临床医学病情评估学习教案课件.pptx

1、会计学1临床医学病情评估临床医学病情评估 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。导对患者的诊疗活动。第1页/共50页 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 第2页

2、/共50页 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）估、出院前评估等）第3页/共50页 4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评

3、估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。第4页/共50页 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价：根据疾病的重要根据疾病的重要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度第5页/共50页 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字 病情综合评估

4、病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗第6页/共50页 二、住院病人：二、住院病人：1 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后第7页/共50页 二、住院病人：二、住院病人：

5、5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天院、出院当天 第8页/共50页 三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？第9页/共50页 普通患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时

6、小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外第10页/共50页 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。于及时调整治疗方案，以保证患者安全。第11页/共50页 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 第12页/共50页 单病种过程质量指标的选择：单病种过程质量指标的选

7、择：1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2、选择具有循证医学结论、选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的经多中心、大样本论证推荐的1类、类、级指标为重点的核心质量为指标；级指标为重点的核心质量为指标；3、参考国际上目前在使用的核心质量指标；、参考国际上目前在使用的核心质量指标；4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。第13页/共50页 (一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。危险评分：危险

8、评分方法或危险评分方法或危险分层。TIMITIMI评分评分 GRACEGRACE评分评分(二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院左心室功能评价：在病历记录中患者入院2424小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施心功能分级或心功能评估：实施心功能分级或6 6分钟步行试验。分钟步行试验。第14页/共50页 （三）冠状动脉旁路移植术（三）冠状

9、动脉旁路移植术 实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。分以上作为判定疑难复杂手术的标准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。第15页/共50页 （四）社区获得性肺炎（四）社区获得性肺炎 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果到达医院后首次病情严

10、重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）病情严重程度评估病情严重程度评估（严重指数评分，或（严重指数评分，或-66评分）评分）第16页/共50页 （五）脑梗死（五）脑梗死 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS第17页/共50页 （六）髋关节置换术（六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价

11、术前与术后功能情况。髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。第18页/共50页 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS)APGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统:APECHE评分评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warningscore,modified early warning score第19页/共50页格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）GCS=睁眼睁眼+最佳语言反应最佳语言反应+活动反应活动反应睁眼睁眼Eye Openi

12、ng评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1最佳语言反应最佳语言反应评分评分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应1第20页/共50页 急性生理学及慢性健康状况评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and

13、 chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既

14、可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高即分值越高,病死率也越高。其预测病死率的正确率达病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。第21页/共50页第22页/共50页 SOFASOFA主要是描述器官的功能和主要是描述器官的功能和MODSMODS的发生、发展的发生、发展也也可评价患者的病情，与可评价患者的病情，与MODSMODS评分互为补充评分互为补充第23页/共50页第24页/共50页 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS

15、评分由评分由6个脏器系统的评分组成个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为每个脏器系统的分值为04分分 0分分-脏器功能基本正常脏器功能基本正常 4分分-显著的脏器功能失常显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为评分的总分为024分分第25页/共50页 研究表明：研究表明：与与ICU病死率有显著的正相关关系病死率有显著的正相关关系 评分评分20分时，病死率达分时，病死率达100 与存活患者住与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（神经系统变量（GCS）对预后影响最大）对预后影响最大第26页/共50页第27页

16、/共50页 心血管疾病评分心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分评分 Child-pugh肝功能分级法肝功能分级法第28页/共50页 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险积分 S T E-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危险性评分CADILLAC危险评

17、分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级第29页/共50页2022-12-23第30页/共50页2022-12-23第31页/共50页危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰1高血压高血压1年龄年龄75岁岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中2总分总分6CHADS评分评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。的

18、患者，可考虑应用阿司匹林。第32页/共50页第33页/共50页 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分第34页/共50页 PSI评分评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压次分、收缩压9

19、0mmHg、体温、体温35。C或或40、脉搏、脉搏125次分、动脉血气分析次分、动脉血气分析PH735、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血钠、血钠130mmolL、血糖、血糖140mmolL、红细胞压积、红细胞压积30、P02130分别为分别为I级、级、1I级、级、111级、级、IV级和级和V级。级。CURB65评分评分包括意识改变包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率呼吸频率30次分次分(Respiratory rate，R)，血压，血压(Blood pressure，B)收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压65岁。每符合一条

20、为岁。每符合一条为1分，总分从分，总分从0分到分到5分。分。第35页/共50页 CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于等于1991年首次提出年首次提出 Carlos等于等于2003年对其进行改良年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后）患者病情及预后第36页/共50页第37页/共50页 CPISCPIS评分越高，病情越重评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重评分升高，病情加重 给予充分治疗

21、者，给予充分治疗者，CPIS评分下降评分下降第38页/共50页 Wells评分评分 Claudia评分评分 Geneava评分评分 SYSU评分评分第39页/共50页第40页/共50页 危重患者胃肠功能障碍危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断衰竭定量诊断/评分评分 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分评分 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分评分第41页/共50页 Rockall于1995年提出 对病

22、死率有可重复性预测价值第42页/共50页 第43页/共50页 03分分 死亡危险很低死亡危险很低 45分分 死亡危险可达死亡危险可达30 68分分 最高死亡危险可达最高死亡危险可达50以上以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测第44页/共50页 1991年年Cope land等根据患者主要症状、等根据患者主要症状、体征、体征、生理参数和手术严重生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统的生理学和手术严重程度评分系统(The physiological and operative se-verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity,，简称简称 POSSUM 评分系统评分系统)。第45页/共50页第46页/共50页 门诊病人门诊病人门诊病历？门诊病历？第47页/共50页 另立专页？急诊或住院病人 病程记录？表格？第48页/共50页第49页/共50页