急性胸痛医学课件.ppt

1、1.急性胸痛约占急诊内科病人急性胸痛约占急诊内科病人5-20%5-20%，三级医院可达三级医院可达20-30%20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命凶险，短时间内危及生命。2.3.急诊医生的任务急诊医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。4.浅深皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症5.

2、高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂6.对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用37.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.8.胸胸痛评估痛评估病史病史体征体征10分钟内完成心电图检查分钟内完成心电图检查（识别（识别STEMISTEMI）心肌

3、损伤标志物心肌损伤标志物（识别（识别ACSACS）9.病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史10.体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)下肢：单侧肿胀11.经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。12.急性冠状动脉综合征（ACS）冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂，其表面出现破损或裂纹，继而

4、血管血小板黏附聚集，局部血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引发的一组急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。n不稳定性心绞痛nST段抬高性心肌梗死（STEMI）n非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）13.STEMI急诊处理急诊处理记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 分钟分钟(如果症状发作在如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实

5、施分钟之内或直接到能够实施PCI的的医院，则医院，则60 分钟分钟)。14.STEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（SaO294%）镇痛镇痛（持续性胸痛）：吗啡（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，15分钟后可重复分钟后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外静滴，除外Bp100次/分1.5深静脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择3临床概率（3级）低0-1中2-6高7WellsWells评分表评分表肺栓塞可能性高 7中2-6低0-123.可可疑疑高高危危急急性性肺肺栓栓塞塞诊诊断断流流程程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动

6、脉增强CT检查否 是 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因具备增强CT检查条件，且病情稳定增强CT检查超声心动，右心负荷不增加增加阳性阴性24.气胸 自发性或外伤导致脏层或壁层胸膜破裂，引发空气进入胸膜腔内并积聚过多，对正常肺组织产生压迫所造成的病症。n原因分类：自发性气胸，继发性气胸，外伤性气胸，月经性气胸n病理生理变化分类：闭合性（单纯性），开放性（交通性），张力性（高压性）25.张张力力性性气气胸胸常见于较大常见于较大肺气泡的肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂裂，其裂口，其裂口与胸膜腔相通，且与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。形成单向

7、活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。听诊呼吸音消失。急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。26.经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为 ACS需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。27.胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急急诊诊胸胸痛痛处处理理流流程程图图28.谢谢 谢谢 倾倾 听！听！29.