慢支、阻塞性肺气肿课件.ppt

1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病COPD定义定义慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种是一种气流受气流受限限为特征的肺部疾病，气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可不完全可逆逆，呈，呈进行性发展进行性发展，但是，但是可以预防和治疗可以预防和治疗的疾病。的疾病。已知病因或具有特征病理表现的气流受限已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等不属于管炎等不属于COPDCOPD定义定义COPDCOPD与与慢性支气管炎慢性支气管炎和和肺气肿肺气

2、肿关系密切关系密切慢性支气管炎慢性支气管炎：支气管炎的慢性非特异性：支气管炎的慢性非特异性炎症，以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息为特征炎症，以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息为特征肺气肿肺气肿：肺终末细支气管以远气腔出现异：肺终末细支气管以远气腔出现异常持久的扩张，并伴肺泡壁和细支气管正常持久的扩张，并伴肺泡壁和细支气管正常结构的破坏，而无明显的肺组织纤维化常结构的破坏，而无明显的肺组织纤维化COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞COPD慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎定义慢性支气管炎定义定义：定义：是指气管、支气管及其周围是

3、指气管、支气管及其周围粘膜的慢性非特异性炎症粘膜的慢性非特异性炎症临床特征：临床特征：慢性咳嗽、咳痰或伴有慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程喘息及反复发作的慢性过程慢性支气管炎病因慢性支气管炎病因吸烟吸烟空气污染空气污染感染感染其他：冷空气其他：冷空气刺激、过敏反应刺激、过敏反应机体的内在因素：自主神经功能失调、机体的内在因素：自主神经功能失调、营养、呼吸道防御功能下降、遗传等都营养、呼吸道防御功能下降、遗传等都有可能参与慢性支气管炎的发生、有可能参与慢性支气管炎的发生、发展发展慢性支气管炎病理慢性支气管炎病理早期：早期：支气管粘膜内炎性细胞浸润、支气管粘膜内炎性细胞浸润、粘液腺体增

4、生、粘膜毛细血管充血等粘液腺体增生、粘膜毛细血管充血等慢性气道炎症慢性气道炎症晚期：晚期：支气管管腔狭窄或局部扩张、支气管管腔狭窄或局部扩张、弹性减退、进而发生阻塞性肺气肿和弹性减退、进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化间质纤维化病病 理理慢性支气管炎病理慢性支气管炎病理不吸烟正常人不吸烟正常人慢支、慢支、COPDSaetta.1998慢性支气管炎病理慢性支气管炎病理电镜下正常气道粘电镜下正常气道粘膜表面纤毛膜表面纤毛异常气道粘膜表面纤异常气道粘膜表面纤毛毛慢性支气管炎病理生理慢性支气管炎病理生理早期：早期：多为小气道（多为小气道（2mm）病变，）病变，肺功能大多正常肺功能大多正常；进展：进展：气

5、道狭窄，阻力增加，气道狭窄，阻力增加，FEV1、PEF下降；残气量轻度增加但下降；残气量轻度增加但FVC正常；正常；最终：最终：发展为发展为COPD。慢性支气管炎症状慢性支气管炎症状咳嗽：咳嗽：长期、反复、逐渐加重为主要特征；长期、反复、逐渐加重为主要特征；晨起重，白天轻，痰出咳轻。晨起重，白天轻，痰出咳轻。咳痰：咳痰：白粘或浆液泡沫痰，合并感染，痰液白粘或浆液泡沫痰，合并感染，痰液转粘痰或黄脓痰。转粘痰或黄脓痰。喘息或气短：喘息或气短：部分患者支气管痉挛，引起喘部分患者支气管痉挛，引起喘息，伴哮鸣音；并发息，伴哮鸣音；并发COPDCOPD可伴不同程度气短。可伴不同程度气短。慢性支气管炎体征慢

6、性支气管炎体征早期：早期：无特异性体征。无特异性体征。急性发作期：急性发作期：散在干、湿性罗音，多于背散在干、湿性罗音，多于背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，啰音多寡、部位不一。伴喘息可闻及哮鸣音。多寡、部位不一。伴喘息可闻及哮鸣音。长期发作：长期发作：听诊呼气延长。听诊呼气延长。反复发作：反复发作：可出现肺气肿体征。可出现肺气肿体征。慢性支气管炎的临床分型慢性支气管炎的临床分型单纯型：单纯型：咳嗽、咯痰，不伴有喘息咳嗽、咯痰，不伴有喘息喘息型：喘息型：咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰，伴有喘息、哮鸣音，伴有喘息、哮鸣音慢性支气管炎临床分期慢性支气管炎临床分期急性发作期

7、：急性发作期：一周内出现脓性或黏液脓性痰，一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量增多，或发热，或咳、痰、喘任何一项明痰量增多，或发热，或咳、痰、喘任何一项明显显加剧；加剧；慢性迁延期慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一个不同程度的咳、痰、喘迁延一个月月以上；以上；临床缓解期：临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月少量痰液，保持两个月以上；以上；慢性支气管炎辅助检查慢性支气管炎辅助检查X X线检查线检查呼吸功能检查呼吸功能检查血常规血常规痰液检查痰液检查慢性支气管炎辅助检查慢性支气管炎辅助检查X X线线早期：无异常早期：无异常后期：后期：肺纹理肺纹

8、理增多、增粗、紊增多、增粗、紊乱，网状或条索乱，网状或条索状、斑点状阴影状、斑点状阴影慢性支气管炎辅助检查慢性支气管炎辅助检查呼吸功能检查呼吸功能检查闭合容量增加闭合容量增加小气道阻塞小气道阻塞阻塞性通气功能改变阻塞性通气功能改变 慢性支气管炎辅助检查慢性支气管炎辅助检查血液检查：血液检查：急性发作期：白细胞计数增高，中性粒急性发作期：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，部分出现核左移；细胞比例增加，部分出现核左移；喘息型：嗜酸性粒细胞计数增高；喘息型：嗜酸性粒细胞计数增高；缓解期：多无明显变化缓解期：多无明显变化慢性支气管炎辅助检查慢性支气管炎辅助检查痰液检查：痰液检查：痰涂片或培养可找到致

9、病菌。痰涂片或培养可找到致病菌。大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞。大量中性粒细胞、破坏的杯状细胞。喘息型可见嗜酸性粒细胞增多喘息型可见嗜酸性粒细胞增多慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断慢性或反复咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年慢性或反复咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病至少持续发病至少持续3 3个月个月，并连续，并连续2 2年年或以上或以上排除其它心、肺疾病，即可诊断。排除其它心、肺疾病，即可诊断。如果每年发病持续不足如果每年发病持续不足3 3个月，而有明确个月，而有明确的客观依据（的客观依据（X X线、呼吸功能等）亦可以线、呼吸功能等）亦可以作出诊断作出诊断慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断肺结核肺

10、结核支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张肺癌肺癌其他原因所致慢性咳嗽其他原因所致慢性咳嗽慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断肺结核肺结核症状：低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状：低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等实验室检查：痰结核菌检查阳性实验室检查：痰结核菌检查阳性X X线：肺部病灶线：肺部病灶慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘年龄轻，个人或家族过敏史年龄轻，个人或家族过敏史发作性喘息发作性喘息一般不伴有慢性咳嗽、咳痰一般不伴有慢性咳嗽、咳痰慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断咳嗽变异型支气管哮喘咳嗽变异型支气管哮喘阵发性干咳、无痰，夜间症状较重阵发性干咳、

11、无痰，夜间症状较重X X线胸片无异常线胸片无异常支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断支气管扩张支气管扩张症状：咳嗽、咳痰、咯血症状：咳嗽、咳痰、咯血体征：肺部固定湿啰音；杵状指体征：肺部固定湿啰音；杵状指X X线：肺纹理粗乱，病重可见卷发状阴影线：肺纹理粗乱，病重可见卷发状阴影CTCT：印戒征、双轨征、囊状改变：印戒征、双轨征、囊状改变慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断肺癌肺癌症状：刺激性咳嗽、咳痰，可痰中带血，症状：刺激性咳嗽、咳痰，可痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。或原有慢性咳嗽，咳嗽性质改变。X X线及线及CTCT：占位病变、阻塞性肺

12、不张或阻塞：占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。性肺炎。肿瘤标志物升高。肿瘤标志物升高。病理活检明确诊断。病理活检明确诊断。慢性支气管炎鉴别诊断慢性支气管炎鉴别诊断其他原因所致慢性咳嗽其他原因所致慢性咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）胃食管反流胃食管反流鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗急性发作期急性发作期抗感染抗感染祛痰镇咳祛痰镇咳解痉平喘解痉平喘吸入疗法吸入疗法慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗急性发作期和慢性迁延期急性发作期和慢性迁延期抗感染：根据药敏试验选用有效抗生素，抗感染：根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切

13、勿长期预防用药。感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。如如-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素。必要时联合用药。抗生素。必要时联合用药。慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗急性发作期和慢性迁延期急性发作期和慢性迁延期祛痰镇咳：通畅呼吸道，改善症状，促进祛痰镇咳：通畅呼吸道，改善症状，促进感染吸收。如氨溴索、羧甲司坦、中成药感染吸收。如氨溴索、羧甲司坦、中成药等。不宜单纯使用镇咳药。等。不宜单纯使用镇咳药。慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗急性发作期和慢性迁延期急性发作期和慢性迁延期解痉平喘：选用解痉平喘药，如氨茶碱、解痉平喘：选用解痉平喘药，如氨茶碱、特步他林、沙

14、丁胺醇等，必要时使用糖皮特步他林、沙丁胺醇等，必要时使用糖皮质激素。口服、静脉、吸入。质激素。口服、静脉、吸入。慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗急性发作期和慢性迁延急性发作期和慢性迁延吸入疗法：祛痰药、抗炎解痉药等雾化吸吸入疗法：祛痰药、抗炎解痉药等雾化吸入治疗，加强局部抗炎及稀释痰液入治疗，加强局部抗炎及稀释痰液慢性支气管炎治疗慢性支气管炎治疗缓解期缓解期 祛除病因：戒烟，减少大气污染；及时治祛除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感染。疗感染。增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。加强体能锻炼，如太极拳、气功，进剂。加强体能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸

15、和耐寒锻炼。行呼吸和耐寒锻炼。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿定义阻塞性肺气肿定义指终末细支气管远端的气腔弹性减退，指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气，肺容积增大，或伴过度膨胀、充气，肺容积增大，或伴有气道周围肺泡壁破坏的病理状态有气道周围肺泡壁破坏的病理状态为慢性支气管炎最常见并发症为慢性支气管炎最常见并发症阻塞性肺气肿病因阻塞性肺气肿病因多因素：多因素：吸烟，职业性粉尘，化学物质，空气污染，吸烟，职业性粉尘，化学物质，空气污染，感染，过敏等都有可能参与阻塞性肺气肿感染，过敏等都有可能参与阻塞性肺气肿的发生、发展的发生、发展阻塞性肺气肿病机阻塞性肺气肿病机尚未完全阐明尚未完

16、全阐明蛋白酶与蛋白酶抑制因子失衡学说较蛋白酶与蛋白酶抑制因子失衡学说较有影响力有影响力蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞弹性蛋白酶弹性蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶基质金属蛋白酶抑制物基质金属蛋白酶抑制物肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）阻塞性肺气肿发病机制阻塞性肺气肿发病机制阻塞性肺气肿病理阻塞性肺气肿病理肺体积显著膨大，肺组织柔软而弹性差。肺体

17、积显著膨大，肺组织柔软而弹性差。肺泡腔扩大或形成大泡，肺泡壁变薄、破肺泡腔扩大或形成大泡，肺泡壁变薄、破裂裂肺毛细血管床减少、血供减少。肺小动脉肺毛细血管床减少、血供减少。肺小动脉内膜纤维性增厚，细小支气管壁慢性炎症内膜纤维性增厚，细小支气管壁慢性炎症改变改变阻塞性肺气肿病理阻塞性肺气肿病理阻塞性肺气肿病理生理阻塞性肺气肿病理生理早期：早期：呼气气流受限，形成气道阻塞、肺呼气气流受限，形成气道阻塞、肺过度充气过度充气进展：进展：通气及换气能力下降后发生低氧血通气及换气能力下降后发生低氧血症及高碳酸血症症及高碳酸血症晚期：晚期：呼吸衰竭呼吸衰竭 阻塞性临床表现阻塞性临床表现症状：症状：慢支症状：

18、咳嗽、咳痰慢支症状：咳嗽、咳痰劳力性气促劳力性气促逐渐加重的呼吸困难；逐渐加重的呼吸困难；阻塞性肺气肿体征阻塞性肺气肿体征视诊：视诊：胸廓改变；胸廓改变；呼吸（呼吸深度，频率，呼吸（呼吸深度，频率，辅助呼吸肌参与、胸腹矛辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动、缩唇呼吸、前倾盾运动、缩唇呼吸、前倾坐位；坐位；皮肤发绀；皮肤发绀；下肢水肿、肝脏增大下肢水肿、肝脏增大 触诊：触诊：触觉语颤减弱或消失触觉语颤减弱或消失 叩诊：叩诊：过清音过清音心浊音界缩小心浊音界缩小肺肝界降低肺肝界降低阻塞性肺气肿体征阻塞性肺气肿体征听诊：听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻干性两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻干性啰音，两肺

19、底或其他肺野可闻湿啰音啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 阻塞性肺气肿体征阻塞性肺气肿体征阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿实验室检查胸部胸部X X线检查线检查胸部胸部CTCT检查检查肺功能肺功能血气检查血气检查X X线检查：线检查：肺气肿征象：胸廓扩张，肋间隙增宽，肺气肿征象：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心呈垂位心肺大疱：局限性透亮度增高肺大疱：局限性透亮度增高阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿X X线检查线检查肺气肿和肺大泡肺气肿和

20、肺大泡形成形成阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿实验室检查胸部胸部CTCT检查：一般不作为常规检查检查：一般不作为常规检查比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大解肺大疱疱的大小和数量，肺气肿的程度。的大小和数量，肺气肿的程度。阻塞性肺气肿胸部阻塞性肺气肿胸部CTCT阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿实验室检查肺功能：肺功能：确诊确诊COPDCOPD阻塞性通气功能障碍：阻塞性通气功能障碍：FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%40%RV/TLC40%。阻塞性肺气肿实验室检查阻塞性肺气肿实验室检查血气分析：血气分析：早期：无变化早期：无变化COPDCOP

21、D早期：可见轻度至中度的低氧血症和早期：可见轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒COPDCOPD晚期：同时出现高碳酸血症晚期：同时出现高碳酸血症。阻塞性肺气肿并发症阻塞性肺气肿并发症自发性气胸自发性气胸呼吸衰竭呼吸衰竭慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病阻塞性肺气肿诊断阻塞性肺气肿诊断病史病史危险因素接触史危险因素接触史体征体征实验室检查实验室检查 综合上述条件分析确定综合上述条件分析确定阻塞性肺气肿鉴别诊断阻塞性肺气肿鉴别诊断其他类型肺气肿其他类型肺气肿：老年性肺气肿、间：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿及瘢痕性质性肺气肿、代偿性肺气肿及瘢痕性肺气肿；肺气肿；心脏疾病心脏疾病：

22、如冠心病、高血压性心脏：如冠心病、高血压性心脏病病阻塞性肺气肿治疗阻塞性肺气肿治疗目的：目的：改善气流、恢复其可逆部分；改善气流、恢复其可逆部分；预防和控制症状，阻止症状发展和疾病加预防和控制症状，阻止症状发展和疾病加重；重；保持适当的肺功能；保持适当的肺功能；提高运动耐力和生活质量。提高运动耐力和生活质量。缩唇、腹式呼吸缩唇、腹式呼吸慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病是一种具有是一种具有气流受限气流受限特征的疾病，气流受特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展限不完全可逆，呈进行性发展与肺部的有害气体和有害颗粒的与肺部的有害气体和有害颗粒的异常炎症异常炎症反应有关反应有关肺功能检查肺功能检查是

23、金标准是金标准COPDCOPD定义定义COPDCOPD与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘与慢性支气管炎、肺气肿和哮喘慢支炎慢支炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘气流阻塞气流阻塞COPDCOPDCOPD的定义、流行病学及疾病负担的定义、流行病学及疾病负担00.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCausesPerc

24、ent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-1998COPDCOPD病因病因外因外因吸烟吸烟吸入职业粉尘和化学物质吸入职业粉尘和化学物质空气污染空气污染呼吸道呼吸道感染感染社会经济地位社会经济地位内因内因遗传遗传气道高反应性气道高反应性肺发育、生长不良肺发育、生长不良COPDCOPD病机病机尚未完全明了尚未完全明了目前认为主要是气道、肺实质和肺目前认为主要是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症血管的慢性炎症COPDCOPD病理病理气道气道炎症炎症粘膜纤毛粘膜纤毛功能障碍功能障碍气道气道阻塞阻塞气道气道结构结构改变改变增加炎症细胞数量增加炎症细胞数

25、量/活性活性:-中性粒细胞中性粒细胞,-巨噬细胞巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞淋巴细胞提高提高 IL-8,TNF,LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水肿粘膜水肿肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维化气道纤维化粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤 平滑肌收缩平滑肌收缩增加胆碱能释增加胆碱能释放放 支气管支气管高反应性高反应性?弹性收缩降低弹性收缩降低病病 理理慢性支气管炎病理慢性支气管炎病理不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.1998COPDCOPD病理病理电镜下正常

26、气道粘电镜下正常气道粘膜表面纤毛膜表面纤毛异常气道粘膜表面纤异常气道粘膜表面纤毛毛阻塞性肺气肿病理阻塞性肺气肿病理COPDCOPD临床表现临床表现-症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽:通常为首发症状。通常为首发症状。咳痰咳痰:黏液性痰或脓性痰。黏液性痰或脓性痰。气短气短或呼吸困难：或呼吸困难：这是这是COPDCOPD的标志性症状。的标志性症状。喘息喘息和胸闷：和胸闷：不是不是COPDCOPD的特异性症状。的特异性症状。其他其他症状症状:体重下降、食欲减退、精神抑郁体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。咯血。早期：早期：无异常无异常阻塞性

27、肺气肿体征阻塞性肺气肿体征听诊：听诊：呼气延长；并发感染闻及湿罗音；呼气延长；并发感染闻及湿罗音；并发哮喘闻及哮鸣音并发哮喘闻及哮鸣音早期肺心病体征早期肺心病体征：剑突下心脏搏动明显：剑突下心脏搏动明显COPDCOPD临床表现临床表现-体征体征COPDCOPD临床表现临床表现-体征体征实验室和辅助检查实验室和辅助检查肺功能：肺功能：吸入支气管舒张剂后，吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，TLCTLC、FRCFRC、RVRV、VCVC、RV/TLCRV/TLC051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3

28、504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/SecondsX X线：慢支和肺气肿影像学改变线：慢支和肺气肿影像学改变血气分析：血气分析：可判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱可判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型平衡失调及呼吸衰竭的类型其他：其他：合并感染时，合并感染时，WBCWBC，NENE，痰培养检出，痰培养检出致病菌致病菌实验室和辅助检查实验室和辅助检查阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿X X线检查线检查肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成阻塞性肺气肿胸部阻塞性肺气肿胸部CTCTCOPDCOPD诊断诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受

29、限是诊断COPDCOPD的的必备条件。必备条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标的金标准准。用支气管舒张剂后用支气管舒张剂后FEV1FEV18080预计值及预计值及FEV1/FVCFEV1/FVC7070可确定为不完全可逆性气可确定为不完全可逆性气流受限流受限。COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级分级分级分级标准分级标准级：轻度级：轻度FEVFEV1 1FVC70%FEVFVC70%FEV1 180%80%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：中度级：中度 FEVFEV1 1FVC70%50%FEVFVC70%50%FEV1 180%80

30、%预计预计值值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度级：重度FEVFEV1 1FVC70%30%FEVFVC70%30%FEV1 150%50%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度FEVFEV1 1FVC70%FEVFVC70%FEV1 130%30%预计值预计值或或FEVFEV1 150%50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭COPDCOPD的分期的分期稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微定或症状轻微急性加重期：急性加重期：疾病发展过程中患者的呼吸疾病发展过程中患者的呼吸

31、困难、咳嗽和困难、咳嗽和/或咳痰在基础水平上出现急或咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗方案。疗方案。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病COPDCOPD并发症并发症COPDCOPD治疗治疗戒烟戒烟支气管舒张药：支气管舒张药：22受体激动剂受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林等。短效：沙丁胺醇、特布他林等。长效：沙美特罗和福莫特罗等长效：沙美特罗和福莫特罗等抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、思力华抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂、思力华茶碱类药物：茶碱缓释片、氨茶碱茶碱类药物：茶碱缓释片、氨茶碱COPDCO

32、PD治疗治疗-稳定期稳定期祛痰药：祛痰药：盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：方法方法:鼻导管、可调氧浓度面罩等鼻导管、可调氧浓度面罩等 流量：流量：1.01.02.0 L/min2.0 L/min 时间：吸氧持续时间时间：吸氧持续时间15 h/d15 h/d 氧源：压缩氧气瓶、液态氧气氧源：压缩氧气瓶、液态氧气 系统、氧浓缩器或富氧器系统、氧浓缩器或富氧器 COPDCOPD治疗治疗-稳定期稳定期糖皮质激素糖皮质激素（静脉、口服及吸入）（静脉、口服及吸入）指征：推荐只有当指征：推荐只有当COPD COPD 病人对吸入性糖皮质激素病人对吸入性糖皮质

33、激素（6 6 周周3 3 个月）有明确的反应；个月）有明确的反应；或或FEV1FEV15050预计值并有反复的急性加重需要应用预计值并有反复的急性加重需要应用抗生素或口服糖皮质激素，才规则地吸入糖皮质激抗生素或口服糖皮质激素，才规则地吸入糖皮质激素。素。趋势：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟趋势：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。替卡松等。免疫调节治疗免疫调节治疗：流感疫苗、肺炎疫苗等：流感疫苗、肺炎疫苗等COPDCOPD治疗治疗-稳定期稳定期康复治疗康复治疗呼吸生理治疗呼吸生理治疗肌肉训练：特异性呼吸肌锻炼和非特异性肌肉训练：特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼

34、营养支持：理想体重，避免过高碳水化合营养支持：理想体重，避免过高碳水化合物饮食。分胃肠营养、全消化道外营养及物饮食。分胃肠营养、全消化道外营养及外周静脉营养三种方式。外周静脉营养三种方式。COPDCOPD治疗治疗-稳定期稳定期最常见原因：感染最常见原因：感染控制性氧疗：控制性氧疗：氧浓度氧浓度(%)=21+4(%)=21+4*氧流量氧流量(L/min)(L/min)，一般，一般28-30%28-30%。抗生素：抗生素：支气管舒张药支气管舒张药糖皮质激素：糖皮质激素：强的松强的松30-40mg/d30-40mg/d，7-107-10天天COPDCOPD治疗治疗-急性加重期急性加重期机械通气：机械

35、通气：合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时其他治疗措施：其他治疗措施：维持水电解质酸碱平衡、维持水电解质酸碱平衡、补充营养、积极排痰、积极处理伴随疾病补充营养、积极排痰、积极处理伴随疾病并发肺源性心脏病、右心功能衰竭治疗：并发肺源性心脏病、右心功能衰竭治疗：利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管COPDCOPD治疗治疗-急性加重期急性加重期肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术肺移植术肺移植术COPDCOPD治疗治疗-外科治疗外科治疗COPDCOPD的教育的教育教育与督促患者戒烟；教育与督促患者戒烟；使患者了解使患者了解COPD COPD 的病理生理与临床基础知的病理生理与临床基础知识；识；掌握一般和

36、某些特殊的治疗方法；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；了解赴医院就诊的时机；缩唇、腹式呼吸缩唇、腹式呼吸病情恶化对病人意味着病情恶化对病人意味着?社会负担病情日益恶化住院的增加1,21,2极大的焦虑死亡率的增加肺功能下降症状的增加(如：呼吸困难)生活质量的恶化药物的合用药物的合用糖皮质激素和糖皮质激素和22受体激动剂联合应用受体激动剂联合应用 -如舒利迭、信必可如舒利迭、信必可22受体激动剂和抗胆碱药物的联合应用受体激动剂和抗胆碱药物的联合应用 -可必特可必特22受体激动剂

37、和茶碱的联合应用受体激动剂和茶碱的联合应用COPDCOPD的预防的预防 戒烟戒烟 职业暴露职业暴露 室内室内/外空气污染外空气污染 西医治疗小结西医治疗小结戒烟是戒烟是COPDCOPD的治疗最重要的初始环节的治疗最重要的初始环节 多数多数AECOPDAECOPD的的诱因为感染诱因为感染，需抗感染治疗，需抗感染治疗药物治疗可减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少药物治疗可减少或消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度、改善健康状态，但目前没有急性发作次数和严重程度、改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。药物能够改变肺功能下降的速度。吸入治疗是一种方便、有效的治疗手段

38、吸入治疗是一种方便、有效的治疗手段长期氧疗可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和长期氧疗可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。认知能力。COPDCOPD的手术治疗应严格选择患者的手术治疗应严格选择患者 病例分析病例分析王某，男性，王某，男性，7777岁，因岁，因“反复咳嗽反复咳嗽3030年，气促年，气促5 5年，年，加重加重4 4天天”入院。入院。3030年前出现咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季发生，年前出现咳嗽，咯痰，多在感冒后及秋冬季发生，每年咳嗽、咯痰病史累积超过每年咳嗽、咯痰病史累积超过3 3月，月，5 5年出现活动后气年出现活动后气短，短，4 4天前受凉后咳嗽、咯痰加重，

39、活动后气促明显。天前受凉后咳嗽、咯痰加重，活动后气促明显。吸烟病史吸烟病史4040年，已戒烟年，已戒烟1010年，年，查体：查体：R33R33次次/分，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及散分，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及散在干罗音，肺底可闻及湿罗音。在干罗音，肺底可闻及湿罗音。3 3年前曾作肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍，年前曾作肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC0.7FEV1/FVC0.7，FEV1FEV1占预计值百分比占预计值百分比3434。该患者诊断？该患者诊断？严重程度分级？病程分期？严重程度分级？病程分期？还需完善的理化检查？还需完善的理化检查？如何治疗？如何治疗？病例分析病例分析复习思考复习思考什么是什么是COPD？COPD的主要病因有哪些？主要的并发症？的主要病因有哪些？主要的并发症？COPD与支气管哮喘、慢性支气管炎及肺气与支气管哮喘、慢性支气管炎及肺气肿的区别联系？肿的区别联系？COPD严重程度的分级标准？严重程度的分级标准？COPD的治疗原则？的治疗原则？轻松呼吸每一天！轻松呼吸每一天！