急诊危重患者病情评估和预警管理课件.ppt

1、第一页，共56页。什么是急危重症患者？什么是急危重症患者？发病急骤发病急骤病情危重病情危重预后难料预后难料2021/1/122第二页，共56页。什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理 为有生命危险的危为有生命危险的危重症患者提供高程度的重症患者提供高程度的亲密监测和连续性治疗亲密监测和连续性治疗及护理及护理2021/1/123第三页，共56页。什么是重症监护室？什么是重症监护室？三三“集中集中集中集中危重症患者危重症患者进进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救验及监护救治治 技术医护人员技术医护人员2021/1/124第四

2、页，共56页。有效获取知识的才能有效获取知识的才能 扎实的操作动手才能扎实的操作动手才能 非语言交流才能非语言交流才能 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变才能突出的应变才能 情绪的调节与自控才能情绪的调节与自控才能 重症监护护士需要哪些素质？重症监护护士需要哪些素质？2021/1/125第五页，共56页。重重 要要 性性危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。断和处理而被得以挽救。理解病人病情开展，修正治疗方案，也需理解病人病情开展，修正治疗方案，也需要细心和

3、专业的护理观察。要细心和专业的护理观察。2021/1/126第六页，共56页。护士用自护士用自己的感官己的感官或传统的或传统的工具工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查2021/1/127第七页，共56页。重症监护理念重症监护理念“整体理念整体理念部分病变到全身病变部分病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾的转换的转换2021/1/128第八页，共56页。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度S

4、pO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）2021/1/129第九页，共56页。体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次 或或140140次次 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样

5、呼吸成人成人4040次或次或8 8次次舒张压持续舒张压持续9595以上以上或收缩压持续或收缩压持续9090以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估生命体征2021/1/1210第十页，共56页。快速评估快速评估2第第5生命体征生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得2 正常值：正常值：90-100%。2监测的影响因素监测的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致2降低。降低。2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位、测定部位:测

6、定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料2偏低。偏低。5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使2测值下降。测值下降。2021/1/1211第十一页，共56页。快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症和感染时机住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回忆性资料说明：回忆性资料说明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发

7、生率减少机械减少机械通气时间通气时间2021/1/1212第十二页，共56页。快速评估快速评估血糖血糖 警觉三种危象：警觉三种危象：低血糖危象低血糖危象 血糖低于血糖低于2.8,2.8,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常脑缺糖伴有交感神经兴奋和中枢神经异常脑缺糖 高血糖危象高血糖危象 酮症酸中毒血糖酮症酸中毒血糖16.7-33.3,16.7-33.3,血酮体升高，代谢性酸中毒血酮体升高，代谢性酸中毒 高渗性昏迷血糖可高至高渗性昏迷血糖可高至33.3,33.3,明显脱水病症明显脱水病症2021/1/1213第十三页，共56页。气道梗阻的体征气道梗阻的体征打鼾打鼾喘鸣喘鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难辅

8、助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动谵妄低氧谵妄低氧发绀发绀2021/1/1214第十四页，共56页。系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估评估方法评估方法 床旁观察评估床旁观察评估 仪器分析评估仪器分析评估床旁观察内容床旁观察内容:呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律呼吸音呼吸音2021/1/1215第十五页，共56页。异常呼吸的观察节律异常异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下挪动，是呼吸中枢衰竭地表现。吸上下挪动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：连续一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。叹气式呼吸：连续一段时间后

9、作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声吸深大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估2021/1/1216第十六页，共56页。系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估血气监测指标血气监测指标1.12 80100 22 953%2.235 453 7.35 7.45 43-，24 3 5 0 32 602 60为缺氧的治为缺氧的治疗点疗点245245为通气

10、缺乏，为通气缺乏，2 2潴留；潴留；23525分：者病情变化危险增分：者病情变化危险增大大,有有“潜在危重病危险潜在危重病危险,需入住专科病房甚至病房需入住专科病房甚至病房9分：病情危重、预后较分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达差的征兆，死亡率高达42.7%2021/1/1240第四十页，共56页。英国医疗机构为了及时识别英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症潜在急危重症患者，患者，“风险患者应急小组应运而生。风险患者应急小组应运而生。英国英国 提出了早期预警评分提出了早期预警评分 )英国提出了改进早期预警评分英国提出了改进早期预警评分 19971997年年20012001年年2020世

11、纪世纪9090年代初年代初概述概述2021/1/1241第四十一页，共56页。p 由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度由体温、收缩压、心率、呼吸及意识程度)5)5项指标构成项指标构成p 通过对相关的每一项生理参数进展观察并赋值，即给予一个分数，并将通过对相关的每一项生理参数进展观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否到达或超过了事先所定的所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否到达或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案p 概述概述2021/1/1242第四十二页，共56页。概述概述20012

12、001年，英国提出的改进早期预警评分年，英国提出的改进早期预警评分2021/1/1243第四十三页，共56页。危急症的早期预警危急症的早期预警护士：是否需要进步监护士：是否需要进步监护级别和报告医生；是护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、否需要通知医生观察、处理病人或转处理病人或转医生：是否需要向上医生：是否需要向上级报告获取指示或恳级报告获取指示或恳求会诊求会诊 普通病房：普通病房：病人在普通病房是病人在普通病房是否需要进展监护或否需要进展监护或转转急诊：急诊：合理分流急诊病人提供合理分流急诊病人提供根据根据低年资医护人员是否需低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示要向上级报告获取指示

13、或恳求会诊或恳求会诊：通知医生观察病人，通知医生观察病人，做出是否需要处理做出是否需要处理的决定的决定的临床意义的临床意义2021/1/1244第四十四页，共56页。2021/1/1245第四十五页，共56页。个案分享个案分享急诊科打急诊科打 说要转送一位脑堵塞的患者。说要转送一位脑堵塞的患者。请问您接到请问您接到 将如何沟通？将如何沟通？情景一2021/1/1246第四十六页，共56页。理解患者来源入理解患者来源入室的原因根本病室的原因根本病情、意识状态、情、意识状态、需要准备的监护需要准备的监护及治疗仪器及治疗仪器 接到患者准接到患者准备入科的通备入科的通知知根据病情备根据病情备物：心电护

14、物：心电护仪，中心吸仪，中心吸氧用物、氧用物、吸吸痰、急救用痰、急救用物等物等 入室前评估入室前评估1232021/1/1247第四十七页，共56页。入科时评估入科时评估 患者患者,男，男，58岁，神志不清岁，神志不清6小时，急诊行示大小时，急诊行示大面积脑堵塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，面积脑堵塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左左2,右右3，血压，血压185/101，血氧饱和度，血氧饱和度88%，有糖尿病、高血压病史。有糖尿病、高血压病史。病史2021/1/1248第四十八页，共56页。入科时评估入科时评估 面罩吸氧面罩吸氧 经一条留置针静脉输液经一条留置针静脉输液 无其它管道无其它管道情

15、景二2021/1/1249第四十九页，共56页。患者入室即刻评估患者入室即刻评估遵循顺序遵循顺序一般状况一般状况气道评估气道评估呼吸评估呼吸评估循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估药物和诊断性检查药物和诊断性检查仪器和监测管道仪器和监测管道2021/1/1250第五十页，共56页。患者入室即刻评估患者入室即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血糖监测血糖监测解决最危解决最危 急的状况急的状况2021/1/1251第五十一页，共56页。病情变化时评估病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备分开，心当你给患

16、者做完初步评估准备分开，心电监护报警呼吸电监护报警呼吸0 0次次/分，心率分，心率4545次次/分。分。病人发生了什么情况？如何处理？病人发生了什么情况？如何处理？情景三2021/1/1252第五十二页，共56页。病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?1 1、立即心肺复苏。心外按压、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。呼吸机。2 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其别、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其别人分开病房，以便抢救工作的进展。人分开病

17、房，以便抢救工作的进展。3 3、医生到后由医生继续施行心肺复苏、医生到后由医生继续施行心肺复苏4 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5 5、氧气吸入，必要时吸痰。、氧气吸入，必要时吸痰。2021/1/1253第五十三页，共56页。病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?6 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。血化验，心电图检查。8 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。尿。9 9、所有用物不能随意仍，留好后由另外一人核对、所有用物不能随意仍，留好后由另外一人核对后再处理。后再处理。1010、在抢救后、在抢救后6 6小时内补写抢救记录小时内补写抢救记录.2021/1/1254第五十四页，共56页。2021/1/1255第五十五页，共56页。结结 语语第五十六页，共56页。