感染性休克重症医学科教学课件.ppt

1、1发病人数呈现逐年上升趋势，主要致病菌已经或正在发生变迁。平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例Angus DC,et al.The epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome and associated costs of care.Angus,Derek C.Epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence,outcome,and associated cost

2、s of care.Crit Care Med,2001中国的人口形势中国的人口形势Xizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587118 millon65yXizhe Peng，Chinas Demographic History and Future Challenges.SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1339-46 19911991年年(ACCP/

3、(ACCP/SCCM)sepsisSCCM)sepsis定定义义dysfunction syndrome，MODS)是指在严重是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性性、顺序性、和进行性Se

4、psisSepsis的诊断的诊断MODSMODS会议建议应用系统:1)易感性（Predisposition）2)感染侵袭（Insult infection）3)机体反应（Response）4)器官功能不全（Organ dysfunction）Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med.2003;31:1250-1256.2001 2001 华盛顿华盛顿 sepsissepsis定义定义一般指标器官功

5、能指标炎症反应参数血流动力学参数组织灌流参数无糖尿病患者出现高血糖无糖尿病患者出现高血糖(140 mg/dL，7.7mmol/L)；高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素 4 mg/dl或或70 mol/L）休克的病理生理休克的病理生理 进行性进行性 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012首要复苏首要复苏1.Sepsis1.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏导致的组织低灌注给予标准化复苏（在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注（在初期液体复苏以后仍持续存在低灌

6、注LacLac4mmol/L4mmol/L），），目标必须在前六小时内完成目标必须在前六小时内完成(1C)(1C)：CVP 8-12 mmHgCVP 8-12 mmHgMAP MAP 65 mmHg65 mmHgUrine outputUrine output 0.5ml/kg/hr 0.5ml/kg/hrScvO2 70%ScvO2 70%or SvO2 or SvO2 65%65%2.2.复苏复苏使得使得LacLac水平下降至正常水平（水平下降至正常水平（2C2C）Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377Rivers E,et al.N E

7、ngl J Med 2001;345:13681377中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs 30.5%).Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377020406080100死亡率28day60day 住院时间EGDT groupEGDT groupstandard groupstandard groupFigure 4.Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitat

8、ion in the EGDT group duringinitial 6 h,there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio(p=0.34).ICUICUICUICUICUICUEGDT effect on coagulation defects(d-dimer).A significant decrease is seenin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group(p=0.01).20012001年的年的EGDTEGDT方案方案小时内抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性

9、液体复苏的反应性阴性阳性晶体平均动脉压75-85mmHg血管活性药75-85mmHgScVO230%70%P(cv-a)CO26达标血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验强心药物70%降低氧耗降低氧耗修正的修正的EGDTEGDT方案方案心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克低血容量休克低血容量休克Frank Sebat.Chest.2005;127:1729 SCC:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012严重脓毒症的液体治疗严重脓毒症的液体治疗1.1.晶体液是严重脓毒症和脓毒性

10、休克患者进行液体复苏的首选（晶体液是严重脓毒症和脓毒性休克患者进行液体复苏的首选（1B1B）2.2.对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（对严重脓毒症及脓毒性休克患者行液体复苏治疗不应使用羟乙基淀粉（1B1B）。）。3.3.当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（当严重脓毒症及脓毒性休克患者需要大量晶体复苏时可使用白蛋白（2C2C）4.4.对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液对于脓毒症引起的组织低灌注初始液体复苏最少给予晶体液30ml/Kg30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。对于有些病人可能需要更快的速度和更多的（或者等效的白蛋白）。

11、对于有些病人可能需要更快的速度和更多的液体总量（液体总量（1C1C）。）。5.5.补液试验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，补液试验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，如动态指标（如动态指标（PPVPPV，SVVSVV），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。推荐推荐3：严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白严重败血症患者的液体复苏治疗应该考虑使用白蛋白（2B）。）。推荐推荐4：对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（对于脑损伤患者，不要使用白蛋白（1C）。）。对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体对于脑损伤或颅内出血

12、的患者，不要使用人工胶体（1C）。）。推荐推荐9：人工胶体的剂量限制：应对现有的人工胶体的剂量限制：应对现有的HES剂量限制进剂量限制进行重新评估，应对明胶是否需要剂量限制进行评行重新评估，应对明胶是否需要剂量限制进行评估（估（1B）。）。（1C）。）。5.补液实验可以在持续补液中进行，直到患者的血补液实验可以在持续补液中进行，直到患者的血流动力学指标，如动态指标（流动力学指标，如动态指标（PPV，SVV），静态），静态指标（动脉压，心率）等参数得以改善。指标（动脉压，心率）等参数得以改善。剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治剂量血管加压素仍无法达到目标血压低的替代治疗）疗）8.低剂量多

13、巴胺不用于肾保护（低剂量多巴胺不用于肾保护（1A）9.所有使用升压药物的患者均应在条件允许下尽所有使用升压药物的患者均应在条件允许下尽早放置动脉导管。早放置动脉导管。4.脓毒症患者不存在休克时不建议使用糖皮质激素脓毒症患者不存在休克时不建议使用糖皮质激素（1D）。）。5.当使用氢化可的松时，持续泵入。（当使用氢化可的松时，持续泵入。（2D）在经验治疗方面，强调了当地流行病数据对于感染治疗的重要性。对于难治MDR病原体(鲍曼不动、铜绿假单胞)，建议联合联合治疗（2B）。对于粒缺脓毒症，推荐联合治疗（2B）。对于铜绿假单胞菌血症引起的呼吸衰竭和脓毒性休克，推荐超广谱b-内酰胺类联合氨基糖苷类或奎诺

14、酮类（2B）。1.推荐常规对有潜在的感染性重病患者进行早期筛查，尽早识别以便于对严重脓毒症患者给予尽早治疗（1C）抗生素治疗时机抗生素治疗时机推荐在使用抗生素前，至少获得两份培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）.感染性休克（1B）严重脓毒症无休克（1C）1h之内应启动静脉内抗生素治疗。Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，从加拿大、美国、阿拉伯共22个医学中心收集到5,715个脓毒性休克患者。分析起始抗生素治疗和患者生存率的关系。不恰当经验性抗微生物治疗

15、显著增加患者死亡率。延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者抗感染治疗在低血压出现后每延误1h，生存几率减少12%。只有50%的患者在出现低血压后接受了有效的*抗感染治疗。有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符Crit Care Med 2006;34:15891596治疗时机影响严重脓毒症院内死亡 Am J Respir Crit Care Med 180:861866降阶梯治疗降阶梯治

16、疗 为避免耐药性、毒性和减少费用，应每天评估进行降为避免耐药性、毒性和减少费用，应每天评估进行降阶梯治疗的可能性。阶梯治疗的可能性。2012脓毒症指南联合治疗不能超过联合治疗不能超过3-53-5天，得到药敏结果后，应降阶梯至敏感的单药治疗天，得到药敏结果后，应降阶梯至敏感的单药治疗（2B2B）。）。新增：对于铜绿假单胞菌引起的脓毒症，应新增：对于铜绿假单胞菌引起的脓毒症，应 避免单用氨基糖苷类，部分避免单用氨基糖苷类，部分心内膜炎，需要延长联合治疗疗程。心内膜炎，需要延长联合治疗疗程。抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为7-107-10天。对于临床反应缓慢的患者，引流不畅，天。对于临床反应缓慢的患

17、者，引流不畅，金葡菌金葡菌脓脓2B2B）毒症，部分真菌毒症，部分真菌/病毒病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延长疗程。（，免疫缺陷，粒缺患者可以延长疗程。（2C2C）降阶梯治疗降阶梯治疗起始经验性治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗或减少数量定向窄谱治疗或减少数量 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物或减少及时换用有针对性的窄谱抗菌药物或减少抗生素数量抗生素数量 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生，提高成本效益比减少耐药的发生，提高成本效益比根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始

18、治疗方案 重症感染患者迅速、广谱治疗，经验性治疗药重症感染患者迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌；物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌；避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Critical Care 2010,14:R225建议脓毒血症患者在无感染表现，建议脓毒血症患者在无感染表现，PCT或类似标记物的或类似标记物的水平时，经验性治疗者可停用抗生素水平时，经验性治疗者可停用抗生素n甲状腺的髓质细胞分泌，n不进入周围循环

19、血,n在体内很稳定,n不会降解为降钙素。n在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/mln异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等n进入周围循环血,n在体内很稳定,n降解为降钙素n正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）本文中 ng/ml=g/LDiagn Microbiol Infect Dis.2012 Jul;73(3):221-7BMC Med.2011 Sep 22;9:107.PCTPCT用于鉴别细菌血症和真菌血症用于鉴别细菌血症和真菌血症Journal ofInfection(2010)60,42

20、5-4302003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科 ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温38或36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。123早期识别诊早期识别诊断，尽早治断，尽早治疗，且留取疗，且留取标本送检标本送检小小 结结4迅速、广迅速、广谱经验性谱经验性治疗治疗根据微生物根据微生物培养结果及培养结果及临床治疗反临床治疗反应调整起始应调整起始治疗方案治疗方案评估患者情况，评估患者情况，结合细菌感染结合细菌感染生物标记物生物标记物（PCTPCT）终止止终止止抗菌治疗抗菌治疗Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:31832465