临床输血管理及规范-课件1.ppt

1、 临泉华康医院 侯彩平 l采供血机构质量管理体系：采供血机构质量管理体系：健全完善；l自愿无偿献血：自愿无偿献血：提高了血液来源的安全性；l输血传播性疾病的筛查：输血传播性疾病的筛查：核酸检测技术的应用，使HIV的危险几率只有1/2，000，000；l输血前检查逐步完善：输血前检查逐步完善：ABO、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血试验；l成分输血的合理使用成分输血的合理使用:白细胞滤除、辐照血、洗涤红细胞、病毒灭活血浆，尤其是核酸检测技术，大大降低了受血者病毒感染的几率和输血不良反应发生率。l“医疗质量万里行医疗质量万里行”血液安全督导检查工作：血液安全督导检查工作：进一步加强血液管理

2、，强化血液安全。l督导内容.质量管理。重点检查县级医疗机构重点检查县级医疗机构输血科（血库）基础设施建设、县级血库人输血科（血库）基础设施建设、县级血库人员应知应会一百问答和血液安全知识的掌握、员应知应会一百问答和血液安全知识的掌握、人员培训等情况。人员培训等情况。l血站实验室质量管理规范和血站质量管理规范的出台，使血液产品质量和安全得到保障。l但是针对临床输注过程的质量和安全还无法得针对临床输注过程的质量和安全还无法得到切实的保障到切实的保障。l鉴于目前临床用血中出现的不容乐观的实际情况，尽快研究出台适合国情、省情的“临床输血质量管理规范”显得非常迫切。l输血前传染病的检查不全或不查l血型双

3、管双查制度执行力不够，不提前备血，不完全抗筛是输血安全的重要防线l申请单填写不完全、不规范，l申请过多，造成床边浪费，（放置时间太久造成有效成分失效）l患者家属取血，不进行核对盲目签字l双查双对制度的落实l输血反应汇报不及时l申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。l临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。l急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（医疗机构临床用血管理办法第十一条）l亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记

4、表，到血站或卫生行政部门批准的采血点参加无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。l对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。l新生儿溶血病如需要换血治疗的，由经治医师申请，经血液科会诊经血液科会诊、主治医师核准，并经患儿家属或监护人员签字同意，由医院输血科人员指导实施。（临床输血技术规范第十一条）l确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面对患者的姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。l由医护人员或专门人员将受血者与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并签字确认。l受血者配血试验的血标本必须是输血前必

5、须是输血前3天之天之内的。内的。l输血科要逐项核对申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后方可经行交叉配血。l配血试验的标本必须是输血前天之内的，此标本能代表病人当前的免疫学状态。近期输血或妊娠可刺激机体产生未知的抗体；不同的疾病状态也可影响病人配血试验的结果，所有这些改变发生的时间是不能预测的，故一般不能用上次配血时留下的、已超过天的标本做配血试验。在特殊情况下，如病人近期无输血（配血试验后未输血）或妊娠，病人的血管条件差而采集血标本困难也可例外。l配血合格后，由临床科室医护人员医护人员持配血单（卡）或处方到输血科取血。

6、l取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。l血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6度冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。l严格不合格的血液出库，血液发出后不得退回。l输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。l输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符认与配

7、血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。l血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水；连续输注不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注；l疑为溶血性或细菌性污染性输血反应，立即停止输血，用静脉滴注生理盐水维持通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，按照相关规定核对检查。l输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应汇报单，并反馈输血科保存。输血科每月统计上报医务科。l输血科将输血不良反应情况及时反馈给供血单位。l输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将输血情况详细记录病历，并将血袋送回

8、输血科至少保存一天。l输血时怀疑为溶血性输血反应时，应立即停止输血，及时报告上级医生，在积极治疗的同时，做以下检查：l(1)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；l(2)尽早检测尿常规及蛋白含量；l(3)核对受血者及供血者ABO血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh血型、不规则抗体及做交叉配血试验；l(4)抽取血袋中血液做细菌学检验；l(5)输血后6小时抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、红细胞直接抗人球蛋白试验及血清抗A、抗B凝集素效价。l用血浆补充血容量和蛋白

9、的情况普遍存在，导导致血浆供需矛盾突出，真正符合输血浆指证的致血浆供需矛盾突出，真正符合输血浆指证的患者却无足量血浆输注。患者却无足量血浆输注。l医生对成分输血仍有认识上的误区，认为术中失掉的是全血，只有输全血才合理，所以仍在用全血纠正和补充血容量。l医院虽然成分输血率很高，但是存在搭配性输血。l临床输血指证掌握不严（过度输血、滥用血浆）l成分血基本知识不掌握，不会应用。l对血制品的功效存在误区，导致患者拒绝或自行预约血液制品l血液补品l血液特殊的药品l缺血容量缺血l合理血液稀释保证供氧l“不可替代时选择”原则：尽量应用其他治疗替代输血。l满足生理需要原则：不能缺多少补多少，满足生理需要即可。

10、l风险规避原则l患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于30%。（医疗机构临床用血管理办法第十一条）l此适应症太笼统，卫生部正在分别制定外科、内科、急诊等输血适应症l1 全血：内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。l2 红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状，血红蛋白60g/L或红细胞压积50109/L，一般不需输注；血小板计数10-50109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数5109/L应立即输血小板防

11、止出血。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，有出血表现时应一次性足量输注。l血小板的保存温度是 222(轻振荡)。手工分离浓缩血小板（PC-1）普通袋制备可保存24小时，专用袋制备可保存5天。机器单采浓机器单采浓缩血小板（缩血小板（PC-2）专用袋制备可保存）专用袋制备可保存5天天。（临床输血技术规范）l血小板输注剂量视病情而定，用输血器输注。一般每m2体表面积输入血小板数1.01011可使输注后1小时的外周血小板数增高10109/L儿童每10kg体重要输手工法制备的血小板2个单位；儿童输单采血小板可将儿童输单采血小板可将1个治疗量分成个治疗量分成2-4袋，分次输注袋，分次输注（

12、采用密闭式管路）。（WHO安全输血和输血制品）l血小板输注无效是指患者在输注血小板后没有产生“适当的反应”，即连续两次输注足量随机供者血小板后，没有达到合适的校正血小板增高指数值（CCI），临床出血表现亦未见改善。（WHO安全输血和输血制品）l(1)输注前要轻摇血袋，混匀；l(2)因故未及时输用要在温室下放置，不能放冰箱；l(3)以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平；l(4)要求ABO同型输注（血小板膜上有红细胞抗原）；l(5)Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板；l(6)如患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血（DIC）等非免疫因素存在，输注剂量要适当加大。（WHO安全输血和输

13、血制品）l(1)病人产生了同种免疫反应，使输入的血小板迅速破坏；l(2)病人有脾肿大伴脾功能亢进，使输入的血小板破坏增多；l(3)病人有发热、感染、DIC和活动出血等，使血小板损耗过多；l(4)在血小板输注前3天，病人服用了阿司匹林类药物，损害了血小板功能。（卫生部医政司临床输血须知）l4 新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/Kg体重新鲜冰冻血浆。l5 冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者，严重甲型血友病需加用因子浓缩机 有时冷沉

14、淀也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗。l(1)新鲜冰冻血浆是抗凝全血于6-8小时之内在4条件下离心将血浆分出，并迅速在-30以下冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆。冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为1年。制品内含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗；l(2)普通冰冻血浆是全血在保存期以内或过期5天以内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30以下冰冻成块，即为普通冰冻血浆。冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子VIII和V，主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰冻血浆保存期满1年，

15、可改为普通冰冻血浆。（卫生部医政司临床输血须知）l(1)FFP不能在室温下放置，使之自然融化，以免有大量纤维蛋白被析出；l(2)融化后的FFP应尽快输用，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；l(3)输注前不必做ABO血型交叉配血试验，也不要求ABO同型输注，但应与受血者ABO血型相容。相容关系为AB型血浆可安全地输给任何型的受血者；A型血浆可以输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者;O型血浆只能输给O型受血者；l(4)输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输注；l(5)FFP一经融化不可再冰冻保存，如因故融化后未能及时输注，可在4暂时保存，但不能超

16、过24小时；l(6)不主张将FFP应用于补充血容量和营养，避免FFP的滥用。（WHO安全输血和输血制品）l保存期内的新鲜冰冻血浆，在16封闭状态融化后，在16无菌条件下分离出沉淀在血浆中的冷不溶解物质并在1h内冻结而制成的成分血制品。（全血及成分血质量要求）l(1)丰富的因子；l(2)血管性血友病因子；l(3)纤维蛋白原；l(4)纤维结合蛋白；l(5)因子。l(1)剂量：冷沉淀常用剂量为每10kg体重输1-1.5单位（相当于200-300ml血浆制备的冷沉淀量）。l (2)用法：冷沉淀在37水浴中完全融化，融化后必须在4小时之内用于患者。应用方法，可以一袋一袋地静脉推注或输注，亦可将数袋冷沉淀

17、逐一汇总，并通过冷沉淀的出口部位加入生理盐水(10-15ml)加以稀释后用输血器静脉输注，以患者可以耐受的最快速度输注。（WHO安全输血和输血制品）l(1)冷沉淀在袋子上标明了献血者的ABO血型，临床上应同型输注；l(2)冷沉淀融化时的温度不宜超过37，以免引起因子活性丧失。如冷沉淀经37加温后不完全融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白则不能使用；l(3)由于冷沉淀在室温下放置过久可使因子活性丧失，故融化后必须尽快输用；l(4)如融化的冷沉淀因故未能及时输用，不应再冻存；l(5)冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。（WHO安全输血和输

18、血制品）l失血达总血容量的30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体或胶体）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。l全血或血浆不宜用作扩容剂。l血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞。l晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血l1全血：估计失血量超过自身血容量的30%l2浓缩红细胞：Hb60g/L时，应考虑输注；Hb在60-100g/L之间，酌情处理；l3血小板：用于血小板数量和功能异常伴出血倾向时，血小板计数正常1.5倍或伴有凝血因子缺乏引起的出血倾向者。l心功能不全或心力衰竭者l血容量正常的慢性贫血患者l需长期反复输血者l对血浆过敏者l

19、已产生抗血小板或白细胞抗体的患者l可能接受组织器官移植者l(1)大量输全血可使循环超负荷。因为全血中的血浆可扩充血容量，所以血容量正常的病人输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿；l(2)全血输入越多，患者的代谢负担越重。由于全血中细胞碎片多，全血的血浆内乳酸、钠、钾、氨等成分含量高，故全血输入越多，病人的代谢负担越重；l(3)全血容易产生同种免疫，不良反应多。因为人的血型十分复杂，同种异体输血，尤其是输全血，将有大量的抗原进入受血者体内产生相应抗体，导致输血不良反应或输血无效；l(4)全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差；l(5)全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费

20、。临床使用全血的情况并不多见。（WHO安全血液和血液制品补充教材）l(1)新鲜血各种成分抗原性强，易引起输血反应；l(2)有大量存活淋巴细胞，增加发生移植物抗宿主病危险；l(3)梅毒螺旋体在体外4可生存3天，因而3天内的血液尚有传染梅毒的可能，超越3天的血反而安全；l(4)如输血目的是补充血小板、粒细胞，12小时以内的血才算新鲜，但所含血小板和粒细胞不纯、不浓，达不到治疗量效果。因而，输新鲜血弊大利小，不主张输用。（卫生部医政司临床输血须知）l有人认为病人输用亲属的血液最安全，事实上并非如此。从某种程度上讲，亲属间（如父母与子女）输血后并发移植物抗宿主病（GVHD）的危险性比非亲属间输血的危险

21、性要大得多。当供血者和受血者血液的HLA单倍型相同时，受血者由于疾病等原因导致免疫功能缺陷或受抑制，缺乏抗供血者的反应，输血后把供血者的血液误认为是自身的血液，不予排斥。而供血者血液进入受血者体内则把受血者的血液淋巴细胞辨认出非自身的淋巴细胞予以排斥，从而导致致命性的GVHD。因此，病人的输血治疗应避免使用亲属供者的血液。亲属献血后可由血站调剂使用。（卫生部医政司临床输血须知）l输血前常规给予非那根和地塞米松预防非溶血性发热输血反应存在争议，其预防效果至今尚未得到证实，据多项临床研究表明，输血前给药组与对照组相比二者无明显差异。因此，建议临床医师而不必将非那根和地塞米松作为常规输血前给药。l非

22、溶血性发热输血反应一旦发生，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米松可使临床症状迅速得到缓解。即非那根和地塞米松有一定的治疗作用而无预防作用。地塞米松加入血液中滴注可使血红蛋白变性，需经另一静脉注射。（卫生部医政司临床输血须知）l(1)可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；l(2)可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等；l(3)同种异体输血引起的差错事故；l(4)反复放血可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快；l(5)自身输血可缓解血源紧张的矛盾。（卫生部医政司临床输血须知）l自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。（临床输血技术规范附件二）l决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历保存。l客观认识输血风险：大力推广科学合理用血是临床减少不必要输血、降低输血风险、提高输血疗效和确保输血安全的重要措施之一。l输血技术的发展为规避输血风险提供了有效手段：病毒灭活、白细胞滤除、射线辐照等l进一步提高输血安全性是输血医学发展的主要目标。