一例肩部软组织肉瘤的护理查房-课件.ppt

1、病例介绍病例介绍入院前入院前患者男，27岁，一年前患者发现左锁骨上窝有一枣样大小肿物，质硬，无痛。一月前出现背部疼痛，左肩部肿物迅速增大。当地医院行肿物穿刺活检：考虑肉瘤。CT示：左锁骨窝内巨大不匀质肿块，左主动脉弓及肺门肿块影，左肺多发小结节灶。入院一天前出现下腹部以下麻木，能行走，坐长途车来我院。下车后即出现不能行走、下腹部以下痛觉减弱伴尿潴留。入院前CT检查病例介绍病例介绍患者2010.11.29.15:00平车抬入我科自诉背痛，左锁骨上窝有一6cm8cm肿物，质硬无压痛、活动度差。脊柱生理弯曲存在，胸椎4-10压痛阳性。下腹部以下痛觉减弱，双下肢肌力级。尿潴留。神经系统：双侧巴氏阴性，

2、可氏征阴性。诊诊 断断外院病理会诊及我院左肩肿块穿刺活检示：恶性肿瘤待分类，不能分型确诊。拟行手术切开活检。因患者脊柱发生骨质破坏，风险大，患者放弃。胸部MRI示：胸2、4、5、7、10椎体骨转移瘤。胸4-5肿块压迫脊髓及两侧神经根。双肺及纵膈、左肺门多发结节腰椎MRI示：腰2、5骶1椎体内，骶2、3椎体及双侧髂骨转移瘤考虑。治疗治疗立即留置导尿2010.12.212.6静脉化疗第一周期：DTICd15+EPId1.2+IFOd152010.12.12011.1.10胸椎放疗一疗程：（DT44Gy/17f）同时给予脱水、激素治疗，目的减轻肿瘤负荷，避免造成永久性截瘫患者放、化疗后出现度骨髓抑制

3、，白细胞0.2109/L，中性粒细胞0.07109/L间断高热，体温最高达40。经抗感染升白细胞治疗后好转。自诉疼痛较前加剧，剑突以下痛觉消失双下肢肌力级。2011.1.19CT检查：左肩见一巨大肿块影，最大横截面8973mm，左侧胸腔积液，左侧第二肋及左肩胛骨骨质破坏疗效评价PD2011.1.202011.1.27更换化疗方案Gem d1 8+PTX d8行第二周期静脉化疗。患者化疗后再次出现度骨髓抑制，白细胞0.4109/L，血小板44109/L。体温最高38.9度。经抗感染升白细胞治疗后好转。2011.2.15超声：左侧胸腔大量积液，右侧胸腔小量积液。2011.2.16 CT检查：左肩见

4、一巨大肿块影，最大横截面9788mm，左侧大量胸腔积液并肺不张，左肺门旁巨大肿块。疗效评价PD2011.2.16 行胸腔闭式引流术，引流出血性胸水800ml，并拟行姑息放疗。下午16：00患者出现呼吸急促，听诊两肺哮鸣音。2011.2.17 8：00患者出现浅昏迷，呼吸衰竭。10：00家属拒绝抢救，自动出院。什么是软组织肉瘤什么是软组织肉瘤起源于间叶组织（纤维、脂肪、神经、平滑肌、横纹肌等）的肿瘤称为软组织肿瘤，恶性者称为软组织肉瘤。最常见的是肺转移，其它转移部位有骨骼、皮下、脑部、肾上腺等。常见软组织肉瘤:p滑膜肉瘤p横纹肌肉瘤p平滑肌肉瘤p透明细胞肉瘤等什么是软组织肉瘤什么是软组织肉瘤软组

5、织肉瘤的临床表现软组织肉瘤的临床表现软组织肉瘤以四肢和躯干体壁多见，肢体的近端比远端多见，最常见的表现是进行性增大的肿块。发生在关节周围的软组织肉瘤可引起关节的畸形和功能障碍，已经发生肺转移则有胸痛、咯血等症状。软组织肉瘤的诊断软组织肉瘤的诊断临床表现、影像学表现和病理三结合。目前获取术前病理的主要手段是穿刺活检，对于穿刺活检不能明确诊断的才考虑切开活检。软组织肉瘤的治疗软组织肉瘤的治疗综合治疗的原则:手术、放疗、化疗和生物治疗。如果软组织肿瘤累及到骨骼，则必须按照骨肿瘤的处理原则行相应的手术，如果有发生骨折的风险应行内固定术。如果肿瘤侵犯到重要的血管神经束则应考虑行截肢术。什么是肌力什么是肌

6、力肌力是指肌肉运动时的最大收缩力，肌力的记录采用05级的六级分级法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体在床面能移动，不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力什么是巴氏征、可氏证什么是巴氏征、可氏证巴氏征（Babinski）:用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾根部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开。阳性指锥体束病损时阳性指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。脊髓的抑制作用而出现的异常反射。克氏征（Kernig）：是临床最常见的神经系统检查方法，可提示有无中枢神

7、经系统损伤。护理目的护理目的基础护理使患者干净、舒适、舒服生命支持为患者赢得治疗机会心理支持使患者及家属感到温暖护理重点措施护理重点措施1.心理支持 2.脊髓压迫的护理 3.呼吸道护理 4.预防深静脉血栓的护理 5.留置导尿的护理 6.压疮的护理 1.1.心理支持心理支持与患者建立良好的护患关系，是护理工作的基础。及时与患者家属沟通，尽量满足患者的需求。安排适当的娱乐活动。对家属的关怀。2.2.脊髓压迫的护理脊髓压迫的护理病因：转移性骨肿瘤的脊髓压迫.临床症状：背痛是最早出现的症状。随着病变的加剧，可出现肢体瘫痪、尿潴留、便秘等，常是预后不良的表现。治疗：皮质内固醇 神经症状出现早期使用DXM

8、10mg静脉注射;放疗缓解疼痛，恢复神经功能;手术.2.2.脊髓压迫的护理脊髓压迫的护理由于早期诊断对治疗脊髓压迫有重要作用，护士应密切监测病情，早期发现脊髓压迫的前驱症状，如背痛、下肢无力等。卧床休息，躯体尽可能伸直，可以防止肢体挛缩。对有锥体压缩的患者要睡木板床，保持脊柱的正常体位，可减轻脊髓的压迫。轴线翻身3.3.呼吸道管理呼吸道管理有效排痰、维持气道通畅是关键。合理体位，抬高床头3045，经常更换体，利于呼吸、防止返流及误吸。讲解目的，取得合作，协助并鼓励患者咳嗽、深呼吸（吹气球）、咳痰、翻身、拍背、雾化吸入，防止呼吸道分泌物潴留。注意口腔卫生，口腔护理2次/日。脉搏氧饱和度监测：正常

9、值95%。Spo2Spo2与与Pao2Pao2对应关系对应关系 Spo2（%）Pao2（mmhg）97 100 95 80 94 70 90 60 85 50 75 40 57 30 32 20 10 104.4.预防深静脉血栓的护理预防深静脉血栓的护理肌力级以下患者入院后立即使用弹力袜，充气泵。病房温湿度适宜，床铺整洁、干燥。补充血容量，避免血液高凝状态。避免下肢输液。鼓励患者多饮水，进食低盐、低脂高纤维素、易消化食物保持大小便通畅，避免腹压过高影响下肢静脉回流。重点观察下肢周径、肤色、皮温、感觉、有无肿胀。预防深静脉血栓方法预防深静脉血栓方法活动活动定时翻身叩背，尽量避免膝下垫软枕，影响下

10、肢血液回流加强被动、主动功能锻炼，防止超力度肢体按摩及止血药物应用。深呼吸训练可有效加快静脉回流踝关节跖屈背伸、足内外翻组合的足踝环转运动，可使股静脉血流速度增加5.5.留置导尿的护理留置导尿的护理尿路感染80%与留置导尿有关尿路感染发生率单次短暂导尿插入 15%开放留置导尿4天以上 100%密闭式导尿 20%5.5.留置导尿的护理留置导尿的护理导尿时无菌插管，充分润滑。涉及导尿管操作前后洗手、戴无菌手套留置导尿管不能随意定期更换留置导尿管期间为患者提供充足的水份使用一次性密闭集尿系统，保持通畅尿道口每日粘膜消毒剂消毒，是防止尿路感染的日常工作。5.5.留置导尿的护理留置导尿的护理抗返流装置减

11、少尿液逆流，增加安全性减少更换次数节约护士时间，减少工作量膀胱功能锻炼膀胱功能锻炼间歇性导尿是治疗神经源性膀胱功能障碍的主要方法。膀胱贮尿在300500ml时，有利于自主功能的恢复。根据患者入水量，46h放尿一次，20：00后不再饮水，晚12点放尿后开放尿管。6.6.压压疮疮护理与疾病护理的矛盾点护理与疾病护理的矛盾点床头抬高不应高于30。45时剪切力最大使用气垫床使用体位垫勤翻身床头抬高3045，有效预防坠积性肺炎预防返流及误吸椎体压缩，硬板床避免膝下垫软枕，影响下肢血液回流翻身加重疼痛，骨折的危险6.6.压疮护理压疮护理保持床单干燥、平整床头抬高30骶尾部使用水胶体敷料12h轴线翻身每晚温水泡脚，促进血液循环自制防压疮小水垫自制防压疮小水垫 适用于脚内外踝、足跟等骨突明显，受压面积小的部位，可填充温水。谢谢大家谢谢大家欢迎指正欢迎指正