安徽205版病历书写规范培训课件.ppt

1、安徽205版病历书写规范培训 第一节各种记录书写、修改的基本要求：第一节各种记录书写、修改的基本要求：、记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟。、各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。、书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。、实习、进修、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应由在本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名。修改签名一

2、律用红墨水笔，审查修改应保持原记录清晰可辨，并在签名的右下角注明修改时间。修改时间应在72小时内完成。、因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。、经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。第二节病程记录第二节病程记录 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者或其近亲属告知的重要事项等。一、首次病程记录书写要求及格式 （一）首次病程记录书写要求 、首次病程记录是指患者入院后由经治医师

3、或值班医师书写的第次病程记录。、书写首次病程记录应在患者入院后小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。、首次病程记录需另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置标明“首次病程记录”。、首次病程记录包括以下内容：（）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据；对诊断不明的需写出鉴别疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点

4、进行分析讨论。（3）诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查及治疗措施。请注意！请注意！对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对临床医师提出对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对临床医师提出了新要求了新要求，而且，而且必需在患者入院必需在患者入院8 8小时内完成是对接诊医师的考验。小时内完成是对接诊医师的考验。再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，使少数接诊医师不能在诊疗计划再就是第三项诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，使少数接诊医师不能在诊疗计划中再像过去那样写出中再像过去那样写出“完善相关检查完善相关检查等等”了。了

5、。、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容？抓住要点，有分析、有见解，充分反映经治医师临床思维活动的情况。（二）首次病程记录书写格式年月日时分首次病程记录病例特点：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊疗计划：医师签名：二、日常病程记录（一）日常病程记录内容要求、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。、由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。、书写时，首先标明记录日期和时间，另起行记录具体内容。、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间应具体到分钟。对病

6、重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。会诊当天、输血当天、出院前天或当天应有病程记录。、日常病程记录内容：（）包括患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大小便等情况。（）病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。（）对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。（）重要的辅助检查结果及临床意义。（）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。（）记录各种诊疗操作的详细过程，详见第九节。（）记录使用抗生素的指征、种类及用量。（）重要医嘱的更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。（）输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。（）

7、医师查房意见、会诊意见及执行情况等。（）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。第三节上级医师查房记录第三节上级医师查房记录 一、上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及时完成。上级医师查房记录应该遵循以下基本原则和要求：、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后注明哪一级医师查房。电子病

8、历直接注明并打印。、主治医师首次查房记录应于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗，继观病情”等无实质性内容的记录。上级医师的

9、查房记录必须由查房医师本人审阅签名。二、上级医师查房记录书写格式年月日时分随主任副主任主治医师查房上级医师查房内容记录：医师签名：查房医师记录医师第四节抢救记录第四节抢救记录一、抢救记录书写要求、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重患者应报告上级医师。抢救现场由上级医师或年资较高的医师负责组织及指挥工作。、抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时医师书写的记录。、抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。抢救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。、抢救记录的内容：（）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。

10、（）抢救时生命体征变化。（）详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。（）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意愿，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。（）因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。（）抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水

11、笔书写。电子病历可直接打印。（）抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。二、抢救记录书写格式年月日时分抢救记录抢救过程记录：医师签名：第五节阶段小结记录第五节阶段小结记录一、阶段小结记录书写要求、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所做的病情及诊疗情况总结。、阶段小结紧接病程记录，不另立专页，在横行居中位置标明“阶段小结”。、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。注：与卫生部2010年版有二点不同：1、新版规定，紧接病程记录书写，不另立专页。而2010年版没有明确

12、。2、2010年版明确交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。新版没有规定。二、阶段小结记录书写格式年月日时阶段小结入院日期：小结日期：入院情况：入院诊断：目前诊断：诊疗经过：目前情况：诊疗计划：医师签名：第六节交（接）班记录第六节交（接）班记录一、交（接）班记录书写要求、交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，但需在横行中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入

13、院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊疗经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。、接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成，内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，着重书写病情变化及后续的诊断、治疗的具体计划和注意事项，内容力求简明扼要，避免过多重复。二、交（接）班记录书写格式（一）交班记录书写格式年月日时分交班记录入院时间：入院情况：入院诊断：目前诊断：诊疗

14、经过：交班注意事项：医师签名：（二）接班记录书写格式年月日时分接班记录入院时间：入院情况：入院诊断：目前诊断：诊疗经过：目前情况：接班诊疗计划：医师签名：第七节转科记录第七节转科记录一、转科记录书写要求、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。、转科记录不需另页书写，仅需在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。、转科记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断

15、、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防止转科之际发生病情突变或治疗脱节。、转入记录须扼要记录患者转科原因，转科前及转科后的病情，并将重点放在转入所属专科的病史和体检上，对患者目前病情做出评估并制订出转入后的具体诊疗计划。、转出（入）记录须主治医师或以上人员审签或书写。、转入科如修正原诊断或增加新诊断，无须在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。二、转科记录书写格式（一）转出记录书

16、写格式年月日时分转科记录入院日期：转科日期：入院诊断：转科诊断：入院情况：诊疗经过：目前情况：转科目的及注意事项：医师签名：（二）转入记录的书写格式年月日时分入科记录入院日期：转入日期：入院诊断：入科诊断：入院及目前情况：诊疗经过：转入诊疗计划：医师签名：第八节输血记录第八节输血记录一、输血记录书写要求、输血前必须做输血前常规检查。、在输血治疗前，经治医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血血液制品治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。、经治医师应及时完成“输血记录

17、”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“输血记录”。电子病历可直接打印。、输血记录内容包括：患者输血目的，输血适应证评估，血液品种、数量，输血过程中患者有无不良反应，输血后疗效评价情况等，医师签名。二、输血记录书写格式年月日时分输血记录输血记录内容：医师签名：第九节有创诊疗操作记录第九节有创诊疗操作记录 一、有创诊疗操作记录书写要求、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入治疗、临床常用诊疗技术（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺）等的记录。、有创操作诊疗记录不需另页书写。首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置用红色墨

18、水笔标明有创诊疗操作项目名称。电子病历直接输入并打印。、有创诊疗操作记录由操作医师在操作完成后即刻书写并签名。、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项。二、有创诊疗操作记录书写格式年月日时分-操作记录操作记录内容：操作医师签名：注：该款为病程记录中新增加的内容：对有创诊疗操作记录书写的时限、内容、医患沟通及医注：该款为病程记录中新增加的内容：对有创诊疗操作记录书写的时限、内容、医患沟通及医师签名都有具体的规范要求，特别强调病程记录中必须有操作师签名都有具体的规范要求，特别强调病程记录中必须有操作医师签名医师签名！第十节会诊

19、申请及会诊记录第十节会诊申请及会诊记录 一、会诊申请及会诊记录书写要求、会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。、会诊申请书写内容包括申请会诊时间、受邀会诊科室或医师、简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请医师签名。、会诊申请由经治医师书写，住院总或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批。、会诊分为常规会诊和急会诊，填写会诊申请时注明会诊类型，如紧急抢救应电话通知，会诊结束后即刻据实补记会诊单及会诊记录。、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成，急会诊时会诊医

20、师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊医师暂不能决定的问题，应及时请示本科上级医师或带回科室讨论。、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。、单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。多科会诊的讨论意见，由申请会诊科室指定专人记录并及时整理记录在病程记录和科室病例讨论记录本中。、如需请院外专家会诊，必须由所在科室申请，科主任签字，同时征得患者亲属同意，向医院主管部门书面申请，经审批后方可执行。院外专家会诊申请单存根联由主管部门保存，审批单入病历中保

21、存。会诊结束后及时将会诊意见记录在病程记录中。请注意：会诊记录要求与请注意：会诊记录要求与20022002年版有所不同年版有所不同！1 1、新增会诊完成时间。对那些随意在会诊申请单上写、新增会诊完成时间。对那些随意在会诊申请单上写“急急”的医师要引起注意。的医师要引起注意。2 2、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。3 3、会诊记录应另页书写。、会诊记录应另页书写。4 4、会诊结束后即刻完成会诊记录。、会诊结束后即刻完成会诊记录。上述细节不可忽视！上述细节不可忽视！二、会诊记录书写格式（一）院内会诊记录单书写格式 （见页）（二）院外

22、会诊申请单书写格式 （见-页）第十一节病例讨论记录第十一节病例讨论记录 病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。一、疑难危重病例讨论记录书写要求及格式（一）疑难危重病例讨论记录书写要求、疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。、记录内容包括讨论日期、主持人、记录人及参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、具体讨论意见及主持人小结意见等。、疑难病例讨论记录另立专页，详细记录讨论内容。、记录者签名，主持人修改、补充并审签。注：具体讨论意见及主持人小结意见等为新增内容

23、，也就是说，讨论的意见要很具体，同时要注：具体讨论意见及主持人小结意见等为新增内容，也就是说，讨论的意见要很具体，同时要有主持人小结意见。主持人责任重大呀！有主持人小结意见。主持人责任重大呀！二、术前病例讨论记录书写要求及格式（一）术前病例讨论记录书写要求、一般手术患者手术前在上级医师主持下进行术前病例讨论。、对患者病情较重、手术难度较大及新手术、致残手术，手术前由科主任或副高级医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。、重大手术、有纠纷隐患的手术，严重致残手术的讨论必要时可请有关领导（医务科负责人或业务院长）参加，讨论结果由科室负责人签

24、署意见后报医务科（处）研究审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。、记录内容包括一般项目（讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名及专业技术职务）、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，具体讨论意见及主持人小结性意见，记录者签名等。、术前讨论记录另立专页，详细记录讨论内容。、记录者签名。主持人应对术前讨论记录审阅、修改并签名。、术前讨论记录应于手术前小时内完成，参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论。（二）术前病例讨论书写格式 （见页）（三）特殊、重、大手术申请报告格式 （见页）三、死亡病例讨论记录（一）死亡病例讨论记录书写要求、死亡病历讨论记录

25、是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、病区、住院号、最后诊断、讨论日期、地点、主持人、记录人及参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、具体讨论意见及主持人小结性意见。、死亡病例讨论记录另立专页详细记录讨论内容。记录每一位发言人的具体讨论内容时，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外治疗进展等。、记录者签名，主持人修改、补充并审签。、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁，包括患者入院后小时内死亡的病例。（二）死亡病例讨论记录书写格式（见页）

26、第十二节术前小结记录第十二节术前小结记录一、术前小结记录书写要求、术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结性记录。、经治医师应及时完成“术前小结”，紧接病程记录中书写，不需另页书写，应在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“术前小结”。电子病历可直接打印。、术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉的方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：（）简要病情应简要记录病史、阳性体征及阴性体征、有意义的辅助检查结果等。（）手术指征应列出手术理由，不能简单地将病名作为手术指征。（）术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果、血型

27、及备血数量、过敏试验、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品，是否签订手术知情同意书等。（）术中注意：依照手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤扩散。（）术后处理：主要书写术后可能出现的并发症和处理办法。、择期手术必须有术前小结，急危入院手术的患者可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程录中。、术前小结必须由经治医师书写，一般应在术前 小时内完成。二、术前小结书写格式年月日时分术前小结简要病情：术前诊断：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施麻醉方式：注意事项：手术者术前查看患者相关情况：医师签名：第

28、十三节手术安全核查记录第十三节手术安全核查记录一、手术安全核查记录内容要求、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方共同执行并逐项填写“手术安全核查表”。、术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况下医嘱并做好相应记录，由手术室巡回护士与麻醉医师共同检查并签字。、手术安全核查必须依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作。由手术医师、麻醉医师和手

29、术室巡回护士三方核对，并分别在“手术安全核查表”上签名。二、手术安全核查记录格式（见页）第十四节手术风险评估记录第十四节手术风险评估记录一、手术风险评估记录内容要求、手术风险评估标准依据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个变量进行计算。手术风险分级标准（）将手术分为四级即级、级、级、级，目的是对各级手术的风险进行评估，保障手术安全。（）手术切口清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）；类手术切口（相对清洁手术）；类手术切口（清洁污染手术）；类手术切口（污染手术）（）麻醉分级（分级）根据患者临床症状将麻醉分为六级：正常患者；：患者有轻微临床症状；：患者有明显的系统临床症状；：患者有明显的

30、系统临床症状，且危及生命；：如果不手术患者不能存活；：脑死亡的患者。（）手术持续时间：根据手术的持续时间分为手术在小时内完成；完成手术时间超过小时。、进入手术室需要实施麻醉的手术必须使用“手术风险评估表”。、“手术风险评估表”的眉栏部分由床位主管医师填写，与“手术安全核查表”一并放入病历带进手术室在手术中使用。、填写方法：第一部分手术切口清洁程度由手术医师在手术实施前对手术清洁程度进行评估并签名；第二部分麻醉分级和手术类别由麻醉师对患者的疾病情况和手术类别分别进行评估并签名；第三部分手术持续时间由巡回护士在手术结束时对手术持续时间进行评估并签名。手术风险评估表（见页）手术安全核对与手术风险评估

31、（试行）使用说明（见-55页）第十五节第十五节 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录一、麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记录。（二）麻醉术前访视另立单页。（三）麻醉术前访视记录内容及要求1、一般情况：姓名、性别、年龄、科别、病历号等。2、简要病史、体检、与麻醉相关的并发疾病及辅助检查结果。3、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。4、病情评估ASA分级；麻醉风险评估。5、麻醉医师签字并填写日期。二、麻醉术前访视记录书写格式（见P56页）第十六节第十六节 麻醉记录麻醉记录一、麻醉记录

32、书写要求（一）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。（二）详细记录麻醉全部过程；记录内容完整、真实；使用规范符号、缩写及法定计量单位。（三）麻醉记录单应另立专页，一式两份可采用复写，分别归入病历和麻醉科内存档。记录单由麻醉医师填写，在麻醉结束后完成。二、麻醉记录内容及要求 麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程 中记录、手术完毕前记录及患者转归。（一）麻醉前记录内容及要求 1、一般情况：患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重等。2、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。术前用药应详细记录药物名称、剂量、用法及时间。3

33、、记录患者病情评估ASA分级，分为1、2、3、4、5、E级；心功能评级。4、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度，必要时测体温。（二）麻醉过程中记录内容及要求 三、麻醉记录书写格式 第十七节第十七节 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录一、麻醉术后访视记录书写要求1、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。2、麻醉术后访视可另立单页。3、麻醉后48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时。4、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、科别、病历号。5、麻醉恢复情况、清醒时间、是否拔除气管导管。6、术后访视记录。7、麻醉并发症及处理；其他特

34、殊情况及处理。8、麻醉医师签字并填写日期。二、麻醉术后访视记录书写格式（见P60页）第十八节第十八节 手术记录手术记录一、手术记录书写内容要求1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。2、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，其手术记录必须由手术者签名。3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、病区、科别、床号、住院号）、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手、护士姓名、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过、术中出现的情况及处理。、手术经过记录内容（）术中患者

35、体位，皮肤消毒方式，无菌巾的铺盖，切开部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。（）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。（）手术方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；内固定物或置入物的名称、型号、材质、厂家（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历专页上）；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目及放置部位；引流物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。（）术毕敷料及器械的清点情况。（）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况

36、。（）术中患者的耐受情况、失血量、术中用药、输血量，特殊处理和抢救情况。（）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。（）如改变原手术计划，术中更改术式，需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患者，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。（）术后疾病疗效或预后的判断。、一台手术需由多个科室、多名术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。二、手术记录书写格式 （见页）第十九节术后病程记录第十九节术后病程记录一、术后首次病程记录书写要求、术后病程记录另页书写，在记录时间同行后居中位置用红色墨水笔标明“术后首次病程记录”。电子病历可直接打印。、术后首次病程记录由手

37、术者即时书写，若由第一助手书写，则须手术者签字。、术后病程记录内容包括（）手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及处理。（）患者术中情况，如生命体征、异常反应、出血量估计、输血、补液量及用药情况、麻醉效果。（）术后返回病房的情况，应特别注意观察的事项等。（）危重患者需急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合并写作“术后病程记录并抢救记录”。、术后病程记录应连记天，以后按病程记录规定要求记录。可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。、术后病程记录应有各专科的重点，术后并发症（早期、晚期）的发现、诊治过程及转归，以及

38、术后常规处理事项（引流物状况、各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等）。二、术后首次病程记录书写格式年月日时分术后首次病程记录术后首次病程记录的具体内容：医师签名：第二十节医嘱记录第二十节医嘱记录 一、医嘱的书写要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，

39、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、医嘱的书写格式（见页）第二十一节病危（重）通知书第二十一节病危（重）通知书 一、病危（重）通知书书写要求 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存

40、。二、病危（重）通知书书格式（见页）第二十二节出院记录第二十二节出院记录 一、出院记录书写要求 、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录，应当在患者出院后小时内完成。出院前一日或当日，应记录患者是否达到出院标准，查房医生的姓名及专业技术职务。、出院记录另立专页，由经治医师在患者出院时完成，主治医师或以上人员审签，一式两份，一份归入住院病历存档，另一份交给患者保管以供复诊备查。、出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项（包括患者出院后随访时间、随访方式

41、、经治医师的门诊时间、出院带药应详细注明药名、用法、用量、疗程及用药注意事项等）、医师签名等。、患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在出院当天的病程记录中做必要的记录。、如系患者或家属要求自动出院，当日应记录自动出院的原因，请患方在病程录后书写“自动出院，后果自负”，签名并注明与患者的关系。二、出院记录书写格式（见页）第二十三节死亡记录第二十三节死亡记录 一、死亡记录的书写要求 、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗、抢救经过的记录，应在患者死亡后小时内完成，记录时间应具体到分钟。、死亡记录需另页用红色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。、死亡记录由经治医师书写

42、，主治医师以上人员修改、补充、审签。、死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、参加抢救人员等。、死亡记录应注意 （）入院情况：包括主要症状、体征，辅助检查结果等。（）诊疗经过：住院后病情演变和治疗情况，重点记录死亡前病情变化和抢救经过。（）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。二、死亡记录书写格式（见-页）第二十四节第二十四节 医院感染调查表医院感染调查表 一、医院感染调查表书写要求 、患者入院后须在小时内正确完整填写医院感染调查表，包括眉栏项目和易感因素，不得缺项卫生部医院感染管理办法规定对住院患者入院感染监控率必须达到，具体做法就是

43、在患者入院小时内监控患者存在哪些感染危险因素，从而在诊疗方案和措施上进行有针对性的预防和规避，防止和减少医院感染发生。2、住院过程中如有“侵袭性操作”和新的“医院感染危险（易感）因素”，须及时（24小时内）在表中相应内容前的“”中打“”。不属于“手术”的，无须填写“手术”栏项目。非手术科室“手术”栏项目无须填写。3、手术患者应详细记录其手术名称、部位、时间、主刀医师、麻醉类型、是否急诊以及手术切口类型。4、如发生医院感染须及时送病原学检查，并于24小时内填写“感染部位”“感染日期”“病原学检查”“送检时间”“药敏结果”等相关内容。病程记录也要及时、准确地记录医院感染的临床表现、诊断依据、控制方案及转归等，并在医院感染后24小时内上报医院感染管理科。5、对药敏试验的结果，应于微生物实验室出报告后24小时内填写。6、表格由经治医师负责填写，要求做到及时、准确。如手术后24小时内填写“手术”项目等。7、表格中不应有任意画线及“无”“否”“有”等字样，不能涂改。二、医院感染调查表书写格式（见P69页）