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1、 护理敏感指标解读护理敏感指标解读为什么要用敏感指标为什么要用敏感指标13个敏感指标的定义、指标意义、计算方法个敏感指标的定义、指标意义、计算方法护理敏感指标的临床运用护理敏感指标的临床运用123第一部分：为什么要用敏感指标？传统的护理质量管理指标传统的护理质量管理指标f病房管理合格率f基础护理合格率f护理文件书写合格率f危重患者护理合格率f无菌物品合格率f护理安全f消毒隔离合格率f仪器设备管理合格率f急救物品、药品完好率f患者满意度f.目前护理管理存在的问题 f把质量管理简单理解成质控f护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人（只要不扣分就好，病人的护理成效谁考虑？）f标准里更多的

2、是护士的工作，缺乏对病人结局的关注（导致有检查就好，没有检查就乱）f质量管理的重点不明确f从事低水平的工作，缺乏质量管理的顶层设计和前瞻性质量管理目前护理管理存在的问题 f低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。f看不到专业和专科质量 ICU、手术室 危重病人、昏迷病人、肿瘤化疗置管病人.f无法判断护理好坏对病人结局是否有影响无法判断护理好坏对病人结局是否有影响包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标可能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用可

3、能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用p 训练有素的医疗服务提供者训练有素的医疗服务提供者p 建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等p 优良、适宜的诊疗设备、设施优良、适宜的诊疗设备、设施p 完善、健全的质量管理系统完善、健全的质量管理系统 医医疗质量内部控制体系疗质量内部控制体系 医疗质量外部评价体系医疗质量外部评价体系 医疗安全不良事件报告系统医疗安全不良事件报告系统 医院感染防控医院感染防控 后勤管理（水电气热）、设备设施安全后勤管理（水电气热）、设备设施安全 环境安全（地面、电梯等）环境安全（地面、电

4、梯等）p 医疗质量（安全）构成要件医疗质量（安全）构成要件护理敏感指标的定义f1998年由美国护士协会（ANA）与美国护理质量指标数据库（NDNQI）率先提出f是由护士提供的，反映护理结构、过程、结果，能够反映事物特性的指标特性：特性：f敏感性f实用性f可操作性护理到底能不能影响结局？护理到底能不能影响结局？f南丁格尔于1851年11月4日带领38名护士到达黑海沿岸的斯库塔里战地医院。在不足6个月的时间里，南丁格尔克服了无数艰难困苦，终于是战地医院焕然一新，死亡率从40%降至2%敏感指标 引例：选谁当领袖？f候选人A:跟一些不诚实的政客有往来，而且会咨询占星学家。他有婚外情，是一个老烟枪，每天

5、喝810杯的马丁尼f候选人B：他过去有两次被解雇的记录，睡觉睡到中午才起来，大学时吸过鸦片，而且每天傍晚会喝一夸特的威士忌f候选人C:他是一位授勋的战争英雄，素食主义者，不抽烟，只偶尔喝一点啤酒，从来有发生过婚外情引例：选谁当领袖？引例：选谁当领袖？候选人A 候选人B 候选人C富兰克林.罗斯福 温斯顿.丘吉尔 阿道夫.希特勒如果让您选择，您会选择哪个？如果让您选择，您会选择哪个？护理服务护理敏感指标护理敏感指标 病人后续状况临床转归心理生理变化就医体验临床过程费用、住院时间结构-过程-结果结 构科室结构和特点人员配置和特点设备资源过 程监测方法和装置操作指南/标准实践指南结 果干预的成效病人严

6、重程度评分护士工作质量评分1.1.护理工作的维度：护理工作的维度：专业技术、患者安全、身心体验专业技术、患者安全、身心体验2.2.质量管理的维度：质量管理的维度：结构结构-过程过程-结果结果3.3.敏感的维度：敏感的维度：把握质量工作的关键问题，短板把握质量工作的关键问题，短板-工作要点工作要点护理质量敏感指标的筛选护理质量敏感指标的筛选第二部分：13个敏感指标的定义 指标意义及计算方法国家遴选的国家遴选的1313个敏感指标个敏感指标 结构结构p 床护比床护比p 护患比护患比p 每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数p 不同级别护士的配备不同级别护士的配备p 护士离职率护

7、士离职率p 护士执业环境测评护士执业环境测评 过程过程p 住院患者身体约束率住院患者身体约束率 结果结果p 住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率p 院内压疮发生率院内压疮发生率p 插管患者非计划拔管发生率插管患者非计划拔管发生率p ICUICU导尿管相关尿路感染发生率导尿管相关尿路感染发生率p ICUICU中心导管相关血流感染率中心导管相关血流感染率p ICUICU呼吸机相关肺炎发生率呼吸机相关肺炎发生率护理质量结构护理质量结构指标指标:床床护比护比定义定义指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护与所配备的执业护士人士人数比例，反映平均每

8、张床位所数比例，反映平均每张床位所配备的执业护配备的执业护士数士数量量可分为可分为:医疗机构总床护比医疗机构总床护比 普通病房护理单元床护比普通病房护理单元床护比 特殊护理单元床护比特殊护理单元床护比名词解释名词解释 编制床位数：编制床位数：医疗机构执业注册床位数。医疗机构执业注册床位数。实际开放床位数：实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放床位数。医疗机构收治患者实际开放床位数。普通病房护理单元床位数：普通病房护理单元床位数：除特殊护理单元床位数之外除特殊护理单元床位数之外的普通病房护理单元床位数。的普通病房护理单元床位数。特殊护理单元床位数：特殊护理单元床位数：重症医学科、手术室、产房、

9、层重症医学科、手术室、产房、层流病房、母婴同室床位数。流病房、母婴同室床位数。执业护士总人数：执业护士总人数：指在护理工作岗位工作的执业护士总指在护理工作岗位工作的执业护士总人数，含助产士。人数，含助产士。指标意义指标意义 床护比是护士人力配备的评价指标之一床护比是护士人力配备的评价指标之一床护比可以作为基本人力配备的参考标准床护比可以作为基本人力配备的参考标准是患者护理结果的影响因素之一是患者护理结果的影响因素之一指标意义指标意义有关床护比标准有关床护比标准 1:0.4 1:0.4 局限性局限性 涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数 有效人力？层级配置

10、？工作量？工作环境？有效人力？层级配置？工作量？工作环境？不同测量对象床护比不同测量对象床护比*医院床护比医院床护比*医院普通病房护理单元床护比医院普通病房护理单元床护比*医院医院ICUICU床护比床护比*医院母婴同室床护比医院母婴同室床护比*医院手术室床护比医院手术室床护比*医院产房床护比医院产房床护比 同期执业护士总人数同期执业护士总人数 床护比床护比=1 1：-统计周期内开放床位数统计周期内开放床位数计算公式计算公式某护理单元床护比信息报表某护理单元床护比信息报表护理单元 统计周期实际开放床位数执业护士总人数床护比*科1月70201:0.292月70221:0.31医院各部门床护比信息汇

11、总表医院各部门床护比信息汇总表统计单位 统计周期（月）实际开放床位数执业护士总人数床护比医院某护理单元普通病房手术室各类ICU产房护理质量结构护理质量结构指标指标:每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数定义定义 护理时数护理时数：指在特定时间段内护理人员执行全部护理活动：指在特定时间段内护理人员执行全部护理活动所需要的时间总和。所需要的时间总和。护理护理工作时数工作时数=直接护理时数直接护理时数+间接护间接护理时数理时数+相关护理时数相关护理时数+个人活动时间。个人活动时间。每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数：指统计期间内平均每天：指统计期间内平

12、均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和目活动的时间总和。包括。包括直接护理时数、间接护理时数、直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数和个人活动时间。相关护理时数和个人活动时间。直接护理时数：直接护理时数：指患者直接得到的护理活动时间指患者直接得到的护理活动时间 例如：给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患例如：给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、出入量记录、换药、术

13、前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。等。间接护理时数：间接护理时数：指与直接护理患者相关活动的准备时间指与直接护理患者相关活动的准备时间 例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员人员间沟间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等班本等相关护理时数：相关护理时数：与护理活动相关的护理工作时间总和与护理活动相关的护

14、理工作时间总和例如：清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、例如：清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、清洗物品、借物、传送物品、物补充物品、核对医嘱、清洗物品、借物、传送物品、物品维修、整理环境等品维修、整理环境等私人时间：私人时间：与患者护理无关的个人活动时间与患者护理无关的个人活动时间例如：用餐、私例如：用餐、私 人交谈、喝水、休息、去洗手间等人交谈、喝水、休息、去洗手间等指标意义指标意义患者相关护相关护理时数理时数间接护间接护理时数理时数私人私人时间时间直接护直接护理时数理时数反应患者直接获得护理服务项目的时间；反应患者直接获得护理服务项目的时间；评价护理

15、是否到位的关键指标；评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局影响患者结局指标意义指标意义 目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合护理才是合的的 应重视如何增加提供给患者的直接护应重视如何增加提供给患者的直接护时间，以改善患时间，以改善患者结局者结局 应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、理时数、间接间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布同分布情况情况计算方法f如果只算每住院患者如果只算每住院患者2424小时平均护理时数

16、，则涉及：小时平均护理时数，则涉及：统计周期内累计每班在岗护士总人数、每班小时数、统计周期每天收治患者数（实际占用床日数）f如要获得直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、如要获得直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间，则采用私人时间，则采用自我记录法、观察员记录法、记录测量自我记录法、观察员记录法、记录测量法测量法测量 单次操作时间单次操作时间*频次频次 同期执业护士实际上班小时数同期执业护士实际上班小时数 每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数小时平均护理时数=-统计周期内实际占用床日数统计周期内实际占用床日数计算公式计算公式执业护士上班小时数：包含所有执业护士，如进修

17、学习护士具备执业资格注执业护士上班小时数：包含所有执业护士，如进修学习护士具备执业资格注册地点临时变更到进修单位，均算入统计护理时数范围册地点临时变更到进修单位，均算入统计护理时数范围每住院患者每住院患者2424小时平均护理时数信息报表小时平均护理时数信息报表统 计 周期测量对象统计周期内累计每班在岗护士总人数每班小时数统 计 周期 每 天收 治 患者数（实 际占 用 床日数）每住院 患者 2 4小时平均护理时数1月呼吸内科300810002.4护理质量结构护理质量结构指标指标:护患比护患比定义：指统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住定义：指统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患

18、者数量之比院患者数量之比 “当班责任护士人数当班责任护士人数”是指统计期间内在岗直接看护患者是指统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公班（主班）护士、护班（主班）护士、护士长士长等其他岗位护士等其他岗位护士指标意义指标意义 护患比是护士人力配备的评价指标之一护患比是护士人力配备的评价指标之一 护患比可以评价护士的工作负荷护患比可以评价护士的工作负荷 与患者安全隐患、医患矛盾、护理质量、护理人与患者安全隐患、医患矛盾、护理质量、护理人员因工作压力而离职等相关联员因工作压力而离职等相关联 是患者护理结果的影响因

19、素之一是患者护理结果的影响因素之一计算公式计算公式1 1：此计算公式为最准确、最常用的推荐计算此计算公式为最准确、最常用的推荐计算护患比护患比公式公式 同期每天同期每天各班次各班次患者数之和患者数之和 平均平均每天护患比每天护患比=1 1：-统计周期内每天各班次责任护士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和计算公式计算公式2 2 同期每天患者数之和同期每天患者数之和 3 3 平均平均每天护患比每天护患比=1 1：-统计周期内每天各班次责任护士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表

20、获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。计算公式计算公式3 3 同期开放床日数同期开放床日数 床位使用率床位使用率 3 3 平均平均每天护患比每天护患比=1 1：-统计周期内每天各班次责任护士数之和统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由注：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统计报表获取统计期间的开放床位数、统计报表获取统计期间的开放床位数、床位使用率等，进行计算平均床位使用率等，进行计算平均护患比。护患比。计算公式计算公式4 4 同期同班次住院患者总数同期同班次住院患者

21、总数 某班次某班次平均平均护患比护患比=1=1：-统计周期内某班次责任护士总数统计周期内某班次责任护士总数注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。计算公式计算公式5 5 某时间点收治患者总数某时间点收治患者总数 某统计时间点护患比某统计时间点护患比=1=1：-某时间点责任护士数总数某时间点责任护士数总数每个班次或每天每个班次或每天“收治患者总数收治患者总数”：包含统计时期内收治在院患者总：包含统计时期内收治在院患者总数与新转入患者数之和

22、，例如，该班次起始时点数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院在院患者患者2020人，到该班人，到该班次结束，转出次结束，转出2 2人，转入人，转入3 3人，则人，则“收治收治 患者总人数患者总人数”为为2323人。人。护患比信息报表（护患比信息报表（8h/8h/班次）班次）序号科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班新收患者数小夜班责任护士数小夜班接班患者数小夜班新收患者数大夜班责任护士数大夜班接班患者数大夜班新收患者数白班护患比小夜班护患比大夜班护患比每天平均护患比护患比信息报表（护患比信息报表（12h/12h/班次）班次）序号科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班新收患者数夜班责

23、任护士数夜班接班患者数夜班新收患者数白班护患比夜班护患比每天平均护患比护理质量结构护理质量结构指标指标:不同级别护士的配置不同级别护士的配置定义：指在医疗机构或其部定义：指在医疗机构或其部门中门中，不同能力级别护士在本机构或，不同能力级别护士在本机构或部门所有部门所有注册注册护士中所占的比率。护士中所占的比率。指标意义指标意义不同级别护士的配置不同级别护士的配置护士的能力结构护士的能力结构护理质量护理质量患者结局患者结局“能力能力”需要用具体的维度来测量需要用具体的维度来测量工作年限工作年限学历学历技术职称技术职称工作年限：护士注册后从事护理工作的年限，工作年限：护士注册后从事护理工作的年限，

24、推荐划分五个级别，年限推荐划分五个级别，年限1 1年、年、1 1年年年限年限2 2年、年、2 2年年年限年限5 5年、年、5 5年年年限年限1010年、年、年限年限1010年年工作年限工作年限学历：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者学历：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施学历教育、具有国家认可文凭颁发权利的学校及其他学历教育、具有国家认可文凭颁发权利的学校及其他教育机构所颁发的学历证书为凭证。学历可分为五个教育机构所颁发的学历证书为凭证。学历可分为五个级别，分别是中专、高职高专、大学本科、硕

25、士研究级别，分别是中专、高职高专、大学本科、硕士研究生、博士研究生。生、博士研究生。学学 历历卫生技术职称：指经国务院人事主管部门授权的相关卫生技术职称：指经国务院人事主管部门授权的相关机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护师、卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。主管护师、副主任护师、主任护师。卫生技术职称卫生技术职称 同期同期某某级别护士人数级别护士人数 某某级别护士的比率级别护士的比率=-=-100%100%统计周期内护士总人数统计周期内护士总人数计

26、算公式计算公式 统计周期始护士总人数统计周期始护士总人数+统计周期末护士总人数统计周期末护士总人数 统计周期内护士总人数统计周期内护士总人数=-=-2 2 护士职称结构信息报表护士职称结构信息报表月份护理单元护士总人数护士人数比率%护师人数比率%主管护师人数比率%副主任护师人数比率%主任护师人数比率%护士学历结构信息报表护士学历结构信息报表月份护理单元护士总人数中专人数比率%大专人数比率%本科人数比率%硕士研究生人数比率%博士研究生人数比率%护士年龄结构信息报表护士年龄结构信息报表月份护理单元护士总人数1年人数比率%12年人数（含1年）比率%25年人数（含2年）比率%510年人数（含 5年）比

27、率%10年人数比率%护理质量结构护理质量结构指标指标:护士离职率护士离职率定义定义 护士离职率：指在一定统计周期内，某医疗机构中护士离护士离职率：指在一定统计周期内，某医疗机构中护士离职人数与职人数与累计在职护士总数累计在职护士总数（统计周期末护士（统计周期末护士在职人数在职人数与与统计周期内护士统计周期内护士离职人数离职人数之和）的比率。之和）的比率。指标意义指标意义 护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定性的重要指标性的重要指标护士离职率过高会直接影响护理质量护士离职率过高会直接影响护理质量同期同期护士离职人数护士离职人数 护士离职率护士离

28、职率=-=-100%100%统计周期末统计周期末护士在职人数护士在职人数+统计周期内护士离职人数之和统计周期内护士离职人数之和计算公式计算公式 同期某级别护士离职人数同期某级别护士离职人数 某级别护士离职率某级别护士离职率=-=-100%100%统计周期末某级别统计周期末某级别 +统计周期内某级别统计周期内某级别 护士在职人数护士在职人数 护士离职人数之和护士离职人数之和某医院离职护士信息表某医院离职护士信息表姓名 科室 年龄 性别 学历 职称 工作年限离职时间离职原因医院护士离职率信息报表医院护士离职率信息报表月份统计周期内离职人数统计周期末在职人数统计周期末在职人数+统计周期内离职人数离职

29、率（%）1月1120012010.082月3119712000.253月0119711970一季度4119712010.33护理质量结构护理质量结构指标指标:护士执业环境测评护士执业环境测评定义定义 护士执业环境测评：指促进或制约护理专业实践的工作场护士执业环境测评：指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境与组织环境。所的组织因素，包括护士工作的物理环境与组织环境。意义意义护士执业环境：可以影响患者安全、护士执业安全、护士护士执业环境：可以影响患者安全、护士执业安全、护士的专业行为的专业行为 护士执业环境测评护士执业环境测评六个维度：六个维度：护士参与医院事物护士参

30、与医院事物优质护理服务的基础优质护理服务的基础护理管理者的能力、领导力及支持护理管理者的能力、领导力及支持人力和物力配备人力和物力配备医护合作医护合作薪酬待遇和社会地位薪酬待遇和社会地位 护护士执业环境测评士执业环境测评内容：内容：1 1、您对医院护士执业环境的总体评价、您对医院护士执业环境的总体评价2.2.护士有机会参与医院内部管理护士有机会参与医院内部管理3.3.护士能及时书写护理记录护士能及时书写护理记录4.4.护士在护理工作中使用护理程序护士在护理工作中使用护理程序5.5.护理部领导平易近人护理部领导平易近人6.6.各级护士工作职责清晰各级护士工作职责清晰7.7.护士有机会参与医院管理

31、决策护士有机会参与医院管理决策8.8.医院职能管理部门能够支持护士工作医院职能管理部门能够支持护士工作9.9.护士长是一位优秀的管理者和领导者护士长是一位优秀的管理者和领导者10.10.科室的医生和护士工作关系融洽科室的医生和护士工作关系融洽 护士执业环境测评护士执业环境测评内容：内容：11.11.当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可12.12.医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划13.13.工作时有可遵循的标准的规章与流程工作时有可遵循的标准的规章与流程14.14.护理管理者支持护士的正确决策护理管理者支持护士的正确

32、决策15.15.医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务16.16.护理单元的护士配置能够满足临床护理工作需要护理单元的护士配置能够满足临床护理工作需要17.17.工作团队中的护士能够胜任护理工作工作团队中的护士能够胜任护理工作18.18.现有的工作时长与强度合适现有的工作时长与强度合适19.19.护士排班能够体现能级搭配护士排班能够体现能级搭配20.20.护士工作能够得到社会的认可护士工作能够得到社会的认可 护护士执业环境测评士执业环境测评内容：内容：21.21.护理团队有足够的时间和机会讨论患者的护理问题护理团队有足够的时间和

33、机会讨论患者的护理问题22.22.通常情况下通常情况下,科室骨干护士不会被频繁调动科室骨干护士不会被频繁调动23.23.医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率24.24.科室的医生护士能够各司其职、协同工作科室的医生护士能够各司其职、协同工作25.25.护理管理者经常与护士商讨日常工作问题护理管理者经常与护士商讨日常工作问题26.26.护士有进修学校的机会或参加国内外学术活动护士有进修学校的机会或参加国内外学术活动/会议的机会会议的机会27.27.医院实行有益于对对患者连续护理的患者分管方式医院实行有益于对对患者连续护理的患者分管方式28.28.临床支

34、持系统让护士有更多的时间护理患者临床支持系统让护士有更多的时间护理患者29.29.在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重30.30.医院有清晰的护士职业发展路径或职称晋升体系医院有清晰的护士职业发展路径或职称晋升体系 护护士执业环境测评士执业环境测评内容：内容：31.31.护士犯错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一护士犯错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一味地批评味地批评32.32.医院的薪酬分配制度合理医院的薪酬分配制度合理33.33.护士在工作中能获得相应的职业防护护士在工作中能获得相应的职业防护34.34.护士有机会成为医

35、院或护理委员会的一员护士有机会成为医院或护理委员会的一员35.35.护士薪酬在社会各行业所处水平合适护士薪酬在社会各行业所处水平合适36.36.医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进37.37.医院对新入职护士有培训计划医院对新入职护士有培训计划38.38.医院有清晰的职业暴露后处理流程医院有清晰的职业暴露后处理流程,并能有效落实并能有效落实39.39.医院的临床护理服务能够充分体现护理的专业性医院的临床护理服务能够充分体现护理的专业性40.40.护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮休或加班补贴、护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮

36、休或加班补贴、假期、保险等）假期、保险等）护理质量过程指标：护理质量过程指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率定义定义身体约束率：住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采身体约束率：住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。其使用率其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患统计周期内住院患者总人日数的百分率。者总人日数的百分率。护理质量过程指标：护理质

37、量过程指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率相关定相关定义义约束：一切用约束：一切用身体、药物、环境身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力等措施来限制患者活动能力的行为的行为。身身体约束体约束：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。药物约束药物约束：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。但用于患者特殊病情或精神疾

38、病治疗的情况除外。但用于患者特殊病情或精神疾病治疗的情况除外。护理质量过程指标：护理质量过程指标：住院患者身体约束率住院患者身体约束率相关定相关定义义隔离（隔离（环境约束环境约束）:指把患者独立安置于单独的房间，防止指把患者独立安置于单独的房间，防止他们离开。也可以被看作约束的一种形式。他们离开。也可以被看作约束的一种形式。约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理顺利进行的各种顺利进行的各种用具，如约束带、约束大单、衣服或背带、

39、用具，如约束带、约束大单、衣服或背带、轮椅安全带、床栏等。轮椅安全带、床栏等。指标意义指标意义 同同期住院患者身体约束天数期住院患者身体约束天数 住院患者身体约束率住院患者身体约束率=-=-100%100%统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数计算公式计算公式某医院某医院ICU 2014ICU 2014年年4-64-6月身体约束率月身体约束率发生月份约束天数患者总人日数身体约束率%4月32080839.605月32681040.256月35180943.37合计997242741.08患者跌倒后造成不同程度的伤害患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡甚至死亡住院患者在医疗机构任何场所，

40、未预见住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤地方。可伴或不伴有外伤护理质量结果指标：护理质量结果指标：住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率指指标的定义标的定义没有伤害没有伤害不需或只需不需或只需稍微治疗与稍微治疗与观察之伤害观察之伤害程度程度需要冰敷、包需要冰敷、包扎、缝合扎、缝合、夹夹板等医疗或护板等医疗或护理处置观察伤理处置观察伤害程度害程度 需要医疗需要医疗处置及会处置及会诊之伤害诊之伤害程度程度指标的定义指标的定义患者因跌倒患者因跌倒产生的持续产生的持续性损伤而最性损伤而最终致死终致死住住院患院患者者

41、 住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率包括所有住院患者和急诊观察室患者包括所有住院患者和急诊观察室患者统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计者跌倒周期统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计者跌倒周期内有记录的跌倒例数的比例。内有记录的跌倒例数的比例。统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比。伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比。指标的定义指标的定义 统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严重度 2 2级的级的例数与同期住例数

42、与同期住 院院患者有记录的跌患者有记录的跌倒发生伤害例数倒发生伤害例数的比率的比率统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严重度1 1级的级的例数与同期住院例数与同期住院患者有记录的跌患者有记录的跌倒发生伤害例数倒发生伤害例数的比率的比率统计周期内住院统计周期内住院患者跌倒发生伤患者跌倒发生伤害严重度害严重度3 3级的级的例数与同期住院例数与同期住院患者有记录的跌患者有记录的跌倒发生伤害例数倒发生伤害例数的比率的比率跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度1 1级比率级比率跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度2 2级比率级比率指标的定义指标的定义跌倒伤害严跌倒伤害严重度重度3 3级比率级

43、比率 同期住院患者中发生跌倒患者例数同期住院患者中发生跌倒患者例数 住院患者跌倒发生率住院患者跌倒发生率=-1000 1000 统计周期内住院患者人日数统计周期内住院患者人日数 同期住院患者中发生跌倒伤害例数同期住院患者中发生跌倒伤害例数 住院患者跌倒伤害率住院患者跌倒伤害率=-100 100 统计周期内有记录的患者跌倒例数统计周期内有记录的患者跌倒例数可根据质量管理部门要求确定，如每月、每季度、每年可根据质量管理部门要求确定，如每月、每季度、每年可以通过病区日报表获得可以通过病区日报表获得 同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数 跌倒伤害某等级比

44、率跌倒伤害某等级比率=-100100 统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数“跌倒跌倒”的纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的患者发生的跌倒，的纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一同一患者患者每次跌倒都计一例每次跌倒都计一例计算公式计算公式住院患者跌倒发生率监测的目的住院患者跌倒发生率监测的目的 对发生的跌倒事件进行监测和上报，医院或部门能够及对发生的跌倒事件进行监测和上报，医院或部门能够及时时获得获得跌倒发生的频率、严重度和跌倒发生相关联的其他跌倒发生的频率、严重度和跌倒发生相关联的其他信息信息，通，通过根本原因分析，使患者跌倒的

45、相关危险因素得过根本原因分析，使患者跌倒的相关危险因素得到及时到及时的识的识别别在医院管理团队和医务人员的共同努力下，找到有效的在医院管理团队和医务人员的共同努力下，找到有效的预预防措防措施，努力减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院施，努力减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院患者患者的安的安全性全性指标的使用指标的使用跌倒跌倒高危高危因素因素多学多学科合科合作作综合综合预防预防跌倒通常不是意外跌倒通常不是意外 可以预防和控制！可以预防和控制！某病区跌倒信息报表某病区跌倒信息报表月份跌倒例数每月住院患者人日数跌倒造成的伤害程度无 伤害严 重度 级轻度严 重度 级中度严 重度 级重度死亡*月护理质

46、量结果护理质量结果指标：指标：插管患者非计划性拔管发生率插管患者非计划性拔管发生率 定义定义 非计划性拔管发生率非计划性拔管发生率 指统计周期内住院患者发生的某导管非计指统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。周期内导管置管总例数的比例。未经医护人员同意患者自行拔除的导管；未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。指标意义指标

47、意义病人因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，对于抢救病人因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，对于抢救患者的生命和维持健康有重要意义患者的生命和维持健康有重要意义;一种管道的置入、固定、观察、维护以及评估和拔管等，一种管道的置入、固定、观察、维护以及评估和拔管等，都是护理服务范畴内的活动都是护理服务范畴内的活动关注高危导管关注高危导管UEXUEX发生后会导致生命危险或病情的加重，如气管导管、发生后会导致生命危险或病情的加重，如气管导管、胸引管、胸引管、T T管、脑室引流管和动静脉插管等管、脑室引流管和动静脉插管等临床工作中临床工作中UEXUEX发生率较高的导管，如胃管和尿管发生率较高的导管，

48、如胃管和尿管指标意义指标意义 不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同UEXUEX发生与护理工作的投入及护理服务的过程密发生与护理工作的投入及护理服务的过程密切相关切相关UEXUEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关级别护士的配置等相关 不同管道应分类计算不同管道应分类计算 每一种管道其自身特征、每一种管道其自身特征、UEXUEX的风险因素以及发生的风险因素以及发生后的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采后的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采用分类统计的方法用分类统计的方法 气管导管气管

49、导管UEXUEX发生率发生率 胃管胃管UEXUEX发生率发生率 胸引管胸引管UEXUEX发生率发生率 脑室引流管脑室引流管UEXUEX发生率发生率 动静脉插管动静脉插管UEXUEX发生率发生率 尿管尿管UEXUEX发生率发生率 监测监测UEXUEX发生率，可发现导管管理的异常情况（明显发生率，可发现导管管理的异常情况（明显高于同行的平均水平、与自身相比突然增加）高于同行的平均水平、与自身相比突然增加）沿着导管管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程、沿着导管管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程、管道固定规范和护理流程及其相关培训等）、结构性管道固定规范和护理流程及其相关培训等）、结构性因素（如

50、人力、设备、设施）和管理性因素（如部门因素（如人力、设备、设施）和管理性因素（如部门之间协作）展开系统分析之间协作）展开系统分析 锁定导致锁定导致UEXUEX的危险因素的危险因素计算公式一计算公式一 同期某导管同期某导管UEXUEX发生例数发生例数 UEXUEX发生率发生率=-=-1000 1000 统计周期内该导管留置总日数统计周期内该导管留置总日数分子：统计周期内发生某导管分子：统计周期内发生某导管UEXUEX的例数，如同一患者某类导管多次的例数，如同一患者某类导管多次发生发生UEXUEX，则按频次计算拔管例数。，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管的留置总分母：统计周期内该导管的