急症识别及处理课件.ppt

1、2 急诊病人往往病情不清、诊断不明、急诊病人往往病情不清、诊断不明、变化迅速变化迅速,易发生纠纷易发生纠纷 急诊工作程序是急诊工作程序是:迅速识别迅速识别 稳定生命指征稳定生命指征 初步初步 诊断诊断 紧急治疗措施紧急治疗措施 后续处理后续处理 在最短时间内、依据最少资料、在最短时间内、依据最少资料、采取最采取最 简便有效的措施，简便有效的措施，先救命先救命 后治病！后治病！3 接触病人的最早反应接触病人的最早反应,是划清三条界限是划清三条界限 濒死与非濒死濒死与非濒死 致命与非致命致命与非致命 器质性与功能性器质性与功能性 4 血压测不到或只在某处听到一声血压测不到或只在某处听到一声,如如

2、60/-60/-、脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规、脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规 则、则、濒死喘息濒死喘息；瞳孔散大及对光反应消失；瞳孔散大及对光反应消失 等。必须迅速进行抢救等。必须迅速进行抢救 如生命指征正常，一般不会突然死亡，如生命指征正常，一般不会突然死亡，如突然死亡，亦属猝死，是无法预测的如突然死亡，亦属猝死，是无法预测的5 急性冠脉综合症、内脏破裂出血、急性冠脉综合症、内脏破裂出血、哮喘持续状态、急性中毒、昏迷、哮喘持续状态、急性中毒、昏迷、休克、严重创伤休克、严重创伤 重危重危 积极治疗！专科、转诊积极治疗！专科、转诊 可转重危可转重危 严密观察严密观察 早期发现早期发现 如频发

3、多源室早如频发多源室早 室速室速 室颤室颤,高度高度 A-VBA-VB6 如头痛如头痛,病程长，反复发作病程长，反复发作,性质、强性质、强 度、频率不变，一般是功能性的度、频率不变，一般是功能性的 如短时间开始头痛，程度剧烈、呕吐，如短时间开始头痛，程度剧烈、呕吐，特别是咳嗽、喷嚏时加重，可能是器质性特别是咳嗽、喷嚏时加重，可能是器质性 下下“功能性功能性”诊断要谨慎诊断要谨慎!一定要一定要除外器除外器 质性疾病质性疾病7 头痛是指额、颞、顶及枕部的疼痛头痛是指额、颞、顶及枕部的疼痛 可以是单一的疾病可以是单一的疾病,大多数是功能性的；大多数是功能性的；也可以是严重器质性疾病的早期信号或突出表

4、现也可以是严重器质性疾病的早期信号或突出表现 诊诊 断断:病史询问、症状、体检、神经系统检查、病史询问、症状、体检、神经系统检查、眼底、脑脊液、头颅眼底、脑脊液、头颅CT CT 或或 MRIMRI、DSADSA等等8伴剧烈呕吐（可为喷射性）颅内高压伴剧烈呕吐（可为喷射性）颅内高压头痛在呕吐后减轻偏头痛头痛在呕吐后减轻偏头痛伴眩晕小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴眩晕小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴有发热感染性疾病伴有发热感染性疾病慢性进行性头痛伴神经症状颅内肿瘤慢性进行性头痛伴神经症状颅内肿瘤9伴视力障碍青光眼或脑瘤伴视力障碍青光眼或脑瘤有脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血有脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出

5、血伴癫痫发作脑血管畸形、颅内寄生虫或伴癫痫发作脑血管畸形、颅内寄生虫或 脑肿瘤脑肿瘤伴自主神经功能紊乱神经官能性伴自主神经功能紊乱神经官能性 （除外器质性）（除外器质性）10 突发突发头痛头痛,有意识障碍，昏迷、定位体征有意识障碍，昏迷、定位体征 1.1.出血性脑出血、蛛网膜下腔出血出血性脑出血、蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血:突发剧烈头痛突发剧烈头痛+脑膜刺激征脑膜刺激征诊诊 断：断：病史询问、症状、体检、神经系统检查、病史询问、症状、体检、神经系统检查、眼底、脑脊液、头颅眼底、脑脊液、头颅CT CT 或或 MRIMRI、DSADSA等等 治则：治则：维持生命指征，止血和防止再

6、出血，维持生命指征，止血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。主要目的是主要目的是-挽救患者生命挽救患者生命，降低残废率，降低残废率11绝对卧床休息绝对卧床休息,监测生命指征监测生命指征 镇静（禁用吗啡）镇静（禁用吗啡）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开 留置导尿管，头部降温，防止压疮等留置导尿管，头部降温，防止压疮等 降颅高压降颅高压脱水（利尿）脱水（利尿）降血压降血压过高者控制在过高者控制在 160/100mmHg160/100mmHg 手手 术术 止血剂无效。止血剂无效。关于转运？关于转运？12

7、 2.2.缺血性脑血栓形成、脑栓塞脑梗死缺血性脑血栓形成、脑栓塞脑梗死 诊断同前诊断同前 治疗原则治疗原则 早期溶栓早期溶栓 4h4h内内 降纤药物（降纤酶、巴曲酶）降纤药物（降纤酶、巴曲酶）抗血小板阿司匹林抗血小板阿司匹林 控制高血压控制高血压 中医中药等中医中药等13 脱脱 水水 2020甘露醇甘露醇 125125250ml250ml静推或快滴静推或快滴,q6,q68h8h 可与可与5050葡萄糖葡萄糖60ml60ml交替应用，交替应用，持续持续3 35 5天，逐渐减撤天，逐渐减撤 速尿速尿 202040ml 40ml 静注静注 地塞米松地塞米松 101020mg 20mg 静注静注 管理

8、血压管理血压 维持水和电解质平衡，防止低钾维持水和电解质平衡，防止低钾14 高血压脑病（血压一般高血压脑病（血压一般230/130mmHg230/130mmHg）紧急降压紧急降压:静脉给药静脉给药（硝酸甘油、硝普钠）（硝酸甘油、硝普钠）使平均动脉压降低使平均动脉压降低 2020或至或至160/100160/100 平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压+1/3+1/3脉压差脉压差 镇静、镇静、利尿利尿 （随血压（随血压症状改善）症状改善）保护靶器官心保护靶器官心 脑脑 肾肾 告知病情告知病情,需住院治疗。做需住院治疗。做CTCT等检查以等检查以 除外继发性高血压除外继发性高血压 151、早期识别高危

9、胸痛、早期识别高危胸痛 胸痛的原因很多胸痛的原因很多,大多数的胸痛无致命性大多数的胸痛无致命性 后果后果 识别胸痛的危险程度，特别是威胁生命的识别胸痛的危险程度，特别是威胁生命的 高危性胸痛高危性胸痛16 高危心源性胸痛高危心源性胸痛:急性冠脉综合征急性冠脉综合征 包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛 急性非急性非S ST T抬高心梗抬高心梗 急性急性 S ST T抬高心梗抬高心梗 高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 17 病史、体检、辅助检查（病史、体检、辅助检查（ECGECG、胸片、胸片、心肌酶及心肌损伤标志物等）心肌酶及心

10、肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度 18 胸痛部位胸痛部位 心绞痛与急性心梗的疼痛常位于胸骨后或心绞痛与急性心梗的疼痛常位于胸骨后或 心前区心前区,可放射到左肩和左上臂内侧可放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于 胸骨后，非放射性胸骨后，非放射性 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈 患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛 19 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 带状疱疹早期可无疱疹带状疱疹早期可无疱疹 肌痛则常呈酸痛肌痛则常呈

11、酸痛 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有 压迫感或窒息感压迫感或窒息感 肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛20心绞痛常于用力或精神紧张时诱发心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈发作性，呈发作性，含服硝酸甘油片迅速缓解含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能缓解能缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局

12、部压迫或胸廓活动胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧21胸痛伴咳嗽胸痛伴咳嗽:气管气管-支气管、胸膜疾病。支气管、胸膜疾病。胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病。胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、肺癌。胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、肺癌。胸痛伴有高血压和胸痛伴有高血压和/或冠心病史：心绞痛、或冠心病史：心绞痛、心肌梗死心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸腔积液、胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、过度换气综合征等肺栓塞、过度换气综合征等22起病急剧起病急剧,胸痛迅速

13、达高峰，往往提示胸痛迅速达高峰，往往提示:胸腔脏器破裂，如气胸、纵隔气肿、主动胸腔脏器破裂，如气胸、纵隔气肿、主动 脉夹层等脉夹层等伴血流动力学异常低血压及静脉怒张伴血流动力学异常低血压及静脉怒张 则提示致命性胸痛：心包填塞、急性心肌则提示致命性胸痛：心包填塞、急性心肌 梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层等梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层等23 病史、症状、体征病史、症状、体征 即刻即刻 1212导导 ECG (ECG (动态观察动态观察)心肌细胞损伤的生化标记物心肌细胞损伤的生化标记物:肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT/cTnI),(cTnT/cTnI),肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）心肌酶心肌酶 CK-M

14、BCK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶）强调动态观察强调动态观察。经动态观察无变化，考虑。经动态观察无变化，考虑 可能非心源性胸痛可能非心源性胸痛24疼痛部位在胸骨后（上疼痛部位在胸骨后（上,中段）中段）,放射至左放射至左 胸、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小胸、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小 指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感，偶有疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感，偶有 濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约疼痛持续时间约1 15 5分钟，休息或含服硝酸分钟，休息或含服硝酸 甘油后

15、甘油后1 13 3分钟内可缓解分钟内可缓解25 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而 诱发诱发 （注意不典型心绞痛）（注意不典型心绞痛）辅助检查辅助检查:发作时心电图可见发作时心电图可见S ST T段压低和段压低和T T波改变波改变 非发作期心电图可非发作期心电图可“正常正常”心肌酶学及心肌细胞损伤标志物无改变心肌酶学及心肌细胞损伤标志物无改变 26 胸痛的性质和部位与心绞痛相似胸痛的性质和部位与心绞痛相似,但较剧但较剧 烈而持久，休息或含服硝酸甘油不能缓解烈而持久，休息或含服硝酸甘油不能缓解 （注意无痛性心梗（注意无痛性心梗,尤其是老年人）尤其是老年人）常

16、伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼 吸困难、血压降低、心衰等吸困难、血压降低、心衰等心电图和心肌酶学有相应的改变和演变心电图和心肌酶学有相应的改变和演变心肌细胞损伤标志物心肌细胞损伤标志物:肌红蛋白、肌钙蛋白肌红蛋白、肌钙蛋白 27绝对静卧绝对静卧,制动制动 吸氧吸氧 4 46L/min6L/min阿司匹林阿司匹林0.30.3克，嚼服！硝酸甘油静滴克，嚼服！硝酸甘油静滴镇痛镇痛 吗啡吗啡5 510mg 10mg 皮下注射皮下注射再灌注再灌注-1.1.经皮冠状动脉介入（经皮冠状动脉介入（PCIPCI）+支架支架 2.2.溶栓溶栓 S-TS-T段抬高的急性心梗，

17、无禁忌症者要早段抬高的急性心梗，无禁忌症者要早 期（期（3 3小时内，不超过小时内，不超过1212小时）小时）3.3.抗栓抗栓 非非STST抬高心梗抬高心梗:抗血小板、抗凝。抗血小板、抗凝。禁溶栓禁溶栓监测生命指征：维持血压、纠正心律失常监测生命指征：维持血压、纠正心律失常转至有条件医院，告知病家必要性和风险转至有条件医院，告知病家必要性和风险28 多见于多见于4040岁以上男性岁以上男性,多有高血压和动多有高血压和动 脉粥样硬化病史脉粥样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，向突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，向胸前及背部放射，止痛药无效胸前及背部放射，止痛药无效诊诊 断断:胸片见

18、上纵隔或主动脉影增宽、胸片见上纵隔或主动脉影增宽、UCGUCG、CTCT、核磁共振（核磁共振（MRI)MRI)主动脉造影准确率主动脉造影准确率959529 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织 缺氧坏死称缺氧坏死称 肺梗死肺梗死 常有诱因常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤 较大肺动脉堵塞，可发生猝死较大肺动脉堵塞，可发生猝死 30 呼吸困难、胸痛和咯血呼吸困难、胸痛和咯血

19、肺梗死三联征肺梗死三联征 疼痛可为刺痛、绞痛疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后，部位在胸骨后，可向肩部放射，可向肩部放射，随呼吸加剧随呼吸加剧 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血 的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，要增要增 强对急性肺栓塞的诊断意识强对急性肺栓塞的诊断意识,减少漏诊减少漏诊 31 血血:D:D二聚体初步筛选二聚体初步筛选 ECGECG：SI Q TSI Q T（少见）（少见）,T V1-,T V1-倒置倒置 血气分析：低氧血症、低碳酸血症血气分析：低氧血症、低碳酸血症 胸片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸胸片见梗死部

20、位呈楔形致密影，底边近胸 膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片 状影。状影。CT CT 诊断价值高诊断价值高 选择性肺动脉造影（金指标）和放射性核选择性肺动脉造影（金指标）和放射性核 素肺扫描可确诊素肺扫描可确诊32 警惕高危致命性胸痛！警惕高危致命性胸痛！心电图检查要列为常规检查项目！心电图检查要列为常规检查项目！对高龄患者要慎重对高龄患者要慎重331.1.鉴别腹痛与急腹症鉴别腹痛与急腹症:外科和妇产科急腹外科和妇产科急腹 症是由某器官突发器质性病变所致症是由某器官突发器质性病变所致（体性痛（体性痛）,常为突然发作，急剧进展，可有腹膜刺激征或常为突然发

21、作，急剧进展，可有腹膜刺激征或 内出血综合征，多需手术治疗内出血综合征，多需手术治疗 内科内科急性腹痛急性腹痛多为功能性的，无器质性多为功能性的，无器质性 损害或仅有浅表粘膜层炎症、溃疡，或是损害或仅有浅表粘膜层炎症、溃疡，或是 神经反射性的，仅需药物治疗神经反射性的，仅需药物治疗 342.2.确定急性腹膜炎确定急性腹膜炎:必须明确有无腹膜必须明确有无腹膜 炎及其程度炎及其程度,关系到治疗原则的选择及关系到治疗原则的选择及 其危险性的评估其危险性的评估3.3.原发病变的性质：急腹症病变的性质原发病变的性质：急腹症病变的性质 可分为七大类：可分为七大类：炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、炎症性、穿

22、孔性、出血性、梗阻性、缺血性、创伤性和其他病因性缺血性、创伤性和其他病因性 354.4.持续性钝痛或隐痛多反映腹腔内炎症和持续性钝痛或隐痛多反映腹腔内炎症和 出血出血,是炎症物质及血液刺激腹膜所致是炎症物质及血液刺激腹膜所致 阵发性绞痛一般是腔道梗阻引起平滑肌阵发性绞痛一般是腔道梗阻引起平滑肌 痉挛所致痉挛所致（内脏痛）（内脏痛）持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症和梗持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症和梗 阻并存，且互为因果阻并存，且互为因果 腹壁紧张、反跳痛是腹膜壁层受刺激，腹壁紧张、反跳痛是腹膜壁层受刺激，提示急性腹膜炎！提示急性腹膜炎！36 肠鸣音正常肠鸣音正常4 45 5次次/分分,1010次

23、为亢进。持续次为亢进。持续3 35 5分钟才听到分钟才听到1 1次或听不到为肠鸣音次或听不到为肠鸣音 减弱或消失，见于急性腹膜炎、低钾或中减弱或消失，见于急性腹膜炎、低钾或中 毒性肠麻痹毒性肠麻痹 5.5.牵涉痛牵涉痛:远隔部位疼痛远隔部位疼痛 胆胆-右肩背、子宫右肩背、子宫-腰骶腰骶6.6.先发热后腹痛的、先发热后腹痛的、脐部周围疼痛的、脐部周围疼痛的、腹痛无明确定位腹痛无明确定位+精神因素精神因素+全身性疾病全身性疾病 非手术指征非手术指征37明确诊断明确诊断:确定手术治疗或确定手术治疗或 非手术治疗非手术治疗解痉：解痉：阿托品阿托品（高气温禁用）、（高气温禁用）、6542、颅痛定、颅痛定

24、 诊断明确诊断明确 必要时可用必要时可用 杜冷丁杜冷丁 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 38 属低血容量休克的范畴属低血容量休克的范畴,低血容量休克是体内或血低血容量休克是体内或血管内大量血液丢失、失水、失血浆等原因使血容量突然管内大量血液丢失、失水、失血浆等原因使血容量突然减少所致的休克。减少所致的休克。失血性休克是有效血容量突然减少所致的休克失血性休克是有效血容量突然减少所致的休克。机机 制制:静脉压静脉压 回心量回心量 心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力,心动过速（儿茶酚胺心动过速（儿茶酚胺）失血性休克失血性休克:休克征休克征 +Hb+Hb+血容量血容量 39 内出血内出血:

25、溃疡病并出血、食道静脉曲张破溃疡病并出血、食道静脉曲张破 裂、肝破裂、脾破裂、宫外孕、手术后、产裂、肝破裂、脾破裂、宫外孕、手术后、产 后出血等后出血等 (识别！识别！)外出血外出血:创伤、手术中创伤、手术中 40 失血量失血量 轻度轻度 500ml 100P 100次次/分分 Hb 70Hb 70100 100 晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度 1500ml1500ml，BP 80mmHgBP 120P 120次次/分分 Hb 70 Hb 70 肢冷、少尿、意识模糊肢冷、少尿、意识模糊失血性休克指数失血性休克指数=HR/SBP =HR/SBP 指数指数=0.5=0.5 示血容量正常示

26、血容量正常 指数指数=1.0=1.0 示血容量丢失达示血容量丢失达20-30%20-30%，指数指数1.0,1.0,示血容量丢失示血容量丢失 30-50%30-50%41 面色苍白、皮肤湿冷、紫绀（大量失血可面色苍白、皮肤湿冷、紫绀（大量失血可 无紫绀）、脉搏细速无紫绀）、脉搏细速,微弱，甚至扪不到微弱，甚至扪不到 胸、腹腔积液（血）征胸、腹腔积液（血）征 Hb RBC Hb RBC 短时间内短时间内 低血压、休克低血压、休克 +心动过速心动过速 +进行性贫血进行性贫血 100421 1、BPBP交感交感NN肾上腺素肾上腺素毛细血管前毛细血管前括约肌收缩括约肌收缩,组织血流组织血流，缺氧，微循

27、环障碍，缺氧，微循环障碍 早期全身血流再分配，心、脑血流尚能维持早期全身血流再分配，心、脑血流尚能维持2 2、酸中毒、酸中毒:组织细胞缺氧，无氧代谢组织细胞缺氧，无氧代谢代酸代酸3 3、DICDIC：代酸：代酸毛细血管通透性毛细血管通透性血浆外渗，血浆外渗，血液浓缩，粘度血液浓缩，粘度，血流缓慢，血流缓慢红细胞聚集，红细胞聚集，血小板血小板，血凝系统激活，血凝系统激活DICDIC（高凝），凝血（高凝），凝血因子大量消耗因子大量消耗继发性纤溶继发性纤溶难止性出血难止性出血43(一一)一般治疗一般治疗 1.1.止血止血 2.2.体位体位 3.3.吸氧吸氧 4-6L/min4-6L/min 4.4.

28、止痛止痛 Dolandin 50-100mg,Dolandin 50-100mg,肌注肌注 5.5.严密观察严密观察:神志、神志、P.R.BPP.R.BP 6.6.呼救、转运途中可只测呼救、转运途中可只测 SBP SBP 44 止止 血血 外出血止血、包扎、清创、缝合、手术外出血止血、包扎、清创、缝合、手术 内出血紧急手术或介入（内镜）内出血紧急手术或介入（内镜）不设法制止出血不设法制止出血,用输血等用输血等 待休克纠正后待休克纠正后 再手术，是错误的再手术，是错误的 同时积极补容以维持血压同时积极补容以维持血压45 休克时常伴大量细胞外液丢失、成人可达休克时常伴大量细胞外液丢失、成人可达 2

29、L,2L,不能靠输血补充不能靠输血补充,必须输含钠液（生理必须输含钠液（生理 盐水、林格氏液、右旋醣酐）盐水、林格氏液、右旋醣酐）早补容可避免或减轻休克。尽早尽快。早补容可避免或减轻休克。尽早尽快。最初半小时快速补液最初半小时快速补液5005001000ml1000ml 先晶后胶先晶后胶 晶晶 胶胶3 3 1 1461.1.开放开放2 2条条V V通道通道,不用糖液不用糖液 初期血糖初期血糖，缺氧时输糖，缺氧时输糖代酸代酸 2.2.不用升压药！（儿茶酚胺不用升压药！（儿茶酚胺）3.3.慎用强心剂！慎用强心剂！4.4.右酐宜用大分子，不超过右酐宜用大分子，不超过1500 ml 1500 ml 5

30、.5.纠酸纠酸:碳酸氢钠碳酸氢钠47 纠正贫血（纠正贫血（携氧能力）携氧能力）,使使 HbHb7070 全血丢失（血浆、血细胞、凝血因子）全血丢失（血浆、血细胞、凝血因子）补全血？补全血？“新鲜全血新鲜全血”？成分输血成分输血（浓缩红细胞、晶体盐红细胞悬（浓缩红细胞、晶体盐红细胞悬 液），减少输血反应、血粘度液），减少输血反应、血粘度 晶体液晶体液胶体液胶体液血制品！血制品！先晶后胶，先快后慢！先晶后胶，先快后慢！48 是由高温环境引起的体温调节中枢功能障碍、是由高温环境引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和汗腺功能衰竭和(或或)水、电解质丢失过量所致水、电解质丢失过量所致的的热损伤疾病热

31、损伤疾病职业性中暑诊断标准职业性中暑诊断标准,将中暑分为将中暑分为:1.1.先兆中暑先兆中暑 在高温环境中出现头昏、头痛、口渴、在高温环境中出现头昏、头痛、口渴、多汗、乏力、动作不协调等多汗、乏力、动作不协调等,体温正常或略有升体温正常或略有升高高 2.2.轻症中暑轻症中暑 出现面色潮红、大汗、脉速等出现面色潮红、大汗、脉速等,体温升高至体温升高至38.538.5以上以上 3.3.重症中暑重症中暑 包括热射病、热痉挛和热衰竭包括热射病、热痉挛和热衰竭 49 常发生在高温强体力劳动后。患者常先常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至肠出汗后突然出现阵发性四

32、肢及腹壁肌肉甚至肠平滑肌痉挛和疼痛平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸。有低钠、低氯血症和肌酸尿症尿症 50 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心,继有口继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰出现循环衰竭竭 可有低钠、低钾血症可有低钠、低钾血症 51 典型表现为典型表现为高热、无汗、昏迷高热、无汗、昏迷。严重患者可。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、出现休克、

33、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和。白细胞总数和中性比例增多中性比例增多,出现蛋白尿和管型尿出现蛋白尿和管型尿,血尿素氮、血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高肌酸激酶增高,血血pHpH降低。可有各种心律失降低。可有各种心律失常常,ST,ST段压低及段压低及T T波改变。太阳辐射引起的热射波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病病称日射病 521.1.先兆与轻症中暑先兆与轻症中暑 立即将病人移至阴凉通风处或电扇下立即将病人移至阴凉通风处或电扇下,最好移至最好移至

34、空调室空调室,以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料以增加辐射散热。给予清凉含盐饮料;可选服仁丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气可选服仁丹、十滴水、开胸顺气丸、藿香正气片等片等,用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等用一心油、风油精涂擦太阳穴、合谷等穴穴 体温高者给予冷敷或酒精擦浴体温高者给予冷敷或酒精擦浴 必要时可静脉滴注必要时可静脉滴注5%5%葡萄糖。经上述处理后葡萄糖。经上述处理后3030分钟到数小时内即可恢复分钟到数小时内即可恢复532.2.热痉挛热痉挛 生理盐水生理盐水100010002000ml 2000ml 静滴静滴 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+VC 0.5g10ml+VC 0

35、.5g缓慢静注缓慢静注3.3.热衰竭热衰竭 快速静脉滴注快速静脉滴注5%5%葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水20002000 3000ml3000ml。酌用多巴胺、阿拉明等。酌用多巴胺、阿拉明等,使血压维使血压维 持在持在90mmHg90mmHg以上以上 对症治疗对症治疗 54热射病热射病 预后严重预后严重,病死率可达病死率可达30%30%。物理降温物理降温:将患者浸浴在将患者浸浴在44水中水中,并按摩并按摩 四肢皮肤四肢皮肤,加速血液循环加速血液循环,促进散热促进散热;每隔每隔1515 分钟测肛温一次分钟测肛温一次,肛温降至肛温降至38.538.5时停止降时停止降 温温,移至空调室观察移至空调室

36、观察 年老体弱及心血管病患者移至空调室年老体弱及心血管病患者移至空调室,酒酒 精擦浴。精擦浴。用空调车转运用空调车转运55药物降温药物降温:氯丙嗪氯丙嗪252550mg50mg加入加入500ml500ml溶溶 液液,静脉滴注静脉滴注1 12 2小时观察血压。低血压时小时观察血压。低血压时 酌情加用间羟胺等酌情加用间羟胺等受体兴奋剂受体兴奋剂纳洛酮治疗纳洛酮治疗:纳洛酮纳洛酮0.8mg0.8mg加加25%25%葡萄糖液葡萄糖液 20ml20ml静脉注射静脉注射,30,309090分钟重复分钟重复对症及支持治疗对症及支持治疗 关键关键误诊！误诊！56 心脏骤停心脏骤停(CA)(CA)是指各种原因所

37、致心脏射血功是指各种原因所致心脏射血功能能突然终止突然终止。早期诊断早期诊断 神志突然丧失神志突然丧失+呼吸停止呼吸停止 黄金四分钟！黄金四分钟！现场心肺复苏现场心肺复苏:1 1、判断意识、判断意识 2 2、呼救、呼救 3 3、复苏体位、复苏体位 4 4、判断有无呼吸同时触摸颈动脉搏动、判断有无呼吸同时触摸颈动脉搏动 基础生命支持基础生命支持 BLSBLS 5 5、胸外心脏按压、胸外心脏按压 C 6C 6、开放气道、开放气道 A A 7 7、人工呼吸、人工呼吸 B 8B 8、电击除颤、电击除颤 D D 治疗原发病治疗原发病57诊诊 断断:病史（可靠性？）病史（可靠性？）,毒物，毒物，相应的症状

38、、体征相应的症状、体征 留标本备检留标本备检581.1.清除毒物清除毒物:脱离脱离,清洗，催吐，洗胃，导泻清洗，催吐，洗胃，导泻2.2.解毒剂解毒剂:通用解毒（中和、吸附、膜保护）通用解毒（中和、吸附、膜保护）特效解毒剂：如阿托品、长托宁特效解毒剂：如阿托品、长托宁 阿托品化：皮肤干燥无汗阿托品化：皮肤干燥无汗+HR+HR 9090次次/分分 3.3.对症、支持治疗：尤其对无解毒剂者对症、支持治疗：尤其对无解毒剂者4.4.特殊治疗：血液净化，高压氧等特殊治疗：血液净化，高压氧等 59长托宁（盐酸戊乙奎醚）长托宁（盐酸戊乙奎醚）抗胆碱药抗胆碱药,能拮抗中枢和外周能拮抗中枢和外周M M、N N受受

39、 体，对心脏和神经元突触前膜体，对心脏和神经元突触前膜M M2 2型受体无型受体无 明显作用，因此对心率的影响小明显作用，因此对心率的影响小 阿托品化时心率不是判断指标阿托品化时心率不是判断指标60 态度明确态度明确,当机立断，不可当机立断，不可“观察观察”姑息姑息 选择简易、便捷、合理的紧急措施选择简易、便捷、合理的紧急措施 尽早尽快转院，预后难料尽早尽快转院，预后难料61当前的医疗市场复杂、扭曲当前的医疗市场复杂、扭曲,要处理好要处理好 医学科学与现实的关系医学科学与现实的关系 抓住切入点，横向联系，初步诊断要留有余地抓住切入点，横向联系，初步诊断要留有余地 检查项目检查项目:为诊断必须的、须除外诊断的。为诊断必须的、须除外诊断的。强调检查过程安全，所谓过度检查？强调检查过程安全，所谓过度检查？“院前死亡院前死亡”要记录死亡证据，边要记录死亡证据，边“救救”边告知边告知 对死因不猜测，属法医范围！对死因不猜测，属法医范围！药物要按照说明书使用药物要按照说明书使用重视医疗文件书写。强调告知知情同意书重视医疗文件书写。强调告知知情同意书62