曾学军教授普通内科-课件.ppt

1、曾学军教授普通内科 ppt课件 痛风的流行病学与危害痛风的流行病学与危害 痛风（痛风（GOUTGOUT）诊断标准）诊断标准 痛风（痛风（GOUTGOUT）的达标治疗）的达标治疗 合理选择降尿酸药物合理选择降尿酸药物流行病学流行病学v美国目前有美国目前有830830万痛风病人，患病率约万痛风病人，患病率约3.9%3.9%8080岁，岁，12.6%12.6%未治或治疗不当者：致残未治或治疗不当者：致残 多种合并症，合并多种药物多种合并症，合并多种药物v我国痛风的流行病学状况我国痛风的流行病学状况 台湾（台湾（1991199119921992），3030岁以上的成年人岁以上的成年人 高尿酸血症的患病

2、率为男高尿酸血症的患病率为男性性25.825.8，女性，女性15.015.0，发展为痛风发展为痛风：男性男性11.511.5、女性女性3 3 大陆？大陆？Zhu Y,et al.A&R 2011;63:3136-41无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期美国ACR痛风治疗指南 2012 Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-1461171486umol/L177512umol/L邱玲，北京协和医院检验科，2009黑龙江UA5.29内蒙古UA5.17222-387227-401HUA6mg/d

3、l=366.88mol/L(女)7mg/dl=416.36mol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龙江5.18.513.6内蒙女%男%总%湖南UA4.93198-387高尿酸血症高尿酸血症“骤增骤增”“迅雷不及掩耳之势迅雷不及掩耳之势”2022-12-2228尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积（痛风）（痛风）致氧化作用致氧化作用（心血事件）（心血事件）尿酸结晶尿酸结晶（肾结石）（肾结石）尿酸在体内的平衡与失衡尿酸在体内的平衡与失衡vpH 7.4pH 7.4，尿酸最高溶解度，尿酸最高溶解度0.380.38 m mmol/L(6.4mg/dl)mol/L(6.4mg/dl)v高尿

4、酸血症高尿酸血症 男男386.8386.8 mol/L(7mg/dl),mol/L(7mg/dl),女女309.4 309.4 mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)2022-12-2210病程演变过程及出现的合并症病程演变过程及出现的合并症慢性慢性关节炎期关节炎期间歇期间歇期急性急性关节炎期关节炎期无症状期无症状期高血压高血压糖尿病糖尿病心血管事件心血管事件2022-12-226诊断方法诊断方法 (1977-)(1977-)或具备以下或具备以下1212项中的项中的6 6项项v 急性关节炎发作大于急性关节炎发作大于1 1次次v 炎症反应在炎症反应在1 1天内达到高峰天内达到高峰v

5、 单关节炎发作单关节炎发作v 可见关节发红可见关节发红v 第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀v 单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累v 单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累v 可疑痛风石可疑痛风石v 高尿酸血症高尿酸血症v 不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）v 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）v 关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性急性单关节炎急性单关节炎慢性关节炎慢性关节炎急性单关节炎急性单关节炎慢性关节炎慢性关节炎鉴别诊断鉴别诊断生化异常生化异常2022-12-227Wallace Sl e

6、t al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900;J clin Rheumatol,2009,15:22-24偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。盐结晶体，是确诊痛风的金标准。急性期的治疗，同急性期的治疗，同时开始关注缓解期时开始关注缓解期的降尿酸治疗的降尿酸治疗急性期的治疗急性期的治疗急性期的治疗，缓解急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗期的降尿酸治疗,尤其尤其是是降尿酸治疗的达标降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性和达标维持的长期性早期早期指南指南中期中期指南指南近期近期指

7、南指南从指南更新看对从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展治疗的认识和发展患者教育患者教育治疗依从治疗依从性性急性痛风的急性痛风的诊断、治疗、预防诊断、治疗、预防寻找和管理寻找和管理合并症及危险因素合并症及危险因素降尿酸治疗的目标：降尿酸治疗的目标：血尿酸血尿酸6mg/dl6mg/dl国内外痛风管理现状国内外痛风管理现状v 治疗依从性差治疗依从性差v 常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）v 未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物v 即使降尿酸治疗却未能达到目标即使降尿酸治疗却未能达到目标v 降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发

8、作降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作v 未能意识痛风的破坏性未能意识痛风的破坏性v 未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人2022-12-2214方卫纲等。方卫纲等。中华医学杂志中华医学杂志，治疗目的治疗目的痛风的治疗策略痛风的治疗策略2022-12-2212迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病肾功能、预防心血管疾

9、病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积促使已沉晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风积的晶体溶解，逆转和治愈痛风原发性痛风急性发作的治疗原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！尽早镇痛！vNSAIDs 肾损伤、心梗（COX-2抑制剂）合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用v秋水仙碱 肌酐清除率22次次/年年痛风石形成痛风石形成*（或肾结石）（或肾结石）关节关节X X线线v 美国美国ACRACR痛风治疗指南痛风治疗指南20122012指出：指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率除率(CcrCcr

10、)比血肌酐更为重要比血肌酐更为重要对于对于2 2-5 5级级CKD CKD 或者终末期肾病患者，或者既往有或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗尿酸治疗 2022-12-2213间歇期及慢性期的治疗间歇期及慢性期的治疗达标治疗达标治疗v 监测血尿酸水平监测血尿酸水平（2-42-4周）周）（临床实践中（临床实践中4-124-12周周）v 目标：目标：维持血尿酸维持血尿酸水平水平6mg/dl（357357 mol/lmol/l）,有建议：合并痛风有建议：合并痛风石者石者2000ml/d2000ml/d）及碱）及

11、碱化尿液。化尿液。苯溴马隆的代谢半衰期（苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)T1/2)大约为大约为3 3小时小时其体内的肝脏活性代谢产物其体内的肝脏活性代谢产物 6-6-羟基羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)T1/2)达达3030小时，同样具有良好降尿酸作用。小时，同样具有良好降尿酸作用。无症状无症状高尿酸血症高尿酸血症血尿酸升高无痛血尿酸升高无痛风发作风发作急性发作急性发作尿酸盐结晶吞噬尿酸盐结晶吞噬引发急性炎症引发急性炎症发作间期发作间期痛风进展痛风进展长期痛风合并难长期痛风合并难以控制的高尿酸以控制的高尿酸血症血症未被控制的高尿酸血症未被控制的高尿酸血症医生对疾病的

12、认识医生对疾病的认识回顾痛风的发展过程和被认识过程回顾痛风的发展过程和被认识过程2022-12-2218治疗难治性痛风：最大的公共卫生问题治疗难治性痛风：最大的公共卫生问题v别嘌醇治疗困难别嘌醇治疗困难vCKDCKD或肾结石或肾结石v其它合并症：慢性心衰、糖尿病、高血压其它合并症：慢性心衰、糖尿病、高血压v痛风石、反复发作、慢性滑膜炎痛风石、反复发作、慢性滑膜炎v关节破坏、功能障碍、失能关节破坏、功能障碍、失能v年龄增大年龄增大v多种潜在的药物相互作用或毒多种潜在的药物相互作用或毒性性2022-12-2220Pui K.et al.J.Rheumatol 2013；40（6）：）：872212

13、022-12-22Conway R.J.Rheumatol 2013；40（6）：）：755-7研究药物研究药物RCT非随机研究非随机研究文献文献别嘌醇别嘌醇 21-46%(360)58-100%NEJM 2005；353:2450-61J Rheumatol.2009;36:1273-82.Clin.Rheumatol.2012;31:707-11 100%Ann Rheum Dis.1998;57:545-9苯溴马隆苯溴马隆 78-92%(300)100%Ann Rheum Dis.1998;57:545-9Clin Rheumatol.2007;26:1459-65Febuxostat5

14、8-94%(360）?Arthritis Rheum.2005;52:916.23NEJM 2005；353:2450-61患者的依从性影响治疗疗效患者的依从性影响治疗疗效v痛风患者治疗依从性对疾病控制情况的影响痛风患者治疗依从性对疾病控制情况的影响 （为社区医生的规范培训提供间接依据）（为社区医生的规范培训提供间接依据）电话随访北京协和医院痛风门诊患者电话随访北京协和医院痛风门诊患者161161名名 饮食和用药依从性好的比例分别为饮食和用药依从性好的比例分别为76.6%76.6%和和26.5%26.5%患者教育患者教育治疗依从治疗依从性性急性痛风的急性痛风的诊断诊断治疗治疗预防预防寻找和管理

15、寻找和管理合并症合并症及引起高尿酸及引起高尿酸血症的原因血症的原因降尿酸治疗降尿酸治疗目标：目标：血尿酸血尿酸6mg/dl6mg/dl基于患者教育的治疗：提高依从性，改善预后基于患者教育的治疗：提高依从性，改善预后尽早使用，注意禁忌症尽早使用，注意禁忌症痛风反复发作痛风反复发作有有“石石”X：骨质破坏：骨质破坏*医生的综合能力医生的综合能力2022-12-2223 痛风和高尿酸血症的长程管理痛风和高尿酸血症的长程管理 改变医生的行为：药物治疗改变医生的行为：药物治疗疾病管理疾病管理总结 高尿酸是引起痛风的根本原因 痛风治疗，降尿酸维持达标是关键 生活指导无法控制血尿酸达标时，药物干预治疗必不可少 对病人进行个性化达标治疗更为重要（病人病情、禁忌症和不良反应、意愿、卫生经济学、药物的可获得性、医生的认识和行为）