失眠的中医诊治课件.ppt

1、睡眠的重要性和中医睡眠生理睡眠的重要性和中医睡眠生理 睡眠的重要性睡眠的重要性n 睡眠是人类不可缺少的生理过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，其生理重要性仅次于呼吸和心跳。n 中医学对于睡眠的重要性早有认识，长沙马王堆出土医书十问中就有“一昔不卧，百日不复”的说法，主张“道者静卧”中医睡眠生理中医睡眠生理 中医学从唯物的形神统一观出发认为，睡眠清醒是人体“寤”与“寐”之间阴阳、动静对立统一的功能状态，并运用阴阳变化、营卫运行、心神活动来解释睡眠过程，形成了独具特色的睡眠相关理论。昼夜阴阳消长决定人体寤寐 自然界的阴阳消长变化最突出的表现就是昼与夜的交替出现。昼属阳，夜属阴。与之相应，人

2、体阴阳之气也随昼夜而发生消长变化，于是就有了寤和寐的交替。“寤”觉醒，属阳，为阳气所主 “寐”睡眠，属阴，为阴气所主 灵枢口问：夜半“阳气尽，阴气盛，则目瞑”；白昼“阴气尽而阳气盛，则寤矣”。营卫运行是睡眠的生理基础 阴阳交替转换决定寤与寐，而人体的寤寐变化则以营卫的运行作为物质基础，其中卫气运行最为关键。灵枢营卫生会“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”。卫气行于阴，则阳气尽而阴气盛，故形静而入寐；行于阳，则阴气尽而阳气盛，故形动而寤起。所以灵枢天年说：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”思思 考考如何运用阴阳学说更深刻的理解寤与寐？心神是睡眠与觉醒的主宰

3、 寤与寐是以形体动静为主要特征的，形体的动静受心神的指使，寐与寤以心神为主宰。神静则寐，神动则寤；心安志舒则易寐，情志过极则难寐。张景岳在景岳全书不寐“寐本乎阴、神其主也”。由于睡眠受心神的支配，人们常因主观意志的需要，而使睡眠节律发生改变。总之，在形神统一观的指导下，寤与寐就被看作是两者相互转化的心身过程。可见睡眠以阴阳纲纪，以营卫为物质基础、以心神为主宰，只有阴阳和合、营卫调顺、神安其宅，人体才能保证正常的睡眠。睡眠的作用睡眠的作用n 消除疲劳、恢复体力消除疲劳、恢复体力n 保护大脑、维护智力保护大脑、维护智力n 增强免疫、提高抵抗力增强免疫、提高抵抗力n 促进生长、延缓衰老促进生长、延缓

4、衰老 中医不寐的概念、病因病机及诊治方法中医不寐的概念、病因病机及诊治方法不寐的概念不寐的概念 不寐亦称“失眠”或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。失眠的证情轻重不一，轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。不寐的危害不寐的危害n 影响日常生活：日常工作能力下降n 合并身心疾病：焦虑、抑郁；冠心病、糖尿病、植物神经紊乱n 免疫功能降低：对疾病的抵抗力减弱n 影响生长发育及寿命：儿童、老人不寐的病因病机不寐的病因病机n“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤”类证治裁.不寐论治n 张景岳:“不寐证虽病有不

5、一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”“邪气”：火、痰、积“营气不足”：阴虚、气血不足、胆气亏虚n“火”即火热之邪，特别是肝经实火。多由情志所伤、五志过极，气机郁滞，郁而化火，上扰心神，引发不寐。临床多表现为肝火旺盛的症状n“痰”即痰浊，特别是痰热。饮食不节、伤及脾胃，痰浊内生，化热扰神，故梦多难眠。临床多表现为胸闷不舒、舌红苔黄腻等痰热征象n“积”即食积不化。恣食生冷、饥饱失调，而伤脾胃，食滞中焦，胃不和则卧不安，故不寐。临床多表现出嗳腐吞酸、倒饱腹胀等不适。n“阴虚”即指肝肾之阴不足。素体虚弱或久病，肾阴耗伤

6、，水不济火，心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，热扰神明，因而不寐，临床多表现出心悸不安，头晕耳鸣，腰酸梦遗等症。n“气血不足”主要是指心脾两虚。多由思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，脾伤则化源不足，气血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。临床多表现出心悸健忘，肢倦神疲，饮食无味等症。n“胆气亏虚”是指心虚胆怯，决断无权。多为心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁，亦有因暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐至心虚胆怯者。临床多表现为遇事易惊，心神不安等症。因虚、因惊二者往往互为因果。不寐的诊断不寐的诊断发病特点：多为慢性病程，缠绵难愈；亦有因急性因素而起病者。临床表现：两个方面“夜不瞑”：轻者

7、有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒者，严重者则整夜不能入寐。“昼不精”：主要指社会功能受损，日间常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘，心神不宁，记忆减退等症。时间：上述临床表现持续一段时间（可参考按西医失眠定义：睡眠障碍每周至少3次，持续至少一个月），正如定义所云：“经常不能获得正常睡眠”。“经常”可灵活掌握。不寐的辨证要点不寐的辨证要点n 辨病机n 辨脏腑 n 辨虚实 n 辨轻重辨病机：结合不寐特征辨病机n入寐困难、心烦多梦，舌红、苔黄、脉弦而数者，多肝郁化火；n失眠而时时惊醒，兼见眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心者，多为胆郁痰扰；n失眠而夜卧不安，兼见脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻

8、者，多为食滞内停；n虚烦不寐、兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软者，多为心肾不交；虽能入睡，但夜间易醒，醒后不能再寐者，兼见心悸、乏力者，多为心脾两虚；n入睡后易于惊醒，平时善惊，易怒，常叹气者，多为心胆气虚 辨脏腑：涉及心脾肝肾，所受脏腑不同，临床兼证各异，依临床兼挟，明辨所关脏腑。n心：伴多梦、头晕、头痛、健忘等症，与心有关；n脾：伴腹胀肠鸣、泄泻便秘与脾有关，伴脘腹胀满、嗳气呃逆与胃有关；n肝：清醒不寐、并有烦躁、或伴胁肋疼痛、目视昏花与肝有关；虚烦不眠伴胆怯惊恐与胆有关；n肾：伴头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精或月经不调与肾有关 辨虚实：n实证：多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和，一般实证舌苔多腻

9、，脉弦、滑、数而有力。n虚证：虚证多属阴血不足，一般虚证舌苔较薄，脉细、弱或数而无力。n 如根据舌脉，虚实表现不明显者，可根据患者基础病情况进行辨证，躯体疾病，如合并糖尿病者，往往属阴虚或气阴两虚，如合并高血压者，往往为肝火或阴虚火旺；心理疾病，抑郁症者多属心脾两虚，焦虑症者多属肝郁或阴虚火旺。辨轻重 患者少寐或不寐，数日即安者属轻症；若彻夜不眠，数日不解，甚至终年不眠者则病情较重。（告知患者配合治疗，心理暗示将取得较好效果）不寐的治疗原则不寐的治疗原则注意调整脏腑气血阴阳 不寐主要是由脏腑阴阳失调、营卫失和所致，所以治疗原则重在调治所病脏腑及其气血阴阳，“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气

10、血调和、阴阳平衡、脏腑的功能得以恢复正常。强调在辨证治疗的基础上施以安神镇静 不寐的关键在于心神不安，故镇静安神为治疗不寐的又一基本法则，但须在辨证论治的基础上进行，否则将影响疗效。注重精神治疗的作用 消除患者顾虑及紧张情绪，在治疗中有着重要的作用，特别是对于因情志不舒或紧张而造成的不寐，精神治疗更为重要，应予以重视。不寐的分型论治不寐的分型论治不寐分为实证和虚证 实证 肝郁化火 痰热内扰 胃气不和 虚证 阴虚火旺 心脾两虚 心胆气虚实实 证证肝郁化火n 证候特征n 主症：入寐艰难，心烦多梦n 兼症：急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结n 舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数n 基

11、本病机：多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神而致不寐。n 治法：疏肝泻热，镇心安神n 方药：龙胆泻肝汤加味n 龙胆泻肝汤：方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清利肝经湿热；当归、生地养血和肝；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中。n 重镇安神/解郁安神药：龙齿、煅磁石、珍珠母、合欢皮（合欢花）。n 加减：如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附之类以疏肝开郁。痰热内扰n 证候特征n 主症：入寐困难，时时惊醒，恶梦纷纭。n 兼症：头重目眩，心烦口苦，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心。n 舌脉：舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数。n 基本病机：胆为“中正之官”、“清净之府”，具有调节情志的作用。情志郁结，

12、化火生痰，痰热内扰，则胆腑不清、胆气不宁、心神不安，而致失眠 n 治法：化痰清热，重镇安神n 方药：黄连温胆汤加减n 黄连温胆汤：方用半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰，和胃降逆；黄连、山栀清心降火；茯苓宁心安神。n 重镇安神/化痰安神药：龙骨、煅磁石、琥珀面、远志。n 加减：心悸惊惕不安者，加珍珠母；痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆星、贝母；痰食阻滞者，可合用半夏秫米汤加神曲、山楂、莱菔子；若痰热重而大便不通者，加大黄或与礞石滚痰丸并用。亦可用清火涤痰汤加减。胃气不和n 证候特征n 主症：入睡困难，夜卧不安。n 兼症：胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘。n 舌脉：舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑或滑

13、数。n 基本病机：饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，浊气上犯，扰动心神而致失眠，此即“胃不和则卧不安。”n 治法：消食导滞，和中安神n 方药：保和丸合越鞠丸加减n 保和丸/越鞠丸：方中神曲、山楂、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏、苍术和胃化湿痰；香附疏肝理气；连翘、山栀清心解郁热。n 重镇安神/化痰安神药：龙骨、煅磁石、朱茯神、远志。n 加减：脘腹胀满者，选加厚朴、枳壳、槟榔；腹胀便秘者，与调胃承气汤合用，亦可用枳实导滞丸；如积滞已消，而胃气未和，仍不能入睡者，可用半夏秫米汤，以和胃气虚虚 证证阴虚火旺n 证候特征n 主症：不易入睡、心烦多梦。n 兼症：心悸不安，头晕、耳鸣、健忘，潮热盗汗、腰酸梦遗，五

14、心烦热，口干津少。n 舌脉：舌红，或仅舌尖红，少苔，脉细数。n 基本病机：因肾阴亏虚、或心火亢盛，心肾水火不能既济，水亏火旺，扰乱心神，而致失眠。n 治法：滋阴降火，养心安神n 方药：天王补心丹加减n 天王补心丹：方中生地黄、玄参壮水制火，黄连清心热，肉桂引火归元、交通心肾，天门冬、麦冬增其滋阴之力，丹参、当归补血养心，茯神、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁养心安神。n 养心安神药：天王补心丹中的茯神、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁。n 加减：心火甚者，加连翘、竹叶；便秘、口干，阴伤较甚者，加知母、龟板、制首乌。黄连阿胶汤、朱砂安神丸二方亦为清热安神之剂，可随证选用。黄连阿胶汤重在滋阴清火，适用于心

15、烦不寐；朱砂安神丸亦可以黄连为主，方义相似，作丸便于常服。心脾两虚n 证候特征n 主症：虽能入寐，但睡后易醒、早醒。n 兼症：面色不华，头晕目眩，心悸健忘，肢倦神疲，食少腹胀或便溏。n 舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱。n 基本病机：忧思伤脾，脾气虚，不能运化水谷精微，血之化源不足，导致心血虚，心神失养，而致失眠。n 治法：补益心脾，养心安神n 方药：归脾汤加减n 归脾汤：方中人参、白术、黄芪、甘草补气健脾；远志、枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；当归滋阴养血；木香行气舒脾，使之补而不滞。诸药相合，养血以宁心神，健脾以资化源。n 养心安神药：柏子仁、酸枣仁、合欢花、夜交藤。n 加减：气虚甚者，可表

16、现为心悸、倦怠、脉沉细无力，应重用参芪，亦可选用六君子汤加炒酸枣肉、黄芪；心血不足者，可见面色无华、心悸、头昏，重用芪、归，加熟地、白芍、阿胶以补血养心；脾虚痰湿内盛者，症见纳呆、便溏、苔厚腻，重用白术加苍术、厚朴、陈皮、茯苓、半夏等。本证也可用归脾汤、养心汤二方化裁治疗。心胆气虚n 证候特征n 主症：虚烦不易入眠，寐后又易惊醒。n 兼症：终日惕惕，心神不安，胆怯恐惧，遇事易惊，并有心悸、气短、自汗等症状。n 舌脉：舌淡，脉弦细。n 基本病机：心气虚则心神不安，终日惕惕，虚烦不眠，眠后易惊醒，心悸、气短、自汗；胆气虚则遇事易惊，胆怯恐惧。n 治法：益气镇惊，安神定志n 方药：安神定志丸加减n

17、安神定志丸：方中人参、茯苓益心胆之气，使神有所养；茯神、远志、石菖蒲、炒白术益胆安神。n 养心安神/定惊安神药：炒枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、琥珀、珍珠粉。n 加减：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤。证情较重者，可以合用安神定志丸与酸枣仁汤二方。若病后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦之证者，可用归脾汤养血安神。若病后血虚肝热而不寐，宜用琥珀多寐丸。心肾不交，虚阳上扰者，可用交泰丸。调摄与康复调摄与康复n 不寐多与患者心理心素和不良作息有关，故应多做思想工作，消除患者的顾虑和紧张情绪，使其树立信心，配合治疗。指导患者摒弃不良生活习贯，戒烟戒酒，睡前不饮浓茶、不饮咖啡，睡眠应宽衣解带，保持环

18、境舒适。n 本病患者病程较长，治愈后易于复发，故应注意康复治疗，可将原用有效方剂制成丸剂，继续服用几周，以巩固疗效。嘱患者保持心情舒畅，远离引起不寐的病因或诱因，应注意生活规律，可适应进行体育锻炼，积极参加文娱活动，这些均有助于调节心神，促进康复。总结总结n 睡眠是人类不可缺少的生理过程，受心神支配。n 脏腑阴阳失调、营卫失和导致不寐，故应调治所病脏腑及其气血阴阳，精神治疗更为主要，消除患者的顾虑及紧张情绪，取得良好疗效。感谢聆听！欢迎交流教师简介 张根明，北京中医药大学东直门医院神经内科副主任医师，医学博士，擅长诊治脑血管病、失眠、帕金森病、多发性硬化、眩晕、头痛、癫痫、郁症等多种神经系统疾病。任中华现代中西医杂志、中国全科医学、临床合理用药等学术期刊编委。