子宫内膜异位症与子宫腺肌症课件.ppt

1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症与子宫腺肌病与子宫腺肌病 2子宫内膜异位症与子宫腺肌病子宫内膜异位症与子宫腺肌病 一一 、定义、定义 二、病因病机病因病机 三三 、诊断要点、诊断要点 四四 、鉴别诊断、鉴别诊断五五 、辨证论治、辨证论治 六六 、西医治疗、西医治疗七七 、其他治法、其他治法 八八 、临证思路、临证思路九九 、预后转归、预后转归 十十 、案例分析、案例分析53 子宫内膜异位症(endometriosis)，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。本病多发于254

2、5岁，发病率为该年龄段妇女的10%15%，是常见的妇科疾病。一、定义一、定义4 子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。多发于40岁以上的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%40%合并内异症。一、定义一、定义5 中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。一、定义一、定义6 血瘀是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致

3、机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。7 8 9 10 11 12三、诊断要点三、诊断要点有继发性痛经病史，或有不孕有继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。等手术史。13三、诊断要点三、诊断要点(2)症状症状继发性痛经，性交痛，继发性痛经，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，部，下腹部或盆腔，可放射至阴道、会阴、可放射至阴道、会阴、肛门或大腿内侧。常肛门或大腿内侧。常于经前于经前12天开始，天

4、开始，以经期第以经期第1天最剧，以天最剧，以后逐渐减轻并持续至后逐渐减轻并持续至整个月经期。整个月经期。经量增经量增多、经多、经期延长、期延长、经前点经前点滴出血。滴出血。约约40%40%的患者的患者伴有原伴有原发或继发或继发性不发性不孕。孕。子宫内膜异位于其他部子宫内膜异位于其他部位。位。肠道：腹痛、腹泻或便肠道：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血；秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；尿道：周期性尿血；呼吸道：经期咳血及气呼吸道：经期咳血及气胸；胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕处腹壁瘢痕：切口瘢痕处有结节，经期增大，疼有结节，经期增大，疼痛加重。病灶在会阴切痛加重。病灶在会阴切口或伤口瘢痕结节，见口或

5、伤口瘢痕结节，见经期增大，疼痛加重。经期增大，疼痛加重。14Diagram较大的卵巢内膜异位较大的卵巢内膜异位囊肿在腹部可扪及，囊肿在腹部可扪及，若病变累及腹壁切口若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部、脐部等，在相应部位可触及硬韧、不活位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的动、边界不甚清楚的触痛性结节。触痛性结节。（3体征）妇科检查：若病变位于宫妇科检查：若病变位于宫颈，可见紫蓝色小点或出颈，可见紫蓝色小点或出血点，质硬触痛。子宫多血点，质硬触痛。子宫多后倾、固定，宫骶韧带或后倾、固定，宫骶韧带或子宫直肠窝等处可扪及硬子宫直肠窝等处可扪及硬性触痛性结节。若病变位性触痛性结节。若病变位于卵巢可于宫

6、旁一侧或双于卵巢可于宫旁一侧或双侧附件区扪及囊性肿块，侧附件区扪及囊性肿块，常较固定，可有压痛。常较固定，可有压痛。三、诊断要点三、诊断要点15三、诊断要点三、诊断要点血清血清CA125、抗子宫内膜抗体（、抗子宫内膜抗体（EMAb）值测定可提）值测定可提高子宫内膜异位症的诊断率，并可作为药物疗效评价高子宫内膜异位症的诊断率，并可作为药物疗效评价的指标。的指标。是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，镜下看到典是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，镜下看到典型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，也是治疗型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。子宫内膜异位症最常用的方法。B超检

7、查：有助于发现盆腔或其他病变累及部位超检查：有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。内膜异位囊肿有重要意义。钡剂灌肠：有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道钡剂灌肠：有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道隔内异症病灶。隔内异症病灶。必要时盆腔必要时盆腔CT及及MRI检查。检查。（4）辅助检查辅助检查16三、诊断要点三、诊断要点子宫内膜异位症临床分期多采用1985年美国生育学会(AFS)提出的修正分期法，此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。主要按照内异病灶的部位、数目、大小、深度与粘连程度进行评分（表1）。未行

8、探查的临床分期可根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的标准。（待定）17三、诊断要点三、诊断要点子宫内膜异位病灶 3cm 腹膜表浅124深部246卵巢表浅124深部41620粘连范围1/3被包裹 1/32/3被包裹 卵巢疏松124致密4816输卵管*疏松124致密4#8#16直肠子宫陷凹封闭程度 部分 全部 4 40表表 子宫内膜异位症分期（修正的子宫内膜异位症分期（修正的AFSAFS分期评分法）分期评分法）v*双侧卵巢、输卵管均分别计分；#如输卵管完全阻塞，此项计16分；v I期（微病灶）评分15分；v II期（轻度）评分615；v III期（中度）评分1640；v IV

9、期（重度）评分40 三、诊断要点三、诊断要点19三、诊断要点三、诊断要点有月经量多、进行性加剧的痛经病史，或有月经量多、进行性加剧的痛经病史，或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎史。壁创伤和慢性子宫内膜炎史。主要表现为经量增多和经期延长，以及继发性主要表现为经量增多和经期延长，以及继发性、进行性加剧的痛经。疼痛固定不移，多位于、进行性加剧的痛经。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在经前下腹正中，常在经前1 1周开始，至月经结束。周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部

10、分患者可无任何临床症状。等症状。部分患者可无任何临床症状。20三、诊断要点三、诊断要点中国中西医结合学会妇产科专业委员会第二届学术会议制定的内异症临床分期标准：卵巢子宫内膜囊肿大于卵巢子宫内膜囊肿大于3cm(单侧或双侧单侧或双侧)；盆腔粘连明；盆腔粘连明显；直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节；病显；直肠子宫陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节；病变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。变累及直肠、膀胱，伴子宫固定不动（重度广泛性）。散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的散在的病灶种植，卵巢触痛，正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成；粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。内膜囊肿

11、形成；粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过肿形成，但囊肿直径不超过3cm；输卵管、卵巢有黏连；输卵管、卵巢有黏连；有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。21Diagram四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.1.子宫内膜异位症子宫内膜异位症 可合并内异症，其痛经症状与内可合并内异症，其痛经症状与内异症相似，通常更剧烈。妇科检异症相似，通常更剧烈。妇科检查子宫呈球形增大，质硬，经期查子宫呈球形增大，质硬，经期触痛。触痛。主要与子宫腺肌病、盆腔炎性

12、包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。22Diagram盆腔炎性包块盆腔炎性包块患者已往多有盆腔炎性疾患者已往多有盆腔炎性疾病反复发作史，疼痛不仅病反复发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。妇隐痛，且可伴有发热。妇科检查子宫活动度差，附科检查子宫活动度差，附件区可扪及边界不清包块件区可扪及边界不清包块，抗炎治疗有效。，抗炎治疗有效。与盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤相鉴别卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤早期无症状但病情发展迅速早期无症状但病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，患，腹痛、腹胀为持续性，患者一般情况差。检查除扪及者一般情况差。检查除扪及盆腔内包块外，常发现有腹盆腔内包块外

13、，常发现有腹水。水。B超显示肿瘤包块以实性超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规或混合性居多，形态多不规则。血则。血CA125值多大于值多大于200U/ml。凡诊断不明确时应。凡诊断不明确时应尽早剖腹探查。尽早剖腹探查。四、鉴别诊断四、鉴别诊断23Diagram 四、鉴别诊断四、鉴别诊断2.2.子宫腺肌病子宫腺肌病 除与内异症鉴别外，还要与子宫肌瘤相鉴别。后者一般无明显痛经。B超和MRI检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。24 子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、性质、部位，月经的情况和结块的大小、部位，以及体质和舌脉辨别寒热虚实。本病的主要病机是瘀血阻滞，治疗

14、以活血化瘀为主。瘀血为有形之邪，但久病多虚，临床上以虚实错杂多见。因寒凝血瘀，治以温经散寒；因热灼血瘀，治以清热化瘀；虚实夹杂者，当攻补兼施。25 还需结合月经周期不同阶段治疗。一般经期以理气止痛、活血祛瘀为主；经后则以益气补肾、活血化瘀为主。同时注意辨病与辨证相结合，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。26一、气滞血瘀证主要证候主要证候经前或经期小腹胀痛或刺痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便，经行量或多或少，经色黯，有血块，盆腔有包块或结节；经前心烦易怒，胸胁乳房胀痛，口干便结；舌紫黯或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。证候分析证候分析素性抑郁，肝失条达，气

15、血郁滞，冲任二脉不利导致经血不畅，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛或刺痛；肝郁气滞，入络不畅，故乳胀胸闷；血块；舌、脉均为血瘀之象。27一、气滞血瘀证治法：理气活血，化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤（医林改错）若疼痛剧烈加全蝎、土鳖虫、三棱、莪术活血通络止痛；痛甚伴有恶心呕吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月经量多夹块者，去桃仁、红花加蒲黄、三七、益母草化瘀止血；肛门坠胀、便结者加大黄化瘀通腑；前阴坠胀加柴胡、川楝子理气行滞。28二、寒凝血瘀证主要证候主要证候经前或经期小腹冷痛或绞痛，拒按，得热痛减，经行量少，色紫黯有块，或经血淋漓不净，或见月经延期，盆腔有包块或结节；形寒肢冷，或大便不实；舌淡胖而紫黯

16、，苔白，脉沉迟而涩。证候分析证候分析寒邪凝滞于子宫、冲任，导致气血行受阻，故经前或经期小腹冷痛或绞痛且拒按，寒得热则化，血行渐畅，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任不调则月经延后，经色黯有块；寒邪盛于内，阳气被遏，则形寒肢冷；舌脉均为寒凝血瘀之象。29二、寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤（医林改错）若恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏温胃止呕；腹泻者，加肉豆蔻、藿香、白术健脾；腹痛甚，肢冷出汗者加川椒、制川乌温通止痛；阳虚内寒者，加人参、熟附子、仙灵脾温补脾肾。30三、热灼血瘀证主要证候主要证候经期或经前后发热，腹痛拒按，痛连腰骶；口苦咽干，烦躁不宁，大便干结；舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，

17、脉细数。证候分析证候分析热灼营血，则血稠，血行不畅致瘀，故经期或经前后发热；灼热煎熬津液，则口苦咽干，情绪烦躁不宁，大便干结；邪热瘀滞胞宫、冲任，气血运行不畅，则不通则痛；舌脉均为热象。31三、热灼血瘀证治法：清热和营，活血祛瘀。方药：小柴胡汤（伤寒论）合桃仁承气汤（温病条辨）经行质稠，量多夹块者，加贯众、生蒲黄清热化瘀止血；下腹疼痛，有灼热感，带下黄稠，加黄柏、土茯苓清热除湿。32四、气虚血瘀证主要证候主要证候经期腹痛，肛门坠胀不适，经行量或多或少，色暗淡，质稀或夹血块，盆腔有结节或包块；面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。证候分析证候分析素体虚弱或久

18、病伤正气，气不足则无力推动血行，渐成瘀血内阻，不通则痛，故经期腹痛，肛门坠胀；色暗淡、质稀或加夹血块乃气虚瘀血之象；气虚则见面淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言；脾气亏虚则纳差便溏；舌脉均为气虚血瘀之象。33四、气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀止痛。方药：举元煎（景岳全书）合桃红四物汤（医林改错）若腹痛甚腹冷者，加艾叶、小茴香、熟附片、干姜以温经止痛；腰腿酸软者，加续断、桑寄生以补肝肾强筋骨。34五、肾虚血瘀证主要证候主要证候经前或经期腹痛，月经先后不定期，经量或多或少，盆腔有结节或包块；腰膝酸软，腰脊刺痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦黯，性欲减退，夜尿频；舌质黯淡，苔白，脉沉细涩。证候分析证候分析肾气

19、亏损，无力推动血行，则血行迟滞，故经前或经期腹痛；腰为肾之外府，肾气虚故见腰膝酸软，气虚血瘀内阻见腰脊刺痛；肾开窍于耳，气虚则头晕耳鸣，面色晦黯；舌脉均为肾虚血瘀之象。35五、肾虚血瘀证治法：补肾益气，活血化瘀。方药：补肾祛瘀方（上海中医药杂志）1991.7)经行淋漓不净加茜草、乌贼骨化瘀止血；小腹冷痛喜温，畏寒肢冷者，加补骨脂、艾叶、肉桂温肾助阳；颧红唇赤，手足心热者，加地骨皮、鳖甲养阴清热。36手术治疗手术治疗辅助生育治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗西医治疗西医治疗371、子宫内膜异位症、子宫内膜异位症保守性手术保守性手术 保留患者的生育功能，尽量去除肉眼所见的病灶，剔除卵巢子宫内膜异

20、位症囊肿以及分离粘连。半根治性手术半根治性手术 切除子宫和病灶，但保留卵巢。根治性手术即切除全子宫及附件以及所有肉眼可见病灶。辅助性手术辅助性手术 如子宫神经去除术以及骶前神经切除术适合中线部位的疼痛。按照手术途径有开腹手术和腹腔镜手术。(1）手术治疗手术治疗：按照手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。38达那唑达那唑 自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次200mg，每天23次，以闭经为准，可适当调整药量，最大用量每日800mg，连服半年。孕三烯酮孕三烯酮 自月经周期第1天至第5天内开始服用，每次2.5mg，每周2次，连服半年。GnRH-aGnRH-a是目前公认的治疗

21、子宫内膜异位症有效的药物，疗程为半年。自月经周期第1天至第5天内开始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植剂，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌内注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1针，用6针。(2）药物治疗药物治疗：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a)。39目前使用GnRH-a剂量可能偏大，国外数篇报道使用“减量治疗”，尚有待进一步研究和统一。这几种药物的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激素类药物，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。40(3）合并不孕

22、症的治疗合并不孕症的治疗：一般认为对于大于4cm的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（COH/IUI）以及体外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促进妊娠。41手术治疗：手术治疗：有子宫切除术和保守性有子宫切除术和保守性手术。子宫切除术适用手术。子宫切除术适用于年龄较大，无生育要于年龄较大，无生育要求者。保守性手术主要求者。保守性手术主要有子宫腺肌病病灶挖除有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和术、子宫内膜去除术和介入治疗如动脉栓塞疗介入治疗如动脉栓塞疗法（法（

23、TEA），还有腹腔），还有腹腔镜下子宫动脉阻断术。镜下子宫动脉阻断术。药物治疗：药物治疗：对年轻有生育要求对年轻有生育要求，近绝经期或者不，近绝经期或者不接受手术者可用达接受手术者可用达那唑、孕三烯酮或那唑、孕三烯酮或GnRH-aGnRH-a，用药剂，用药剂量及注意事项同子量及注意事项同子宫内膜异位症。宫内膜异位症。2 2、子宫腺肌病、子宫腺肌病42选用活血化瘀，消癥散结药物，外敷选用活血化瘀，消癥散结药物，外敷下腹部。下腹部。选用理气活血消癥药物，保留灌肠。选用理气活血消癥药物，保留灌肠。取穴中极、关元、足三里、三阴交、取穴中极、关元、足三里、三阴交、大横、天枢等。大横、天枢等。43 子宫内

24、膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经不孕盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。手术治疗或西药治疗极易复发，5年复发率在40%以上；防止复发是临床急需解决的问题。八、临证思路八、临证思路44 中医药治疗的优势在于减轻症状，降低复发，同时不抑制卵巢的排卵功能。经行腹痛的治疗原则为“瘀则化之，热则清之，虚则补之”。减少复发采用攻补兼施的方法，青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。八、临证思路八、临证思路v由于本病的疗程较长，药物又多为攻

25、伐之品，应注意治病不伤正。同时，需B超监测及测定CA125，定期随访。八、临证思路八、临证思路46 此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。大约10%15%的卵巢癌患者在手术后发现同时并存子宫内膜异位症，其中3%可看到从良性内膜异位组织过渡到完全恶性的转换带，引起癌病变。中药、西药、手术等干预可减轻痛经等症状，如长期不治疗或病程迁延日久可致不孕。术后极易复发，需随访及治疗，以降低复发。九、预后转归九、预后转归47 吴某，女，30岁，已婚，初诊日期：1988年12月26日。1985年结婚，生一胎，人流一次。近二年来出现经来腹痛，呈进行性加剧，痛甚常伴呕吐。头晕，心烦，乳胀，肛门坠胀

26、痛、性交痛，大便秘结。舌暗红，脉弦涩。腹软，宫颈光，宫体正常大小，后位，活动受限，左后穹隆扪及囊性块物约6cm5cm5cm，触痛明显。B超示左侧卵巢5.1cm3.8cm液性暗区，内见细小光点。实验室：血粘度、血浆PGF2、PGE2均升高。48 中医诊断：痛经，癥瘕。西医：左卵巢内膜囊肿。证属气滞血瘀。治以理气活血、化瘀通腑、软坚消癓之法。处方：内服复方大黄片(醋制大黄、桃仁、鳖甲、琥珀)，1日3次，每次5片。必要时在经期加用理气活血、化瘀调经药物如王清任少腹逐瘀汤之类。（乐秀珍.妇科名医证治精华.上海中医药大学出版社）49 分析：分析：患者近二年来出现经行腹痛，进行性加剧，伴有肛门坠胀痛，这是典型的子宫内膜异位症之临床特征。妇检见子宫活动受限，左后穹隆扪及囊性块物，触痛明显，B超提示左侧卵巢5.1cm3.8cm液性暗区，内见细小光点，可诊断为子宫内膜异位症，内异病灶位于卵巢，即是“巧克力囊肿”，属于中医癥瘕的范畴。其基本病机为气滞瘀血内阻，日久成癥。治以理气活血、化瘀消癓。大黄逐瘀通经，醋制后可加强其化瘀作用；桃仁破血行瘀，常与大黄配伍使用以入血分，同时又有通便作用；鳖甲软坚散结消癥；琥珀化瘀镇静止痛。全方配伍，意在化瘀通经、软坚消癓，从而起到通则不痛的作用。