显尿沉渣异常 肾小球/肾血管性ARF 常难发现明确病因 ARF发生相对较缓（数周-数月）以肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出（无肾性糖尿）常有大量蛋白尿及肾炎综合征急性肾衰诊断思路急性肾衰诊断思路急性肾衰诊断思路急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭急性肾衰竭 少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？急性肾衰诊断思路少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常见病

13、因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗 多 少死亡率 50 30急性肾衰诊断思路急性肾衰竭常见合并症及并发症 心功能衰竭 肺部感染 电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）代谢性酸中毒 消化道出血、ARDS、DIC 多脏器衰竭急性肾衰诊断思路ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征 BUN升高：每日 14.3mmol/L (40mg/dl)Scr升高：每日 177 mmol/L (2mg/dl)血钾升高：每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织

14、创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素急性肾衰诊断思路急性肾小管坏死的诊断及治疗急性肾衰诊断思路临床表现=典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期急性肾衰诊断思路临床表现（一）=典型病程分三期：少尿期：典型:12周，长达6周 少尿型（6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周 急性肾衰诊断思路临床表现（七）恢复期：小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复急性肾衰诊断思路诊断（一）依据：1.病史、临床表现、体征 2.理化检查：尿液：常规 pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、RBC、WBC

15、。尿比重：1 滤过钠排泄分数：1急性肾衰诊断思路诊断（三）血液：常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d,高分解176.8 2umol/L.d,钾5.5 2mmol/L.d,钙、磷 血 ph1.5mm肾活检：适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾活检。急性肾衰诊断思路治疗原则（一）=纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失急性肾衰诊断思路治疗原则（二）=维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化 急性肾衰诊断思路治疗原则（三）=饮食和营养 热量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水

16、化合物 蛋白质：0.8g/(kg.d)优质蛋白 尽量减少钠、钾、氯摄入急性肾衰诊断思路治疗原则（四）=高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：急性肾衰诊断思路治疗原则（五）低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,至 125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L急性肾衰诊断思路治疗原则（六）=代谢性酸中毒处理 CO2-CP 21.4mmol/LScr442mmol/L 高分解急性肾衰诊断思路治疗原则（十）=多尿的治疗 原则：维持水、电解质、酸碱平衡急性肾衰诊断思路谢谢谢谢