静脉营养中脂肪乳剂简介课件.ppt

1、碳链的不同，决定了甘油三酯的种类碳链的不同，决定了甘油三酯的种类 CH2OC(CH2)nCH3 CH OC(CH2)nCH3 CH2OC(CH2)nCH3从碳链的长度进行区分从碳链的长度进行区分从碳氢双键的数量进行分类从碳氢双键的数量进行分类19971997年美国国会发表膳食目标年美国国会发表膳食目标:饱和脂肪酸、单不饱和、多不饱和脂肪三者之比为饱和脂肪酸、单不饱和、多不饱和脂肪三者之比为1:1:1 1:1:1 植物油如玉米油植物油如玉米油,棉籽油和大豆油是亚油酸和亚麻酸的来源棉籽油和大豆油是亚油酸和亚麻酸的来源Based on clinical and experimental studie

2、s,a ratio of-6/-Based on clinical and experimental studies,a ratio of-6/-3 fatty acids of 4:1 to 2:1 is recommended.3 fatty acids of 4:1 to 2:1 is recommended.Role of different classes of fatty acidsRole of different classes of fatty acids消化道消化道LPLLPL肠粘膜细胞肠粘膜细胞磷脂、胆固醇、蛋白质磷脂、胆固醇、蛋白质 +LPL载体载体LPL 肉毒碱肉毒碱

3、LPL 蛋白脂肪酶 l 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏l 高血糖症高血糖症l 代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）l 低磷血症低磷血症l 增加机体水负荷增加机体水负荷l 肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积l 高渗透压造成的血栓性静脉炎高渗透压造成的血栓性静脉炎l 胰岛素抵抗问题胰岛素抵抗问题葡萄糖作为单一能量来源的葡萄糖作为单一能量来源的缺陷缺陷l脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源l脂肪供能占机体总能量摄入的脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%30-60%双能源系统双能源系统l加强机体代谢效能，减少水负荷加

4、强机体代谢效能，减少水负荷l防止和逆转肝脏的脂肪浸润防止和逆转肝脏的脂肪浸润l防止和治疗必需脂肪酸的缺乏防止和治疗必需脂肪酸的缺乏l减少呼吸负荷减少呼吸负荷l降低渗透压、可以通过外周静脉输注降低渗透压、可以通过外周静脉输注双能源系统双能源系统每每10001000毫升含毫升含 IntralipidIntralipid 10%Intralipid 10%Intralipid 20%Intralipid 20%Intralipid 30%30%大豆油大豆油 100 g 200 g 300 g 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂卵黄磷脂 12 g 12 g 12 g 12 g 12 g 12

5、 g 甘油甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水注射用水(加至加至)1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 mlPH(PH(约约)8.0 8.0 7.5 8.0 8.0 7.5渗透压渗透压mosm/kg.Hmosm/kg.H2 2O O 300 300 350 310 350 310能量能量 千卡千卡/毫升毫升(千焦千焦/毫升毫升)1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)MCTMCT在血中的水解速度显著大于在血中的水解速度显著

6、大于LCT40LCT40水解速度Carpentier,Y Clin Nutrition5(1986)5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT6040200-20-40-1 OP 1 2 3 4 5 6 7术后日MCT/LCTLCT氮平衡(mg/kg/d)Zhu-ming Jiang et al.Ann Surg 1993:217(2)MCT/LCT MCT/LCT 和和 LCT LCT 对外科手术病人对外科手术病人氮平衡的影响氮平衡的影响a-Linolenic a

7、cid 18:3w3Linoleic acid 18:2w6Oleic acid 18:1w918:3w6g-Linolenic acidGLA18:4w320:4w320:3w6Dihomo-g-linolenic acid20:5w3 Eicosapentaenoic acid EPA22:5w322:6w3 DHA20:4w6 Arachidonic acidAA22:4w618:2w920:2w922:3w9 6 desaturase(Zn,Mn)Elongase(B6)5 desaturase(Zn,Vit C,Niacin)Elongase20:3w9 Eicosatrienoic

8、 acid0.2-15%w w-9,-6-9,-6和和-3-3不饱和脂肪酸家族不饱和脂肪酸家族w w-6 6 脂肪酸过多的可能不良作用脂肪酸过多的可能不良作用Carpentier et al.,1997l细胞膜脂肪酸含量不平衡细胞膜脂肪酸含量不平衡l炎症介质的产生过多，促发过强免疫反应炎症介质的产生过多，促发过强免疫反应 l促发免疫抑制促发免疫抑制力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳SMOF标准脂肪乳标准脂肪乳平衡脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源最佳能源1961 瑞典1976 美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂最新一代脂肪

9、乳剂格林兰岛爱斯基摩人格林兰岛爱斯基摩人 l 几乎没有冠心病患者几乎没有冠心病患者l 血脂和胆固醇很低血脂和胆固醇很低l 血浆血浆w w3 3脂肪酸脂肪酸EPAEPA含量高含量高l 食用海产品食用海产品地中海饮食地中海饮食-希腊、意大利希腊、意大利l 冠心病发病率低冠心病发病率低l 高纤维高纤维l 高抗氧化剂高抗氧化剂l 单不饱和脂肪单不饱和脂肪l 6/36/3比率低比率低N.Engl J.M 1967,277:417N.Engl J.M 1967,277:417Am J Clin Nutr.1975,28:958Am J Clin Nutr.1975,28:958Circulation 19

10、76,41Circulation 1976,41（suppl):1-211suppl):1-211冠心病流行病学冠心病流行病学资料资料人类发展过程中食物人类发展过程中食物 w w6/6/w w3 3 脂肪酸的比例脂肪酸的比例Simopoulos AP 2001l急性炎症急性炎症 SIRS SIRS SEPSIS SEPSIS ARDS ARDS MODS MODS2006 ASPEN 主席讲座Inflammation as the Key Interface of the Medical and Nutrition Universes:A Provocative Examination of

11、the Future of Clinical Nutrition and MedicineGordon L.Jensen正确使用情况下的安全性与英脱利匹特至少相同正确使用情况下的安全性与英脱利匹特至少相同Wretlind A JPEN,1981;5:230-23562肠外营养需要的全部必需营养素肠外营养需要的全部必需营养素改变表面电位的因素改变表面电位的因素 Ph Ph 降低降低 添加电解质添加电解质 乳粒变大乳粒变大乳粒表面电位乳粒表面电位 乳化剂乳化剂 Ph 8Ph 8 -35mV -35mV脂肪乳脂肪乳AggregationAggregationCoalescencCoalescence

12、&Oiling e&Oiling outoutCreamingCreaming脂肪乳析出过程脂肪乳析出过程磷酸钙结晶Solassol CL Ann Surg 1974 179:519-522Solassol CL Ann Surg 1974 179:519-522表二表二 使用使用SolassolSolassol全合一全合一7575例患者的并发症例患者的并发症表一表一 静脉营养配方比较静脉营养配方比较中华医学杂志,2007;87:19-23中华医学杂志,2007;87:19-23术后二组比较P0.05二组比较P0.05二组比较P0.01二组比较P0.01对不饱和脂肪酸，自甲基根算起，第一个双键

13、的位置分类，以对不饱和脂肪酸，自甲基根算起，第一个双键的位置分类，以酶延长反应酶延长反应去饱和作用去饱和作用合成脂肪酸合成脂肪酸 主要存在于深海鱼油鱼油的故事鱼油的故事源起源起大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）长链脂肪乳）亚油酸亚油酸54%油酸油酸26%棕榈酸棕榈酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亚麻酸亚麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳剂目前市售脂肪乳剂-3：-6仅为仅为1:71 Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-4212 Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-3763 Morlio

14、n BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):494 Frst P and Kuhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14 5 Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究w w-3 3/w w-6 6 脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到到 1:2w w-6/w w-3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少?尤文尤文和其他脂肪乳联合应用方案以及和其他脂肪乳联合应用方案以及最终的最终的-6/-3 脂肪酸比值脂肪酸比值调节调节-6-6：-3-3比例比例 调节炎症因子释放调

15、节炎症因子释放阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应增加细胞膜增加细胞膜-3-3脂肪酸的浓度脂肪酸的浓度经过经过5天天TPN,增加中性粒细胞中的增加中性粒细胞中的w w-3 脂肪酸衍生的二十烷类脂肪酸衍生的二十烷类LTC5LTC5 与其竞争性介质与其竞争性介质LTC4相比，相比，能够减少炎症反应能够减少炎症反应尤文尤文的抗炎作用的抗炎作用Morlion et al Metabolism 1996尤文尤文促进抗炎因子释放（促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1

16、,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。），使过度炎症反应趋于正常。Heller et al.2006051015202530354045500.2length of hospital staylength of ICU staydaysomega-3 FA g/kg/dICU stay p0.001 vs.dose lower than 0.05g/kg/dhospital stay p0.001 vs.dose lower than 0.05g/kg/d10020516410656nHeller et al.20060%0.2antibiotic demandno antibiot

17、ic demandomega-3 FA g/kg/d50%60%70%80%90%100%10020516410656np0.01 vs.dose 0.15-0.2g/kg/d Heller et al.20060%70%80%90%100%0.2non-survivorssurvivors10020516410656np0.05 vs.dose lower than 0.05g/kg/domega-3 FA g/kg/d生存率得到改善（生存率得到改善（0.10.2g/kgd vs.0.05 g/kgd）Heller et al.2006total(n=622)surgical postope

18、rative(n=252)severe head injury(n=18)multiple trauma(n=59)abdominal SIRS/sepsis(n=274)non-abdominal SIRS/sepsis(n=19)-70-60-50-40-30-20-1001020p0.001p0.001n.s.n.s.p=0.001p0.001%mortality SAPS II prediction腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低预测的死亡率显著降低Heller et al.2006%morta

19、lity SAPS II predictiontotal(n=661)p0.0013 organs failed(n=17)p=0.0012 organs failed(n=80)p0.001no organ failure(n=446)n.s.1 organ failure(n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Heller et al.20061-3个器官衰竭患者的实际死亡率比个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低预测的死亡率显著降低肠外补充鱼油对腹部脓毒症患者的肠外补充鱼油对腹部脓毒症患者的影响影响(AS-G)(AS-G)设计

20、:前瞻,随机医院:Clinical Emergency Hospital患者:54 例腹部脓毒症患者营养方案:术后5天肠外营养,总脂肪乳摄入 0.7-1.4 g/kg b.w./d 分组:1)鱼油组:1.5 ml/kg b.w./d 尤文 10%+LCT 20%2)对照组:LCT 20%only 观察指标:CRP 水平,二次手术率,ICU停留和住院时间,死亡率Grecu et al.,2003Grecu et al.,2003BaselineDay 5mg/dl9.815.416.21.902468101214161820ControlFish Oil试验的第试验的第5天，鱼油组天，鱼油组C反

21、应蛋白显著降低反应蛋白显著降低(*p0.05)*ControlFish Oil8/262/28010203040%Grecu et al.,2003*严重腹部感染患者的二次手术率明显降低严重腹部感染患者的二次手术率明显降低(*p0.05)ControlFish Oil20912305101520ICU StayHospital StayDaysGrecu et al.,2003*严重腹部感染患者的严重腹部感染患者的ICU停留时间和住院时间明显降低停留时间和住院时间明显降低(*p0.05)尤文尤文作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：作为第一个治疗型脂肪乳剂，可以：结构脂肪乳结构脂肪乳是比中长链脂肪乳

22、更为理想的能量来源！是比中长链脂肪乳更为理想的能量来源！Lipids 22,417 一 420 (1987).脂肪乳微粒脂肪乳微粒LPL（脂蛋白脂酶）脂肪乳微粒LPL（脂蛋白脂酶）（脂蛋白脂酶）LCT的水解速度缓慢，供能不及时的水解速度缓慢，供能不及时LPLLCFA+甘油甘油抑制LPL活性（负反馈机制）LCT优势 有非常好的耐受性 包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)劣势 长链脂肪乳 供能慢 血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）多不饱和脂肪酸含量过多 免疫系统影响 肺功能影响 脂质过氧化中长链脂肪乳 在中长链脂肪乳中，在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在

23、人体内更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体内首先被首先被LPL快速水解，迅速释放出快速水解，迅速释放出MCFA。LCT在在MCT水解后被水解后被LPL水解，同样由于水解，同样由于LCFA对对LPL的抑制作用，的抑制作用，LCT的水解速度要比的水解速度要比MCT缓慢许多！缓慢许多！LPLMCFA+甘油甘油增强LPL活性，正向反馈MCT/LCT 结构脂肪乳GlycerolLCTGlycerolMCTSTG-structured triglycerides in Structolipid同时，同时，STG的整体的水解速度却快于的整体的水解速度却快于LCT和物理混合和物理混合LCTMCTStructur

24、ed TGLPLMCFALCFA1:1同时抑制增强能量释放能量释放时间时间LCTMCTSTG正常正常生理生理需求需求力文的供能模式均匀而快速，最符合人体生理需求力文的供能模式均匀而快速，最符合人体生理需求！配伍稳定配伍稳定MCFA血脂影响血脂影响节氮效果节氮效果免疫系统免疫系统肝脏影响肝脏影响力文具有全部临床证据脂质过氧化脂质过氧化Nordenstrm J.Nutrition 1995;11:269-274.在健康志愿者中对比结构脂肪乳和长链脂肪乳血浆甘油三酯影响在健康志愿者中对比结构脂肪乳和长链脂肪乳血浆甘油三酯影响01020304050607080ASATALATStructolipidL

25、ipofundin LCT/MCTStructolipid compared to Lipofundin MCT/LCT(Chambrier 1999).每1000ml本品含：145【药理毒理】结构脂肪乳注射液的乳粒粒径及生物学特性类似于人体内源性乳糜微粒。结构脂肪乳注射液的乳粒粒径及生物学特性类似于人体内源性乳糜微粒。与乳糜微粒不同的是，结构脂肪乳的乳粒表面不含与乳糜微粒不同的是，结构脂肪乳的乳粒表面不含胆固醇酯胆固醇酯及及载脂蛋白载脂蛋白；其中；其中大部分甘油三酯的结构为同一甘油分子既结合大部分甘油三酯的结构为同一甘油分子既结合MCFA又结合又结合LCFA。结构脂肪乳注射液通过结构脂肪乳注

26、射液通过LCFA提供亚油酸和亚麻酸，防止必需脂肪酸缺乏症；提供亚油酸和亚麻酸，防止必需脂肪酸缺乏症；通过通过LCFA和和MCFA作为代谢底物，提供能量作为代谢底物，提供能量。【药代动力学】【药代动力学】对健康志愿的研究显示，结构脂肪乳的对健康志愿的研究显示，结构脂肪乳的清除速率清除速率快于快于LCT脂肪乳剂。脂肪乳剂。对患者研究的回顾分析显示，结构脂肪乳的对患者研究的回顾分析显示，结构脂肪乳的清除速率清除速率一般快于一般快于LCT及及MCT物理物理混合的脂肪乳剂混合的脂肪乳剂。【适应症】【适应症】作为肠外营养的组成部分，提供能量和必需脂肪酸作为肠外营养的组成部分，提供能量和必需脂肪酸。q静脉滴

27、注，用于成年患者q推荐剂量：按体重一日静脉滴注本品57.5ml/kg，相当于11.5g甘油三酯/kg；一般于1024小时内滴注完毕。q滴注速度：不应超过按体重一小时0.75ml/kg，相当于0.15g甘油三酯/kgq本品应作为含葡萄糖注射液的肠外营养混合液的组成部分，与其它成分一起，通过中心静脉或周围静脉滴注q静脉滴注，用于成年患者q推荐剂量：按体重一日静脉滴注本品57.5ml/kg，相当于11.5g甘油三酯/kg；一般于1024小时内滴注完毕。q滴注速度：不应超过按体重一小时0.75ml/kg，相当于0.15g甘油三酯/kgq本品应作为含葡萄糖注射液的肠外营养混合液的组成部分，与其它成分一起，通过中心静脉或周围静脉滴注【规格】【规格】250ml：结构甘油三酯：结构甘油三酯50g【贮藏】【贮藏】25以下保存，不得冰冻。以下保存，不得冰冻。【包装】【包装】塑料袋包装，塑料袋包装，250 ml/袋。袋。每袋为一包装系统，分为直接接触本品的由多聚复合每袋为一包装系统，分为直接接触本品的由多聚复合材料制成的内袋；内、外袋之间的氧吸收剂及其包装、材料制成的内袋；内、外袋之间的氧吸收剂及其包装、外袋完整性指示剂及其包装；外袋。外袋完整性指示剂及其包装；外袋。【有效期】【有效期】24个月。个月。