肾脏疾病的试验诊断课件.ppt

1、肾脏疾病的实验诊断肾脏疾病的实验诊断 实验诊断学教研室实验诊断学教研室赵敏赵敏内内 容容 提提 纲纲肾脏功能及肾脏疾病的临床表现肾脏功能及肾脏疾病的临床表现 （了解）（了解）肾脏疾病常用的实验检测指标及其临床意义肾脏疾病常用的实验检测指标及其临床意义（掌握）（掌握）常见肾脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断 （熟悉）（熟悉）肾脏功能肾脏功能1.1.形成和排泄尿液，排除人形成和排泄尿液，排除人体的代谢废物，维持机体体的代谢废物，维持机体内环境和水、电解质及酸内环境和水、电解质及酸碱平衡碱平衡2.2.具有内分泌功能，分泌或具有内分泌功能，分泌或合成肾素、促红细胞生成合成肾素、促红细胞生成素素、1

2、,25-1,25-二羟二羟维生素维生素D3D3等，在调节血压等，在调节血压、红细胞红细胞生成生成、钙磷代谢、钙磷代谢和骨骼生和骨骼生长等方面起重要作用长等方面起重要作用尿液生成尿液生成全部葡萄糖和全部葡萄糖和99%水，水，小分子蛋白，大部分小分子蛋白，大部分钠、钾、氯、钙、碳钠、钾、氯、钙、碳酸氢根，部分尿素酸氢根，部分尿素水、水、小分子溶质（葡萄小分子溶质（葡萄糖糖、尿酸、尿素、肌酐、尿酸、尿素、肌酐、无机磷酸盐、氯化物无机磷酸盐、氯化物、少量小分子蛋白）少量小分子蛋白）分泌分泌H+、K+、肌酐、尿酸肌酐、尿酸 肾脏疾病常见临床表现肾脏疾病常见临床表现血血 尿：尿：红细胞形态：肾小球源性红细

3、胞形态：肾小球源性/非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿蛋白尿：蛋白尿：蛋白定量；肾小球性蛋白定量；肾小球性/肾小管性肾小管性水水 肿肿:颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿：尿量、血浆白蛋白颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿：尿量、血浆白蛋白高血压：高血压：肾血管性（肾动脉狭窄）肾血管性（肾动脉狭窄）肾实质性（水钠潴留，血管活性物质失衡）肾实质性（水钠潴留，血管活性物质失衡）排尿改变排尿改变:尿量变化，尿路刺激症状尿量变化，尿路刺激症状肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查筛查筛查监测监测预后判断预后判断肾小球滤过肾小球滤过近端肾小管重吸收和近端肾小管重吸收和酸化功能酸化功能远端肾小管浓缩和稀远端肾小管浓缩

4、和稀释功能释功能教学内容和要求教学内容和要求 主要学习内容主要学习内容要求要求肾脏功能常用实验检测肾脏功能常用实验检测 肾小球功能检测肾小球功能检测掌握掌握 近端小管功能检测近端小管功能检测掌握掌握 远端小管功能检测远端小管功能检测掌握掌握 肾小管性酸中毒试验肾小管性酸中毒试验了解了解常见肾脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断熟悉熟悉 急急性性、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 IgAIgA肾病肾病 肾病综合症肾病综合症 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 糖尿病肾病糖尿病肾病肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验*血肌酐血肌酐(creatininecreatinine,Cr),Cr)血尿素血

5、尿素 (serum urea,SU)(serum urea,SU)血尿酸血尿酸 (uric acid,UA)(uric acid,UA)血胱抑素血胱抑素C(C(cystatincystatin,CysCys C)C)内生肌酐清除率内生肌酐清除率（endogenous endogenous creatininecreatinine clearance,clearance,CcrCcr)菊粉清除率（菊粉清除率（inulininulin clearance rate,clearance rate,C CInIn)尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（microalbuminmicroalbumin,MA),M

6、A)尿转铁蛋白尿转铁蛋白(transferrinuriatransferrinuria,TRU),TRU)尿免疫球蛋白尿免疫球蛋白(urine immunoglobulin)(urine immunoglobulin)肾小球滤过率（肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate,GFR）单位时间内由两肾形成原尿的量。单位时间内由两肾形成原尿的量。肾清除率（肾清除率（Clearance Rate,C）：单位时间内，肾能将多少：单位时间内，肾能将多少毫升血浆中的某物质全部清除（毫升血浆中的某物质全部清除（ml/min），间接反映），间接反映GFR基基 本本 概概 念念肾小球滤过

7、率不能直接测得，需要通过某种标志物的清除率来测定。肾小球滤过率不能直接测得，需要通过某种标志物的清除率来测定。10u机体有稳定生成的内源性物质机体有稳定生成的内源性物质u自由通透肾小球基底膜自由通透肾小球基底膜u无肾小管的重吸收、分泌和排泄无肾小管的重吸收、分泌和排泄u检测方法简单、方便、便宜检测方法简单、方便、便宜u重复性好重复性好GFRGFR理想的生物标志理想的生物标志Payne RB.Ann Clin Biochem 2000;37:98 99.目前尚没有完全满足上述要求的指标目前尚没有完全满足上述要求的指标检测肾小球滤过率（检测肾小球滤过率（GFR）的方法）的方法 菊粉清除率菊粉清除率

8、 金标准金标准 过程繁琐，价格昂贵，仅适用于科学研究过程繁琐，价格昂贵，仅适用于科学研究 放射性同位素测定放射性同位素测定 51Cr-EDTA、99mTc-DTPA 常用方法：同位素肾动态成像和血浆清除率常用方法：同位素肾动态成像和血浆清除率 双血浆法是美国核医学会推荐的参考方法。双血浆法是美国核医学会推荐的参考方法。需要接触同位素及特殊处理设备需要接触同位素及特殊处理设备 不适用于肾功能严重受损人群和孕妇不适用于肾功能严重受损人群和孕妇 非放射性同位素测定非放射性同位素测定 碘海醇、碘海醇、碘酞酸盐：与碘酞酸盐：与GFR真值之间存在偏差，且价格昂贵真值之间存在偏差，且价格昂贵肌酐仍然是目前最

9、常用的评估肌酐仍然是目前最常用的评估GFRGFR的指标的指标12CockCroft-Gault公式：公式：Ccr（ml/min）=（140-年龄）年龄）体重体重/(72血肌酐血肌酐mg/dl)0.85（女性）（女性）MDRD公式：公式：1999年方程年方程7eGFR（ml/min/1.73m2）=170肌酐（肌酐（mg/dl）-0.999年龄年龄0.176 尿素氮（尿素氮（mg/dl）-0.170白蛋白（白蛋白（g/dl）0.318(0.762女女性性)(1.180非裔非裔)2000年简化公式年简化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186（肌酐（肌酐mg/dl）-1.154(年龄年龄

10、)-0.203（0.742 女性）女性）（1.212非裔）非裔）eGFR是慢性肾病诊断和分期的重要依据。在西方白种人基础上开发了以人口是慢性肾病诊断和分期的重要依据。在西方白种人基础上开发了以人口学指标和肌酐为基础的一系列学指标和肌酐为基础的一系列GFR评价公式，如：评价公式，如：Cockcroft-Gault公式和公式和MDRD公式公式1 估算估算GFR（eGFR）的常用公式）的常用公式1 估算估算GFR的新公式的新公式种族和性别种族和性别血浆肌酐水平血浆肌酐水平mol/L（mg/dL）公式公式黑人黑人女性女性62（0.7）62（0.7）GFR=166(Scr/0.7)-0.329(0.99

11、3)年龄年龄GFR=166(Scr/0.7)-1.209(0.993)年龄年龄男性男性80（0.9）80（0.9）GFR=163(Scr/0.9)-0.411(0.993)年龄年龄GFR=163(Scr/0.9)-1.209(0.993)年龄年龄白人或其他人种白人或其他人种女性女性62（0.7）62（0.7）GFR=144(Scr/0.7)-0.329(0.993)年龄年龄GFR=144(Scr/0.7)-1.209(0.993)年龄年龄男性男性80（0.9）80（0.9）GFR=141(Scr/0.9)-0.411(0.993)年龄年龄GFR=141(Scr/0.9)-1.209(0.993

12、)年龄年龄慢性肾脏病流行病学合作（慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPICKD-EPI)公式，采用外源性滤过率标志物公式，采用外源性滤过率标志物测定测定GFRGFR，通过回归分析开发和验证新的，通过回归分析开发和验证新的GFRGFR预测公式预测公式 2 2 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Endogenous(Endogenous creatinineclearancecreatinineclearance,Ccr)尿尿肌酐浓度肌酐浓度*每分钟尿量（每分钟尿量（ml/min)ml/min)血肌酐浓度血肌酐浓度校正校正CcrCcr=CcrCcr*1.731.73 m m2 2/受试者体表面积受试者

13、体表面积（m m2 2）参考范围参考范围：80-120 80-120 ml/(ml/(min1.73 mmin1.73 m2 2)评价评价：只需控制饮食，测定方便，无副作用：只需控制饮食，测定方便，无副作用 比比SUSU和和CrCr更好地反映肾小球滤过功能的实际情况更好地反映肾小球滤过功能的实际情况 结果受肾小管功能影响结果受肾小管功能影响肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验CcrCcr =CcrCcr 测定临床意义测定临床意义CcrCcr降低见于较早期肾小球损害，可以评估肾小球滤过功能降低见于较早期肾小球损害，可以评估肾小球滤过功能受损程度受损程度肾功能分期以指导治疗肾功能分期以指导治疗Cc

14、rCcr 30-40ml/min30-40ml/min：限制蛋白摄入：限制蛋白摄入 CcrCcr 30ml/min30ml/min：噻嗪类中效利尿剂无效噻嗪类中效利尿剂无效 CcrCcr 10ml/minCr200200mol/L mol/L 器质性肾衰竭器质性肾衰竭CrCr200 10:1 10:1 肾前性肾前性少尿，肾外因素所致氮质血症少尿，肾外因素所致氮质血症 Cr 测定临床意义测定临床意义肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验4 4 血清血清尿素测定尿素测定 （serum urea,SUserum urea,SU）概述概述氨基酸氨基酸代谢终产物代谢终产物之一之一可可自由经肾小球滤过；自由

15、经肾小球滤过；50%50%被肾小管重吸收被肾小管重吸收当当肾实质损害时，肾实质损害时，GFRGFR导致血导致血 SUSU参考参考值值：1.81.87.1mmol/L 7.1mmol/L 评价：评价：生成生成不如不如CrCr恒定恒定 (受饮食中蛋白质摄入量受饮食中蛋白质摄入量 、组织蛋白质分解代谢及肝、组织蛋白质分解代谢及肝功功 能能等等)，测定前严格控制饮食；，测定前严格控制饮食；SUSU在在GFPGFP下降至正常下降至正常5050%才才明显升高；明显升高；与与GFRGFR相关性不如相关性不如CcrCcr，只能作为初筛，只能作为初筛指标。指标。肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验血清血清SUS

16、U测定临床意义测定临床意义一定程度上反映肾小球滤过功能，一般在肾功不全失代偿期或一定程度上反映肾小球滤过功能，一般在肾功不全失代偿期或氮质血症期氮质血症期SUSU才明显升高才明显升高1.1.生理性改变：高蛋白饮食生理性改变：高蛋白饮食、妊娠、妊娠2.2.肾前性及肾后性因素肾前性及肾后性因素3.3.蛋白分解亢进如甲亢、烧伤、消化道出血蛋白分解亢进如甲亢、烧伤、消化道出血、挤压综合征等挤压综合征等肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验5 5 血清尿酸测定血清尿酸测定 尿酸为嘌呤代谢产物尿酸为嘌呤代谢产物 主要在肝脏生成，大部分从肾脏排泄主要在肝脏生成，大部分从肾脏排泄 可自由通过肾小球，可自由通过肾

17、小球，90%90%被肾小管重吸收，经肾小管排泌被肾小管重吸收，经肾小管排泌参考值参考值：男性：男性150-416 150-416 molmol/L/L；女性；女性89-357 89-357 molmol/L /L 临床意义：临床意义：血血UA,UA,尿尿UAUA：肾小球滤过受损：肾小球滤过受损 血血UA,UA,尿尿UAUA：肾小管重吸收受损：肾小管重吸收受损 血血UA,UA,尿尿UAUA：遗传性嘌呤代谢障碍、恶性肿瘤、：遗传性嘌呤代谢障碍、恶性肿瘤、MMMM 、淋巴瘤化疗、淋巴瘤化疗 血血UA,UA,尿尿UAUA：合成减少，见于急性肝坏死、使用抑制嘌呤合成的药物、：合成减少，见于急性肝坏死、使

18、用抑制嘌呤合成的药物、长期大量使用糖皮质激素长期大量使用糖皮质激素评价评价：受食物影响大，采血前：受食物影响大，采血前3 3天严禁富含嘌呤类食物（动物肝脏、天严禁富含嘌呤类食物（动物肝脏、海产品）海产品）维生素维生素C C可使测定结果偏高可使测定结果偏高肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验6 6 血胱血胱抑素抑素C C 测定测定 (cystatincystatin C,C,CysCys C)C)概述概述CysCys C C即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C有核细胞均可表达，每日分泌量恒定有核细胞均可表达，每日分泌量恒定为为小分子碱性蛋白，可自由透过肾小球滤膜小分子碱性蛋白，

19、可自由透过肾小球滤膜原尿中的原尿中的CysCys C C 几乎全部被近曲小管摄取几乎全部被近曲小管摄取分解，尿中仅有微量分解，尿中仅有微量排出排出参考值参考值 成人成人血浆浓度血浆浓度0.6-2.5 mg/L 0.6-2.5 mg/L （免疫浊度法）（免疫浊度法）评价评价干扰因素少，不受蛋白干扰因素少，不受蛋白、饮食、饮食和身高体重等因素影响和身高体重等因素影响CysCys C C是反映肾小球滤过功能的敏感而特异的指标是反映肾小球滤过功能的敏感而特异的指标肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验胱抑素胱抑素C C测定的测定的临床意义临床意义血清血清CysCys C C水平升高提示肾小球滤过功能受损

20、水平升高提示肾小球滤过功能受损用于检测肾小球用于检测肾小球滤过功能微小损伤：滤过功能微小损伤：抗生素肾毒性抗生素肾毒性、糖尿病、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断诊断及预后判断肾移植效果监测的灵敏早期的指标肾移植效果监测的灵敏早期的指标 Cys C为肾小球滤过功能检查的首选指标为肾小球滤过功能检查的首选指标 敏感性和可靠性高于敏感性和可靠性高于 SCr SU 与与GFR的相关性优于其他指标的相关性优于其他指标 目前推荐以目前推荐以Cys C 取代传统的肾小球滤过功能实验取代传统的肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验

21、7 7 尿微量白蛋白测定（尿微量白蛋白测定（microalbuminmicroalbumin，MAMA）概述概述 生理情况下几乎不能滤过，少量滤过可被肾小管重吸收。生理情况下几乎不能滤过，少量滤过可被肾小管重吸收。肾小球早期轻微损伤，可出现微量白蛋白尿肾小球早期轻微损伤，可出现微量白蛋白尿 自动化分析，方便快速自动化分析，方便快速 定时留尿可计算每分钟白蛋白排泄率定时留尿可计算每分钟白蛋白排泄率 清洁中段尿清洁中段尿Alb/CrAlb/Cr比率（比率（ACRACR）参考值参考值 AER2AER2g/min,30mg/24h g/min,30mg/24h；ACR 3 mg/ACR 3 mg/mm

22、olmmol评价评价 清晨第一次尿较随意尿样好清晨第一次尿较随意尿样好 与与CrCr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人缺点：女性、老年人CrCr排泄低，结果偏高排泄低，结果偏高肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验 临床意义临床意义 糖尿病肾病肾小球微血管病变最早指标之一糖尿病肾病肾小球微血管病变最早指标之一 高血压肾病指征之一，妊高症高血压肾病指征之一，妊高症 其他疾病，狼疮性肾病、泌尿系感染等其他疾病，狼疮性肾病、泌尿系感染等评价评价 运动后可增加，清晨安静状态下采集标本运动后可增加，清晨安静状态下采集标本 尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定8

23、 8 尿转铁蛋白测定（尿转铁蛋白测定（transferrinuriatransferrinuria，TRUTRU）中分子蛋白中分子蛋白生理生理情况情况下不容易通过肾小球滤过膜下不容易通过肾小球滤过膜所带负电荷比白蛋白少，当肾小球滤过膜电荷屏障发生轻微损伤时，所带负电荷比白蛋白少，当肾小球滤过膜电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出比白蛋白更易漏出临床临床意义意义判断早期肾损伤，敏感性优于尿白蛋白判断早期肾损伤，敏感性优于尿白蛋白评价评价尿中含量低，在尿中含量低，在pH4pH4时易降解，精密度不如白蛋白时易降解，精密度不如白蛋白肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验9 9 尿免疫球蛋白测定（尿免

24、疫球蛋白测定（urine immunoglobulinurine immunoglobulin）概述概述大分子蛋白大分子蛋白生理生理情况情况下不能通过肾小球滤过膜下不能通过肾小球滤过膜当肾小球滤过膜损伤，孔径变大时漏出当肾小球滤过膜损伤，孔径变大时漏出临床临床意义意义肾小球受损时，尿肾小球受损时，尿IgGIgG和和IgAIgA增高；肾小球严重病变时尿增高；肾小球严重病变时尿IgMIgM增高，增高，IgMIgM 出现对预测肾衰有重要价值出现对预测肾衰有重要价值评价评价不同测定方法的参考范围有差异不同测定方法的参考范围有差异肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能实验肾小球滤过功能试验评价肾小球滤过功能试

25、验评价 血肌酐血肌酐(Cr)(Cr)与血尿素测定与血尿素测定(SU)(SU)临床最常用，二者常临床最常用，二者常合并应用，评价肾小球滤过功能受损不敏感；内生合并应用，评价肾小球滤过功能受损不敏感；内生肌酐清除率肌酐清除率 (CcrCcr)较早反映肾小球损伤；血胱抑素较早反映肾小球损伤；血胱抑素C C (CysCys C)C)是肾小球滤过功能的敏感指标是肾小球滤过功能的敏感指标 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（MA)MA)和尿转铁蛋白（和尿转铁蛋白（TRUTRU）反映早期）反映早期肾小球损伤；尿免疫球蛋白肾小球损伤；尿免疫球蛋白反映肾小球反映肾小球损伤较严重损伤较严重 基于基于CKD-EPICKD-

26、EPI公式的公式的eGFReGFR和尿和尿Alb/CrAlb/Cr比率（比率（ACRACR）目）目前是慢性肾病诊断和分期的重要指标前是慢性肾病诊断和分期的重要指标小结小结-1 近端肾小管功能检测近端肾小管功能检测*尿尿1 1-微微球球蛋白蛋白测定测定（1 1-MG-MG）尿尿 2 2-微球蛋白测定（微球蛋白测定（2 2MGMG）尿尿视视黄黄醇醇结合蛋白结合蛋白测定测定（RBPRBP）尿钠及滤过钠排泄分数（尿钠及滤过钠排泄分数（FeNaFeNa）N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷氨基葡萄糖苷酶（酶（NAGNAG）测定）测定 1、尿、尿1 微球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin）概述概述小

27、分子糖蛋白小分子糖蛋白,由肝脏和淋巴细胞产生由肝脏和淋巴细胞产生自由通过肾小球滤过，自由通过肾小球滤过，99%99%被近曲小管重摄取并分解，仅微量从尿中排出被近曲小管重摄取并分解，仅微量从尿中排出血血1-MG尿尿1-MG临床意义临床意义近端肾小管早期损伤的特异、敏感、可靠的指标，近端肾小管早期损伤的特异、敏感、可靠的指标，可用于肾损伤及糖尿病并发肾病的预测和观察可用于肾损伤及糖尿病并发肾病的预测和观察肾小球滤过功能受损，比肾小球滤过功能受损，比Cr更敏感，见于早期肾更敏感，见于早期肾小球损伤小球损伤肾小球和肾小管均受损肾小球和肾小管均受损严重的肝功能损伤严重的肝功能损伤测定血、尿测定血、尿1-

28、MG1-MG的临床意义的临床意义2 2、尿、尿 2 2-微球蛋白测定（微球蛋白测定（2 2-microglobulin-microglobulin）概述概述 几乎所有有核细胞都能产生的小分子蛋白几乎所有有核细胞都能产生的小分子蛋白 正常体内生成量恒定，电泳时出现正常体内生成量恒定，电泳时出现 2 2区带区带 自由滤过，自由滤过，99.9%99.9%在近端小管重吸收并降解在近端小管重吸收并降解临床意义临床意义 尿尿 2 2-MG-MG反映近端肾小管重吸收功能受损反映近端肾小管重吸收功能受损敏感特异敏感特异指标指标 血清血清 2 2-MG-MG升高反映肾小球滤过功能下降，评价升高反映肾小球滤过功能

29、下降，评价GFRGFR优于优于CrCr 肾移植术后监测肾移植术后监测 肾移植成功，尿肾移植成功，尿 2 2-MGMG下降下降 移植排斥反应时，血移植排斥反应时，血 2 2-MGMG升高，比升高，比CrCr更敏感更敏感 1 1MGMG不受尿不受尿PHPH值及恶性肿瘤的影值及恶性肿瘤的影响；响；运动及发热时，尿运动及发热时，尿 1 1MGMG会升高会升高 近端小管损伤近端小管损伤早期早期特异指标特异指标尿尿1 1-MG-MG和和 2 2MGMG测定比较测定比较n 2 2MGMG在酸性尿中在酸性尿中极易破坏，恶性肿极易破坏，恶性肿瘤时升高；瘤时升高；n同时测血清同时测血清 2 2MGMG5mg/L5

30、mg/L时，尿时，尿 2 2MGMG升高诊断肾升高诊断肾小管损伤才有意义小管损伤才有意义3 3尿视黄醇结合蛋白测定尿视黄醇结合蛋白测定（retinal-binding protein,RBPretinal-binding protein,RBP）概述概述 是肝脏合成的一种低分子量载体蛋白是肝脏合成的一种低分子量载体蛋白 从肝脏转运维生素从肝脏转运维生素A 至上皮组织，为视网膜提供维生素至上皮组织，为视网膜提供维生素A RBP 存在于人体血液、尿液及其他体液中；分子量小，半衰期短存在于人体血液、尿液及其他体液中；分子量小，半衰期短 游离型游离型RBPRBP被肾小球滤过，大部分被肾近曲小管重吸收而

31、分解，少量排出被肾小球滤过，大部分被肾近曲小管重吸收而分解，少量排出临床意义临床意义 尿尿RBP是是近曲小管损伤敏感指标近曲小管损伤敏感指标，见于早期肾小管损伤见于早期肾小管损伤、急性肾衰竭急性肾衰竭 血血RBP 常见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭常见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭 血血RBP特异的反映机体的营养状态，是特异的反映机体的营养状态，是诊断早期营养不良的敏感指标诊断早期营养不良的敏感指标评价评价 灵敏度高于灵敏度高于Cr 灵敏度、特异度与灵敏度、特异度与2 MG相似相似 不受温度和不受温度和pH影响，影响，稳定性更高，比稳定性更高，比2 MG更实用、更可靠更实用、更可靠概述概述

32、 血浆中血浆中NaNa自由滤过，自由滤过，99%99%在近端小管通过在近端小管通过Na-KNa-K 泵，泵，Na-HNa-H泵被泵被重吸收重吸收 正常时正常时FeNaFeNa为为1%1%肾小管损伤时肾小管损伤时NaNa重吸收重吸收，FeNaFeNa 尿钠尿钠/血钠血钠尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐临床意义临床意义 鉴别少尿原因的重要指标鉴别少尿原因的重要指标 肾前性少尿肾前性少尿FeNaFeNa1%1%1%评价评价 机体摄入过多机体摄入过多NaNa时，时，FeNaFeNa会增高，会增高，测定安全、简单、快速、价廉测定安全、简单、快速、价廉4 4 尿钠及滤过钠排泄分数尿钠及滤过钠排泄分数(fract

33、ion of urine(fraction of urine natriumnatrium excretion,excretion,FeNaFeNa)FeNaFeNa()=)=5 5 尿尿N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶测定氨基葡萄糖苷酶测定（N-acetyl-N-acetyl-glucosaminidaseglucosaminidase,NAG,NAG）概述概述 广泛存在于组织细胞中的溶酶体水解酶，肾小球不能滤过广泛存在于组织细胞中的溶酶体水解酶，肾小球不能滤过 尿中的尿中的NAGNAG主要来自于主要来自于近端小管上皮细胞损伤近端小管上皮细胞损伤临床意义临床意义 糖尿病肾病、高血压肾病早期即

34、有肾小管损伤，糖尿病肾病、高血压肾病早期即有肾小管损伤，尿尿NAGNAG和和1-MG1-MG甚甚至早于至早于MAMA，三者联合检测易于早期诊断肾损害，三者联合检测易于早期诊断肾损害 肾小管毒性损伤：抗生素、化疗药、重金属肾小管毒性损伤：抗生素、化疗药、重金属 泌尿系感染定位诊断：上尿路感染高于下尿路感染泌尿系感染定位诊断：上尿路感染高于下尿路感染 肾移植检测排斥反应前肾移植检测排斥反应前1-31-3天升高，早期诊断天升高，早期诊断评价评价 肾小球病变时尿中升高，肾小球病变时尿中升高，NAGNAG诊断肾小管疾病时首先排除肾小球病变。诊断肾小管疾病时首先排除肾小球病变。尿尿NAGNAG主要用于早期

35、肾损伤，尿主要用于早期肾损伤，尿1 1-MG-MG和和 2 2MGMG主要用于肾小管重吸主要用于肾小管重吸收功能损伤，联合应用更有价值。收功能损伤，联合应用更有价值。近端肾小管功能试验评价近端肾小管功能试验评价1.1.尿尿1 1-MG-MG、2 2MGMG和和RBPRBP是早期反映是早期反映肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能受损受损的常用指标的常用指标2.2.尿钠及滤过钠排泄分数（尿钠及滤过钠排泄分数（FeNaFeNa）是鉴别少尿原因的一个）是鉴别少尿原因的一个重要指标重要指标3.NAG3.NAG是是肾小管损伤肾小管损伤的敏感标志物的敏感标志物小结小结-2 远端肾小管功能实验远端肾小管功能实验*

36、1.1.尿渗量（尿渗量（UosmUosm）2.2.昼夜尿比密试验及昼夜尿比密试验及3 3小时尿比密小时尿比密试验试验1 1、尿渗量（、尿渗量（urine urine osmolarityosmolarity，UosmUosm）概念：概念：每千克水中所每千克水中所含有的各种溶质颗粒（分子含有的各种溶质颗粒（分子离子离子）的总）的总摩尔摩尔数。数。尿渗量与尿比密比较：尿渗量与尿比密比较：都都反映尿中溶质反映尿中溶质的含量的含量 尿尿渗量受溶质的粒子数影响（渗量受溶质的粒子数影响（NaClNaCl、CaClCaCl2 2），），与微粒的种类及性质无关与微粒的种类及性质无关 尿尿比密更易受溶质微粒的大

37、小和分子量大小的影响（比密更易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响（PROPRO、GluGlu）肾小管重吸收和排泌原尿中的粒子依赖于肾小管膜两侧的渗透压差，渗透压跟粒肾小管重吸收和排泌原尿中的粒子依赖于肾小管膜两侧的渗透压差，渗透压跟粒子数直接相关，与粒子大小和性质无关。尿渗量更能真正反映肾浓缩和稀释功能，子数直接相关，与粒子大小和性质无关。尿渗量更能真正反映肾浓缩和稀释功能，有取代尿比密的趋势有取代尿比密的趋势参考值参考值：成人禁饮成人禁饮8小时后：小时后：Uosm：600-1000 mUosm/kg H2O Posm：275-305 mUosm/kg H2O Uosm/Posm=3-4.5:

38、1UosmUosm检测检测的临床意义的临床意义 UosmUosm是判断肾浓缩功能的较可靠指标是判断肾浓缩功能的较可靠指标 帮助鉴别肾前性和肾性少尿帮助鉴别肾前性和肾性少尿 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能未受损，肾前性少尿时，肾小管浓缩功能未受损，UosmUosm 常常450450mOsm/kgH2O 单纯肾小球性少尿：单纯肾小球性少尿：UosmUosm和和UosmUosm/PosmPosm 正常或升高正常或升高 肾小管坏死性少尿：肾小管坏死性少尿：UosmUosm 3001.0162010:1肾性肾性350401%10:12 2、昼夜尿比密试验及、昼夜尿比密试验及3 3小时尿比密试验小时尿比密试

39、验 概述概述 尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能检测检测尿比密可间接了解肾脏的稀释浓缩功能。尿比密可间接了解肾脏的稀释浓缩功能。方法方法昼夜尿比密昼夜尿比密试验试验:昼昼尿尿6 6次次1010时时,12,12时时,14,14时时,16,16时时,18,18时时,20,20时，夜尿时，夜尿1 1次。次。3 3小时尿比密试验小时尿比密试验昼夜共留昼夜共留8 8次尿次尿,均记录尿量均记录尿量和检测尿比密。和检测尿比密。参考参考值值成人昼夜尿量成人昼夜尿量1000-2000ml/24h1000-2000ml/24h夜尿量

40、夜尿量750ml750ml昼尿量：夜尿量昼尿量：夜尿量 =3-43-4：1 1至少有一次尿比密至少有一次尿比密1.0181.018 3 3小时尿比密试验要求至少一次小时尿比密试验要求至少一次1.0201.020，一次，一次1.0031.003昼尿中最高与最低尿比密差值昼尿中最高与最低尿比密差值0.0090.009通过通过检测尿比密可反映肾脏的稀释浓缩功能。检测尿比密可反映肾脏的稀释浓缩功能。夜尿夜尿量量 750ml 750ml 或昼夜尿量比值减低，或昼夜尿量比值减低，尿比密及变化率正尿比密及变化率正常，为肾脏浓缩功能受损的早期常，为肾脏浓缩功能受损的早期尿量尿量少、比密高（比密差少、比密高（比

41、密差0.0090.009）为为急性肾小球肾炎等（原急性肾小球肾炎等（原尿生成少，而稀释浓缩功能相对正常）尿生成少，而稀释浓缩功能相对正常）尿量尿量多、比密低多、比密低（尿量（尿量 4L/24h4L/24h，比密，比密1.0061.006）为典型的）为典型的尿崩症尿崩症。昼夜尿比密试验及昼夜尿比密试验及3 3小时尿比密试验临床意义小时尿比密试验临床意义远端肾小管功能实验远端肾小管功能实验*尿渗量（尿渗量（UosmUosm）昼夜尿比密试验及昼夜尿比密试验及3 3小时尿比密小时尿比密试验试验小结小结-3 肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（renal tubular acidosis)：由于肾小管分泌氢离子

42、或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床特征为酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床特征为高氯高氯性代谢性代谢性性酸中毒酸中毒，水、电解质紊乱，可有，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症，低钠、低钙血低钾或高钾血症，低钠、低钙血症，尿症，尿pH升高，阴离子间隙常正常升高，阴离子间隙常正常及多饮、多尿、肾性佝偻病、肾及多饮、多尿、肾性佝偻病、肾结石等。结石等。酸负荷试验酸负荷试验：评价远端小管排酸功能：评价远端小管排酸功能 碱负荷试验碱负荷试验：评价远端小管重吸收碳酸氢离子功能：评价远端小管重吸收碳酸氢离

43、子功能常见肾脏疾病的实验诊断常见肾脏疾病的实验诊断急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎主要临床表现主要临床表现尿常规、血常规尿常规、血常规肾功能检查肾功能检查其他检查其他检查血尿、血尿、蛋白尿、蛋白尿、水肿、水肿、高血压高血压（多为（多为溶血溶血性链球菌感染性链球菌感染后肾小球肾炎）后肾小球肾炎）尿常规尿常规血尿几乎都有，血尿几乎都有，多为畸形多为畸形RBC。蛋白尿蛋白尿异常可持续数月异常可持续数月白细胞、肾小管上皮白细胞、肾小管上皮细胞细胞红细胞管型红细胞管型血常规血常规轻度贫血，轻度贫血，白细胞可正常或增高白细胞可正常或增高血沉血沉急性期增快急性期增快急性期急性期一过性肾功能一过性肾功能减退：减退

44、：一过性氮质血一过性氮质血症，症，GFR，cysC，Scr不明显不明显水钠潴留水钠潴留 肾小管功能相肾小管功能相对良好对良好“AS0”检测：检测：免疫学标志之一，阳性率达免疫学标志之一，阳性率达50%-80%，通常于感染后，通常于感染后2-3周出现周出现 补体测定：补体测定：早期血清总补体及早期血清总补体及C3均均6-8周后多恢复正常周后多恢复正常动态监测很重要动态监测很重要慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎主要临床表现主要临床表现尿常规、血常规尿常规、血常规肾功能检查肾功能检查血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压水肿、高血压 多由原发性肾小球疾多由原发性肾小球疾病发展而来，病程病发展而来，病程

45、长，长，缓慢缓慢持续进展，最终持续进展，最终慢性肾衰竭慢性肾衰竭尿常规尿常规蛋白尿和蛋白尿和/或血尿或血尿尿沉渣尿沉渣红细胞管型红细胞管型血常规：血常规：轻度贫血轻度贫血 肾小球硬化，肾小管肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化：萎缩和间质纤维化：尿液浓缩功能障碍尿液浓缩功能障碍GFRScr比重比重肾病综合征肾病综合征主要临床表现主要临床表现尿常规、血常规尿常规、血常规肾功能检查肾功能检查其他检查其他检查三高一低：三高一低：蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症高脂血症高脂血症水肿水肿（多种病因（多种病因引起的引起的肾小肾小球球毛细血管毛细血管壁电荷屏障壁电荷屏障和孔径屏障和孔径屏障破坏，血浆破坏，血浆

46、蛋白大量流蛋白大量流失）失）尿常规尿常规：大大量蛋白尿量蛋白尿3.5g/dPro+血常规：血常规：部分患者晚期进行性部分患者晚期进行性贫血贫血血血2-MG2-MG、Cys-C、CrCcr尿尿RBP、NAG可协助判断病情可协助判断病情和指导治疗和指导治疗血清蛋白定量血清蛋白定量Alb30g/L血清蛋白电泳血清蛋白电泳 白蛋白比例减少白蛋白比例减少 球蛋白比例增高球蛋白比例增高血沉血沉 脂代谢脂代谢 总胆固醇和胆固醇酯总胆固醇和胆固醇酯 甘油三酯增加不明显甘油三酯增加不明显血液高凝状态：血液高凝状态：血小板粘附聚集能力血小板粘附聚集能力 抗凝血酶抗凝血酶和抗纤溶酶活和抗纤溶酶活力力主要临床主要临床

47、表现表现尿常规、血常规尿常规、血常规肾功能检查肾功能检查其他检查其他检查起病前多起病前多有感染，有感染，突发性肉突发性肉眼血尿眼血尿尿常规：尿常规：镜下或肉眼血尿镜下或肉眼血尿多为变形多为变形RBCRBC可伴蛋白尿可伴蛋白尿依病情而定依病情而定血浆血浆IgAIgA升高升高为特征性表现，为特征性表现，见于见于30-50%30-50%患者患者肾活检病理检查肾活检病理检查 肾小球系膜区或伴毛细肾小球系膜区或伴毛细血管壁血管壁IgAIgA为主的免疫球为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样蛋白呈颗粒样或团块样沉积沉积IgA肾病肾病急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 主要临床主要临床表现表现尿常规、血常规尿常规、血常

48、规肾功能检查肾功能检查其他检查其他检查少尿期少尿期 5-7天天尿常规：尿常规：浑浊，浑浊，尿蛋白尿蛋白+尿沉渣：尿沉渣：提示提示ARF病因病因u急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：肾小管上皮细胞或管型肾小管上皮细胞或管型u肾小球肾炎或血管炎肾小球肾炎或血管炎：血尿、蛋白尿，血尿、蛋白尿，RBC、WBC颗粒管颗粒管型、红细胞管型型、红细胞管型u急性高尿酸血症急性高尿酸血症 尿酸结晶尿酸结晶u间质性肾炎间质性肾炎 尿中嗜酸性粒细胞尿中嗜酸性粒细胞u急性溶血或肌肉损伤急性溶血或肌肉损伤：血红蛋白尿或肌红蛋白尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿肾小球滤过功能肾小球滤过功能：cysC、RBP，Scr、UA水电解质平衡紊

49、乱：水电解质平衡紊乱：血血PH7.35 HCO3、钙、钠钙、钠钾、镁、磷钾、镁、磷 多尿期多尿期 7-21天天多尿多尿 每天每天2000-3000ml早期早期Scr、UA，逐渐下降逐渐下降尿比密低于尿比密低于1.0101.010尿渗量尿渗量350mOsm/kg H2O350mOsm/kg H2O恢复期恢复期尿量接近正常，尿量接近正常，可有多尿可有多尿Scr、UA逐渐正常逐渐正常部分患者肾小管功能永久损伤部分患者肾小管功能永久损伤尿比密偏低，尿尿比密偏低，尿1-MG1-MG、2-MG2-MG、NAGNAG血血PH基本正常基本正常 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主要临床主要临床 表现表现尿常规、血常

50、规尿常规、血常规肾功能检查肾功能检查其他检查其他检查代谢产物累代谢产物累积，水、电积，水、电解质酸碱平解质酸碱平衡紊乱、内衡紊乱、内分泌失调分泌失调（各种慢性（各种慢性肾脏疾病进肾脏疾病进行性发展，行性发展，肾功能不可肾功能不可逆丧失）逆丧失）尿常规尿常规少尿或无尿少尿或无尿尿沉渣：尿沉渣：RBC、WBC、颗粒、颗粒管型、蜡样管型，管型、蜡样管型，肾衰管型有诊断意义肾衰管型有诊断意义血常规血常规中重度贫血中重度贫血血小板血小板肾小球功能下降肾小球功能下降：GFR可低于可低于10ml/min10ml/min尿浓缩功能减低：尿浓缩功能减低：尿渗量尿渗量450mOsm/kg 50mOsm/kg H