从肾天癸冲任胞宫轴论排卵障碍中医诊治-课件.ppt

1、从肾-天癸-冲任-胞宫轴论排卵障碍的中医诊治 广州中医药大学第一附属医院罗颂平songpingluohotmail主讲人主讲人:罗颂平博士，广东省珠江学者特聘教授罗颂平博士，广东省珠江学者特聘教授 广州中医药大学第一附院妇产科主任，博士生导师广州中医药大学第一附院妇产科主任，博士生导师 全国著名中医妇科学家罗元恺教授的学术继承人全国著名中医妇科学家罗元恺教授的学术继承人 国务院学位委员会第国务院学位委员会第5 5、6 6届中医学学科组成员届中医学学科组成员 中华中医药学会妇科分会候任主委中华中医药学会妇科分会候任主委 国家重点学科带头人，国家级教学团队带头人国家重点学科带头人，国家级教学团队带

2、头人 全国模范教师，全国首届杰出女中医师全国模范教师，全国首届杰出女中医师 广东省中医药学会常务理事兼妇科专委会主任委员广东省中医药学会常务理事兼妇科专委会主任委员概述 肾肾-天癸天癸-冲任冲任-胞宫轴胞宫轴是女性生殖是女性生殖调节调节的的核心核心 素问素问上古天真论上古天真论：女子七岁，肾气盛：女子七岁，肾气盛二二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。有子。肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏泻，则可正常孕育泻，则可正常孕育 罗元恺教授罗元恺教授从中医古籍研究入手，建构了肾肾-天癸天癸

3、-冲任冲任-子宫轴子宫轴的学说。并以此为理论架构，形成了中医妇科调经、助孕、安胎的基本思路。孕育以孕育以肾气肾气盛盛、天癸天癸至，至，冲冲任任脉脉通盛通盛为前提为前提 男精壯，女男精壯，女经调为外候经调为外候以以真真机机（的候）期（的候）期两两精相搏精相搏为为重要重要条件条件子宮子宮出出纳纳精精气则气则成胎孕成胎孕 肾肾-天癸天癸-冲冲任任-胞胞宮軸宮軸 肾肾天天 癸癸冲脉冲脉 任脉任脉胞宫胞宫肝肝脾脾心心肺肺带脉带脉督脉督脉 肾肾 起主导作用。起主导作用。主藏精，为先天之本，元阴、元阳之宅，冲任之本主藏精，为先天之本，元阴、元阳之宅，冲任之本促使天癸成熟。促使天癸成熟。天癸天癸促进生长、发育

4、和生殖的阴精，月经产生的动力。促进生长、发育和生殖的阴精，月经产生的动力。随肾气的盛衰而随肾气的盛衰而“至至”或或“竭竭”，通过调节冲任而司生殖。通过调节冲任而司生殖。冲任冲任冲为血海，任主一身之阴经，并主胞胎冲为血海，任主一身之阴经，并主胞胎 在天癸作用下，任脉所司之阴精充沛，在天癸作用下，任脉所司之阴精充沛，冲脉聚脏腑之血，并下注于胞宫。冲脉聚脏腑之血，并下注于胞宫。胞宫胞宫主月经与孕育，藏泻有期主月经与孕育，藏泻有期 受肾、肝的藏泄调控、冲任督脉的调节，带脉的约束，受肾、肝的藏泄调控、冲任督脉的调节，带脉的约束，血海定期满盈，月经按时来潮血海定期满盈，月经按时来潮。其他脏腑、经络的作用其

5、他脏腑、经络的作用肝肝主藏血、疏泄主藏血、疏泄 肝肾精血互补，共司子宫藏泻肝肾精血互补，共司子宫藏泻脾脾主运化、统血，为后天之本主运化、统血，为后天之本 脾肾先后天互生，源泉不竭脾肾先后天互生，源泉不竭心心主血，通过胞脉联系子宫主血，通过胞脉联系子宫 肺肺主气，朝百脉，调节气血之运行主气，朝百脉，调节气血之运行督脉督脉主阳经，与任脉共同维系阴阳脉气的平衡主阳经，与任脉共同维系阴阳脉气的平衡带脉带脉络胞而过，约束诸经及子宫络胞而过，约束诸经及子宫排卵障碍排卵障碍在不孕症中约占在不孕症中约占 25%25%西医病因病理西医病因病理 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能紊乱卵巢轴功能紊乱PCOSPCOS

6、 中枢性中枢性精神紧张、运动、厌食等因素精神紧张、运动、厌食等因素 垂体性垂体性垂体腺瘤、高垂体腺瘤、高PRLPRL血症、希恩综合征血症、希恩综合征 卵巢性卵巢性卵巢储备能力低下、卵巢早衰卵巢储备能力低下、卵巢早衰 促排卵方案促排卵方案 克罗米酚（克罗米酚（C.C.）LUFS：C.C.+HCG HMG+HCG rFSH+HCG 降调节降调节+超排卵（长方案）超排卵（长方案）并发症并发症 OHSS 多胎妊娠多胎妊娠辅助生育技术辅助生育技术技术进步与隐忧技术进步与隐忧 ART技术在近40年发展迅速。1978年第一例IVF-ET婴儿出生，标志着生殖医学技术进入新的纪元。2019年Robert G.E

7、dwards获诺贝尔奖。目前已有逾500万 “试管婴儿”诞生 ART技术技术 面临伦理学挑战：面临伦理学挑战：生育与性行为的分离对配子及胚胎进行人为操作单身女性、绝经妇女及同性家庭生育问题亲子关系的合法性没有植入的胚胎如何处理？面临技术挑战面临技术挑战：配子来源、保存与选择配子来源、保存与选择 如何提高优质卵率、着床率？如何提高优质卵率、着床率？多胎的处理多胎的处理 对子代的近期与远期影响：是否增加对子代的近期与远期影响：是否增加“胎源性疾病胎源性疾病”的风险？的风险？存在技术滥用的问题：存在技术滥用的问题：适应症的选择 患者的知情与抉择 多次超排卵对卵巢功能的损害对于对于ART的思考的思考生

8、育不是都能计划的！生育不是都能计划的！适度、适量、适时 普及生殖健康知识，减少生殖障碍 中医药治疗在调经中医药治疗在调经-助孕助孕-安胎方面具有特色与优势安胎方面具有特色与优势 排卵障碍PCOS、POF 着床障碍ART失败排卵障碍的中医病机排卵障碍的中医病机 阳虚阳虚命門火衰命門火衰，失于温煦，气化无，失于温煦，气化无力力 肾虚肾虚 阴虚阴虚精血不足，精血不足，天癸不充天癸不充 肝肝气郁气郁結結疏泄失常，疏泄失常，气机气机不暢，不暢，冲冲任失調任失調 痰痰湿内湿内阻阻脾肾不足，痰湿内生，脾肾不足，痰湿内生，壅阻壅阻冲冲任任 气滞气滞血瘀血瘀阻滯阻滯冲任冲任，气血运行不畅气血运行不畅肾肾-天癸天

9、癸-冲冲任任-胞胞宮軸宮軸 肾肾天天 癸癸冲脉冲脉 任脉任脉胞宫胞宫肝肝脾脾心心肺肺带脉带脉督脉督脉 瘀血瘀血 痰湿痰湿以POF和PCOS为例：POF肾虚，阴精耗损，天癸早竭肾虚，阴精耗损，天癸早竭 卵巢储备低下卵巢储备低下天癸不充，不能按期而至天癸不充，不能按期而至 PCOS肾、肝、脾功能失调肾、肝、脾功能失调 痰、瘀阻滞冲任痰、瘀阻滞冲任1.卵巢储备低下临床临床特特点点：3535岁岁，月，月经经量少量少 血清血清FSHLHFSHLH，或卵泡早期，或卵泡早期FSHFSH 10IU/L10IU/L B B超提示子宫内膜不足超提示子宫内膜不足8mm8mm 促排卵治促排卵治疗疗提示卵泡提示卵泡数数

10、目少，或卵泡不成熟目少，或卵泡不成熟中医证候：中医证候：肾阴虚，肝肾阴虚肾阴虚，肝肾阴虚 治法：治法：滋滋养肾阴养肾阴，填，填补补精血精血 方方药药：归肾归肾丸加丸加鹿角胶、阿胶鹿角胶、阿胶、黄精黄精、仙灵脾仙灵脾 熟地、山熟地、山茱茱萸、菟萸、菟丝丝子、茯苓、子、茯苓、枸枸杞子、杞子、当归当归、淮山、淮山药药、炒杜仲、炒杜仲 中成药：中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆、左归丸胎宝胶囊、复方阿胶浆、左归丸 膏膏 方：方：滋肾毓麟膏滋肾毓麟膏2.卵巢早衰(prematureovaryfailure,POF)临床临床特特点点：4040iu/LFSH40iu/L，E2E2下降下降 子宫内膜菲薄，卵巢体积缩

11、小子宫内膜菲薄，卵巢体积缩小中医证候：肾阴虚、肝肾阴虚、心肾不交中医证候：肾阴虚、肝肾阴虚、心肾不交 治法：治法：滋滋养肝肾养肝肾，养血宁养血宁心心 方方药药：左：左归饮归饮合二至丸加合二至丸加当归、鸡血藤、仙灵脾、当归、鸡血藤、仙灵脾、珍珠母、五味子、酸珍珠母、五味子、酸枣枣仁仁 熟地熟地黄黄 山山茱茱萸萸 山山药药 枸杞枸杞 茯苓茯苓 炙甘草炙甘草 女贞子女贞子 旱莲草旱莲草 闭经日久，宜配合人工周期，提高内膜反应性闭经日久，宜配合人工周期，提高内膜反应性 辅以饮食调养、情志疏导与生活指导辅以饮食调养、情志疏导与生活指导体会“经水出诸肾经水出诸肾”，肾阴枯竭则天癸不充，冲任不盛，经水不行

12、当从源头论治，滋补真阴“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”肾阴渐复，则促进阴阳转化 肾气充盛，才能推动生殖轴运行 水不涵木，肝郁与肾虚互为因果 气阴不足，血脉不行，肾虚与血瘀亦往往相兼出现 治法须兼顾疏肝、活血案例一向某，女，26岁，首诊时间：2019年12月29日。主诉：月经后期10年，停经1年。16岁月经初潮，周期欠规律，25-120+天不等，经期2-7天，经量少，色暗红，无血块，无痛经。近年常用人工周期治疗。LMP：2019年8月24日（人工周期），烦躁，夜寐多梦，四肢欠温，带下少，性欲淡漠，小便频，大便2-3日一行。舌红，

13、苔白，边有齿印，脉细。2019年12月30日查FSHFSH：62.67IU/L62.67IU/L，LH：17.33 IU/L，E2：59pg/ml孕产史：G0P0（有生育要求）妇检：外阴正常，阴毛偏少，阴道通畅，分泌物少；宫颈光滑，偏小；宫体后倾，偏小，质中，活动可，无压痛；双附件未扪及包块，无压痛诊断：卵巢早衰。辨证：肾阴不足型。治法：补肾填精，益气活血。方药：当归、川芎、香附各10g，熟地黄、赤芍、丹参、路路通、牛膝、白扁豆、苍术、郁金各15g，鸡血藤30g每日一剂，水煎服，14剂中成药：胎宝胶囊、复方阿胶浆。2019年1月12日二诊：LMP 2019年1月9日，量少，色暗红，舌红边有齿印

14、，苔白，脉弦。方药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲、郁金、丹参各15g，菟丝子20g，石菖蒲、佛手、广藿香各10g，鸡血藤30g。膏方：党参150g 黄芪150g 菟丝子300g 山萸肉150g 白术150g 山药150g 云茯苓120g 熟地黄150g 白芍150g 当归100g 黄精200g 淫羊藿100g 鸡血藤300g 何首乌150g 续断150g 杜仲150g 狗脊150g 桑寄生200g覆盆子150g 石斛100g女贞子150g 广藿香100g 丹参120g 香附100g肉苁蓉200g 另加阿胶150g 西洋参150g 红参100g 蜂蜜300g 黑枣100g 2019年6月2

15、2复查FSHFSH：40.38IU/L40.38IU/L，LH：11.77 IU/L，E2：20pg/ml 烦躁稍减，睡眠好转继续治疗，方药:熟地黄15g山萸肉15g 菟丝子20g 枸杞子15g 山药15g 巴戟15g 鸡血藤30g 郁金15g石菖蒲10g 丹参15 g淫羊藿10 g女贞子15g。2019年11月15日就诊时月经仍不规律，经量少，但带下增加，舌质红,苔薄，脉细数。再次予以膏方：党参150g 黄芪150g 菟丝子300g 山萸肉150g 白术150g 山药150g 茯苓120g 熟地黄150g 白芍150g 当归100g 黄精200g 淫羊藿100g 鸡血藤300g 何首乌150

16、g 续断150g 杜仲150g 狗脊150g 桑寄生200g 金樱子150g 覆盆子150g 石斛100g 女贞子150g 陈皮60g 广藿香100g 佛手100g 丹参120g 香附100g 另加阿胶150g 鹿角霜100g 西洋参100g 红参100g 饴糖200g 蜂蜜300g 黑枣100g 2019年12月27日就诊时已有规律月经，月经量中，有血快,月经期5天，诉经前乳房胀痛，舌质红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。方药：熟地黄15g 酒萸肉15g 菟丝子20 枸杞子15g 山药15g 巴戟天15g 鸡血藤30g 郁金15g 石菖蒲10g 丹参15g 制远志10g 盐牛膝10g 共14剂中成

17、药：逍遥丸，龟鹿补肾丸。2019月2月29日,月经第2天复查FSH 16.89IU/LFSH 16.89IU/L LH 1.80IU/L E2 49pg/ml。2019年4月11日复诊时已停经44天，自测尿HCG（+），B超提示宫内早孕约5+周。血-HCG 63597IU/L，孕酮 22.12ng/ml，雌二醇：944ng/ml。近期随访：孕24周，产检未见异常。3 3、PCOSPCOS（多囊卵巢多囊卵巢综综合征）合征）ESHRE/ASRM ESHRE/ASRM 标准（鹿特丹标准）标准（鹿特丹标准）：偶发排卵偶发排卵/无排卵；无排卵；临床临床/生化指标提示生化指标提示高雄激素血症。高雄激素血症

18、。临床表现包括痤疮、临床表现包括痤疮、多毛；生化指标强调游离睾酮的临床意义；排除先天性肾多毛；生化指标强调游离睾酮的临床意义；排除先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等。上腺增生、分泌雄激素肿瘤和库欣氏综合征等。双侧卵巢多囊性改变：双侧卵巢多囊性改变：卵巢体积增大，各有卵巢体积增大，各有1010个个2-8mm2-8mm的小卵泡。的小卵泡。符合两项即可诊断符合两项即可诊断 中医证中医证候：候：痰痰湿湿肥胖肥胖，多毛多毛，胸胸闷气闷气短短，舌苔厚腻，舌苔厚腻 血瘀血瘀烦躁或抑郁，失眠，舌黯，脉弦或涩烦躁或抑郁，失眠，舌黯，脉弦或涩 肝火肝火消瘦消瘦，痤痤疮，烦疮，烦躁躁易怒，舌红，苔黄易

19、怒，舌红，苔黄 肾虚肾虚面色面色晦晦黯黯，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡黯，舌淡黯，脉沉迟脉沉迟兼杂证兼杂证 肝郁肾虚肝郁肾虚 痰瘀互结痰瘀互结 治治则：标本兼顾，攻补兼施则：标本兼顾，攻补兼施 使肾使肾-天癸天癸-冲任冲任-胞宫轴之枢机畅顺胞宫轴之枢机畅顺 针对郁、针对郁、痰痰、瘀、瘀疏肝通调气机疏肝通调气机 逍遥丸逍遥丸 健脾祛湿化痰健脾祛湿化痰 陈夏六君丸陈夏六君丸 活血化瘀通经活血化瘀通经 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 针对肾、肝、脾针对肾、肝、脾温肾养肝健脾，周期治疗温肾养肝健脾，周期治疗 罗氏促排卵汤罗氏促排卵汤 熟地熟地 菟丝子菟丝子 附子附子 巴戟巴戟 当归当归 枸杞子枸杞子 党参党参 炙甘草

20、炙甘草体会 PCOSPCOS是临床常见病，青春期、育龄期均有较高的发生率。是临床常见病，青春期、育龄期均有较高的发生率。与社会、生活因素有密切关系。多有偏嗜辛辣或甘肥厚腻、经常熬夜、精神紧张、缺乏运动等问题 防治应从青春期开始：饮食均衡、作息规律、适当运动防治应从青春期开始：饮食均衡、作息规律、适当运动:“志闲而少欲，心安而不惧，形劳而志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各得其欲，皆得所愿。故美其食，任其不倦，气从以顺，各得其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕。服，乐其俗，高下不相慕。嗜欲不能劳其目，淫邪不嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，能惑其心，不惧于物，故合乎道。

21、不惧于物，故合乎道。”PCOS的中医证候以实证多见，或虚实夹杂 青春期以调经为主，逐步建立周期 育龄期则调经促排卵以助孕，孕后积极安胎 治疗期间，配合BBT、B超卵泡监测、内膜监测，注意盆腔血流情况，宏观辨证与微观辨证相结合 如发生LUFS（滤泡黄素化），可配合针灸治疗 如发生崩漏、经期延长，应注意内膜病变 远期有代谢紊乱、心血管疾患的倾向罗元恺医案 王某，女，32岁，1976年4月5日初诊。主诉：结婚4年多未孕。平素月经不调，周期3550天，量中，末次月经3月10日。经期少腹胀痛，腰酸。足毛较多。在北京某医院诊断为多囊性卵巢综合征，使用克罗米芬治疗，未效。经广州孙逸仙纪念医院专家推介，寻求中

22、医治疗。舌嫩红少苔，脉沉细。妇检：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而密，阴道可容二指，宫颈光滑，子宫大小正常，平位，左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。诊断：月经后期；不孕症。治法：补肾养血，行气调经。处方：菟丝子30克 熟地20克 当归15克 川芎10克 党参 15克 枳壳12克 淮牛膝15克 淫羊藿10克 肉苁蓉15克 杞子 15克。嘱每次月经净后配服，留渣再煎，连服十剂。以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周期已基本恢复正常，约3035天一周期，经量中等，持续56天。仍嘱继续服药调治，按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。1977年2月怀孕 结 语 肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖调节的核心 肾主封藏，天癸属水、属阴。“经水出诸肾”，肾乃生殖轴之主导 冲为血海，任为阴脉之海。冲任阻滞，则生殖轴之枢机不利，运行不畅 排卵障碍的诊疗，关键在于明确病机，虚则补之，实则通之，以恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴之正常功能。廣州中醫藥大學第一附屬醫院