慢性心衰诊治课件.ppt

1、慢性心力衰竭诊治进展1ppt课件内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学心力衰竭定义、分类、及流行病学慢性心衰的分期与分级慢性心衰的分期与分级慢性心衰的临床评估慢性心衰的临床评估慢性心衰的治疗进展慢性心衰的治疗进展 左室射血分数减低心衰的治疗进展左室射血分数减低心衰的治疗进展 左室射血分数保留心衰的治疗进展左室射血分数保留心衰的治疗进展2ppt课件精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早

2、”精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”心力衰竭定义、分类、及流行病学心力衰竭定义、分类、及流行病学7ppt课件心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征心力衰竭为一复杂的临床综合征由于各种心脏结构或功能原因由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累导致心室充盈或射血分数受累心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一8ppt课件心力衰

3、竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度根据心衰发生的时间、速度、严重程度 慢性心衰慢性心衰 稳定一个月以上稳定一个月以上-稳定性心衰稳定性心衰 稳定性心衰恶化稳定性心衰恶化-失代偿心衰失代偿心衰 急性心衰急性心衰根据左室射血分数（根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（降低心衰（HF-rEF）（）（50%）（舒张性心衰）（舒张性心衰）LVEF中间心衰（中间心衰（HF-mrEF）（）（40%-49%）9ppt课件我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健康多中心合作研究组于中国心血管健康多中心合作研究组于2000年在全国年在全国10个省市个省市(南方、北方各南方、北方各

4、5个个)共共20个调查点个调查点(每个省市均包含一个农村点和每个省市均包含一个农村点和一个城市点一个城市点)随机抽样调查随机抽样调查15518人人(年龄年龄3574岁岁)，调查心力衰竭患病率及分布特征，调查心力衰竭患病率及分布特征心衰患病率心衰患病率(%)P0.05顾东风顾东风,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2003,31(1):3-6.年龄年龄(岁岁)我国心衰的流行病学我国心衰的流行病学10ppt课件多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症自自2012-01至至2014-12国内国内88家医院提供家医院提供8516例心衰患者数据进行

5、分析，患者平均年龄例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，岁，54.5%为男性为男性张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志中国循环杂志.2015,30(5):413-416.心衰合并症状比例心衰合并症状比例(%)11ppt课件我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会

6、心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122慢性收缩慢性收缩性心力衰性心力衰竭治疗建竭治疗建议议2002年年我国针对心衰发布的第一我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲个遵循循证医学原则的纲领性指导文件领性指导文件1慢性心力慢性心力衰竭诊断衰竭诊断治疗指南治疗指

7、南2007年年引入了慢性心衰链式发展的概念引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况完善了我国心衰的流行病学概况2急性心力急性心力衰竭诊断衰竭诊断和治疗指和治疗指南南2010年年填补了我国急性心衰填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的方面诊治指导规范的空缺空缺3右心衰竭右心衰竭诊断和治诊断和治疗中国专疗中国专家共识家共识2012年年2014年年

8、全面和精确地更新全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性涵盖了慢性与急性心衰、心衰、HFrEF与与HFpEF5中国心力中国心力衰竭诊断衰竭诊断和治疗指和治疗指南南2014专门针对右心衰竭专门针对右心衰竭发布的共识发布的共识412ppt课件慢性心力衰竭的分级与分期慢性心力衰竭的分级与分期13ppt课件心衰发生发展分期-强调早预防14ppt课件心衰阶段分级对比NYHA分级15ppt课件慢性心力衰竭的临床评估慢性心力衰竭的临床评估16ppt课件 病史、症状及体征病史、症状及体征 仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发

9、生或进展的心脏和非心脏病变发生或进展的心脏和非心脏病变或行为或行为 患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征-包括体重的系列评估以及评估颈静脉包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸压和观察有无外周水肿或端坐呼吸17ppt课件临床检查筛选常规检查必做特殊检查选择中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12218ppt课件心肌PET显像19ppt课件心肌PET显像20ppt课件心肌PET显像21ppt课件心肌PET显像22ppt课件心肌PET显像23ppt课

10、件BNP和NT-pro BNP的新运用诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅30%治疗有效的标准治疗有效的标准急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准：BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准：BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12224p

11、pt课件NYHA心功能分级心功能分级 级级 日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状 级级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级级 低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状 级级 在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状6分钟步行实验分钟步行实验 150m为重度心衰为重度心衰 150450m为中重度心衰为中重度心衰 450m为轻度心衰为轻度心衰25ppt课件液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部

12、水肿、腹部移动性浊音26ppt课件有创的血液动力学检查有创的血液动力学检查心衰的不同步检查心衰的不同步检查 心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收可严重影响左心室收缩功能缩功能27ppt课件治疗效果的评估治疗效果的评估 NYHA NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 6 6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果观指标，或评价药物治疗效果 超声心动图：超声心动图

13、：LVEF LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标提供客观指标 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗测定：动态测定指导心衰治疗 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOLQOL）28ppt课件疾病进展的评估疾病进展的评估 症状恶化（症状恶化（NYHA NYHA 分级加重）分级加重）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗因心衰或其他原因需住院治疗 死亡死亡中华医学会心血管病

14、学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12229ppt课件预后的评定预后的评定 LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加 其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值30ppt课件慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展31ppt课件去除

15、诱因去除诱因感染、肺梗死、心律失常特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留,在在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2 2 kgkg以上，应考虑患者已有钠、水潴留以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿隐性水肿)，需加大，需加大利尿剂剂量利尿剂剂量调整生活方式调整生活方式 限钠限钠：轻度心衰患者控制在：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者，中重度心衰患者2 g/d 限水

16、限水：严重低钠血症（血钠：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入，液体摄入2 Ld 营养和饮食营养和饮食 休息和适度运动休息和适度运动心理和精神治疗心理和精神治疗氧气治疗氧气治疗中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12232ppt课件限钠，限水的观念更新限钠，限水的观念更新 u限钠：限钠：u稳定期严格限制钠摄入稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能心功能III-IV级患者有益级患者有益u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入心衰急性发作伴有

17、容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐肌酐2.5 mg/dL或或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法应用方法 小剂量开始小剂量开始,逐渐加量逐渐加量 依普利酮依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯或螺内酯10-20mg q.d 40ppt课件实施慢性HF-REF新流程的具体建议避免发生避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害低血压、高血钾症、肾功能损害两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求

18、。对轻中度水肿，尤其住院患这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12241ppt课件除除受体阻滞剂外，受体阻滞剂外，ACEI也被推也被推荐应用于症状性荐应用于症状性HFrEF患者的治患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险疗，以减少心衰住院和死亡风险除除ACEI外，外，受体阻滞剂也被推荐受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性应用于稳定、症状性HFrEF患者的患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经对于经ACEI

19、和和受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的后仍有临床症状的HFrEF患者，患者，推荐使用推荐使用MRA，以减少心衰住院，以减少心衰住院和死亡风险和死亡风险ACEI、受体阻滞剂、MRA在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用Ponikowski P,et al.Eur Heart J.2016 May 20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂42ppt课件对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有所有HFrEF患者的治疗患者的治疗根

20、据患者的临床状况酌情使用利尿剂根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可，即可开始联用开始联用ACEI与与受体阻滞剂受体阻滞剂无证据支持在无证据支持在ACEI之前起始之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动先后，同时启动Ponikowski P,et al.Eur Heart J.2016 May 20.pii:ehw128.43ppt课件l一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受受体体(AT1R)1-3l沙库巴曲和缬沙坦沙库巴曲和缬沙坦两种成分以

21、两种成分以1:1摩尔比摩尔比例结例结合而成的合而成的盐复合物盐复合物2,3-沙库巴曲沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢一种前体药物，进入体内后代谢成活性成活性NEP抑制剂抑制剂LBQ657-缬沙坦缬沙坦 AT1R阻断剂阻断剂AT1R=血管紧张素血管紧张素1型受体；型受体；ARNI=血管紧张素受体血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑制剂1.Bloch and Basile.J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3.Langenickel and Dole.Drug Discov To

22、day:Ther Strateg 012;9:e13194.Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物的药物的3D结构结构44ppt课件 血管舒张血管舒张 血压血压 交感神经活性交感神经活性 醛固酮分泌醛固酮分泌 心肌纤维化心肌纤维化 心肌肥大心肌肥大 利钠利钠/利尿利尿非活性片段非活性片段脑啡肽酶脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽其他血管活性肽*AT1 R血管紧张素原血管紧张素原(肝脏分泌肝脏分泌)Ang I Ang IIRAASARNI抑制抑制增强增强OHOHNOHO

23、O缬沙坦缬沙坦NNHNNNOOHO通过代谢产物通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体受体1.Levin ER,et al.Natriuretic peptides.N Engl J Med.1998;339:3218;2.Nathisuwan S,Talbert RL.Pharmacotherapy.2002;22:2742;3.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999;341:57785;4.Langenickel H,Dole WP.Drug Discovery Today:Ther Stra

24、teg.2012;9:e131e135;5.Feng L,et al.Tetrahedron Letters.2012:53:275276.*脑啡肽酶底物脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,Ang II,Ang I,肾上腺髓质素肾上腺髓质素,P物质物质,缓激肽缓激肽,内皮素内皮素-1,BNPAng=血管紧张素血管紧张素;ANP=心房利钠肽心房利钠肽;AT1R=血管紧张素血管紧张素II 1型受体型受体;BNP=B型利钠肽型利钠肽;CNP=C型利钠肽型利钠肽;NEP=脑啡脑啡肽酶肽酶;RAAS=肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统作用于

25、利钠肽系统和作用于利钠肽系统和RAAS系统系统血管收缩血管收缩 血压血压 交感神经活性交感神经活性 醛固酮分泌醛固酮分泌 心肌纤维化心肌纤维化 心肌肥大心肌肥大 水钠潴留水钠潴留LBQ657(NEP 抑制剂抑制剂)沙库巴曲沙库巴曲(AHU377;前体药物前体药物)ARNI45ppt课件PARADIGM-HF研究简介研究简介McMurray et al.Eur J Heart Fail 2013;15:1062-73 47 47 个国家个国家 985 985 个中心个中心 353 353 例患者例患者8,442 8,442 例患者例患者46ppt课件ARNI显著降低心血管死亡或心衰住院风险显著降

26、低心血管死亡或心衰住院风险20%01803605407209001080126020%VS.依那普利依那普利风险风险比：比：0.80(0.73-0.87)P0.001主要终点：心血管死亡或心衰住院主要终点：心血管死亡或心衰住院010203040事件累积发生率事件累积发生率(%)随机分组后时间随机分组后时间(天天)依那普利依那普利(n=4212)ARNI(n=4187)McMurray JJ,et al.N Engl J Med.2014 Sep 11;371(11):993-1004 47ppt课件0.20.30.40.2累积累积f发生率发生率累积累积f发生率发生率ARNI进一步降低进一步降低

27、心血管死亡风险心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险、首次因心衰住院风险21%McMurray et al.N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡风险心血管死亡风险 首次因心衰住院风险首次因心衰住院风险 36072010800180540900126000.1随机后时间随机后时间(天天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236随机后时间随机后时间(天天)36072010800180540900126000.2

28、0.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279诺欣妥诺欣妥依那普利依那普利具有风险的患者具有风险的患者ARNI依那普利依那普利20%21%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P 0.001ARNI依那普利依那普利21%VS.依那普利依那普利诺欣妥诺欣妥依那普利依那普利具有风险的患者具有风险的患者ARNI48ppt课件对于经血管紧张素转化酶抑制剂对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受

29、体阻滞剂或受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用患者，可使用ARNI替代替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐类推荐，B类证据类证据)对于慢性对于慢性HFrEF患者，推荐给予患者，推荐给予RAS抑制剂抑制剂(ACEI I级推荐，级推荐，A类证据类证据、ARB I级推荐，级推荐，A类证据类证据、ARNII类推荐类推荐，B-R类证据类证据)联合基于证据的联合基于证据的受体阻滞剂和受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于对于NYHA II或或I

30、II级，能够耐受级，能够耐受ACEI或或ARB的慢性有症状的的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以患者，推荐以ARNI替代替代ACEI或血管紧张素或血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡，以进一步降低发病率和死亡率率 I类推荐类推荐，B-R类证据类证据基于基于PARADIGM-HF研究结果，研究结果，欧美指南同步对欧美指南同步对ARNI进行进行I类推荐类推荐Yancy CW,et al.J Card Fail.2017 Apr 25.pii:S1071-9164(17)30107-0Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.p

31、ii:ehw1282017 美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会美国心脏协会(AHA)美国心衰学会美国心衰学会(HFSA)指南指南2016欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南急慢性心衰诊断治疗指南49ppt课件n抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是药物，是标准治疗中

32、必不可少的组成部分标准治疗中必不可少的组成部分n有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(类，类，C级级)HF-rEF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂50ppt课件应用方法应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜，为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标每日体重的变化是最可靠的监测指标 HF-rEF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 明显液体潴留或肾功能受损明显液体潴留或肾功能受损 剂量

33、剂量-效应线性相关效应线性相关噻嗪类噻嗪类 轻度液体潴留、高血压、肾功正常轻度液体潴留、高血压、肾功正常 eGFR30ml/min失效，最大剂量失效，最大剂量100mg常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂保钾利尿剂作用机制作用机制 血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症 常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗 低钠血症患者低钠血症患者 顽固性水肿顽固性水肿 有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(

34、2)：98-12251ppt课件托伐普坦的作用机理托伐普坦托伐普坦52ppt课件适应证（适应证（a类，类，B级）级）已用利尿剂、已用利尿剂、ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法应用方法 0.125 0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用应用后不宜轻易停用 NYHA级不应用级不应用HF-rEF的药物治疗地高辛中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病

35、杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12253ppt课件HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定If 电流是在超级化过程中电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾被缓慢激活的内向钠、钾离子流离子流,它决定着舒张期它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位去极化曲线趋向于阈电位的斜率的斜率,控制着连续动作控制着连续动作电位的间隔电位的间隔 伊伐布雷定以剂量依赖性方式伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制抑制If 电流，降低窦房结节律电流，降低窦房结节律,由此减慢心率由此减慢心率 特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流(If)抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT54ppt课件窦房结受体抑制剂窦房结受

36、体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征伊伐布雷定的应用指征窦性心律的窦性心律的HF-rEF患者患者使用了使用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然心率仍然 70 次次/分分持续有症状（持续有症状（NYHA-级）级）加用伊伐布雷定（加用伊伐布雷定（IIa类，类，B级）级）HF-rEF的药物治疗的药物治疗伊伐布雷定伊伐布雷定55ppt课件应用方法应用方法 起始起始2.5mg，2次次/日，最大日，最大7.5mg，2次次/日日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在根据心率调整用量，患者静

37、息心率宜控制在60次次/分左右，不宜低分左右，不宜低于于55次次/分分不良反应不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定56ppt课件57ppt课件慢性慢性HF-rEF（NYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(或或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级，级，LVEF35%加加MRA仍仍NYHA-级级LVEF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加

38、伊伐布雷定仍仍NYHA-级级LVEF45%地高辛地高辛中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-12258ppt课件慢性慢性HF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级的一级预防预防仍仍NYHA-a级且级且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%ICD一级预一级预防防LVEF35%窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms窦律、非窦律、非LBBB且且QRS150ms窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑终末期考虑LVAD和和/或心脏移植或心脏移植经优化药

39、物治疗经优化药物治疗3-6个月个月59ppt课件射血分数保留性心衰的诊断与治疗射血分数保留心衰的诊断射血分数保留心衰的诊断 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等 60ppt课件射血分数保留性心衰的诊断与治疗辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为 早期松弛受损型：表现为早期松弛受损型：表现为E E峰下降和峰下降和A A峰增高，峰增高，E/AE/A减小减小 中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为中期假性正常化充盈：界于以上二者之

40、间，表现为E/AE/A和减速时间正常和减速时间正常 晚期限制型充盈异常：表现为晚期限制型充盈异常：表现为E E峰升高，峰升高，E E峰减速时间缩短，峰减速时间缩短，E/AE/A显著增大显著增大 松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常61ppt课件射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压积极控制血压 收缩压收缩压130/80mmHg（类，类，A级）级）优选优选受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI或或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，类，C级级)治疗基础疾病和合

41、并症：控制慢性房颤的心室率治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，类，C级）级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗62ppt课件总结总结急行心衰或慢性心衰恶化急行心衰或慢性心衰恶化如如Pro-BNP300pg/ml 或或BNP100pg/ml:可以除外可以除外非急行心衰（心衰稳定期）非急行心衰（心衰稳定期）如如Pro-BNP 125pg/ml 或或BNP 35pg/ml：可以排除：可以排除限盐及限水：限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张严格限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张严格限盐及限

42、水1、BNP和和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准对心衰诊断的排除标准伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用继以继以ACEI或或受体阻滞剂受体阻滞剂 并尽快使两药联用并尽快使两药联用63ppt课件改善预后的三种药物改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)ACEI/ARB/（I类，类，A级）级）+ARNI（I类，类，B级）级）-受体阻滞剂（受体阻滞剂（I类，类，A/B级）级）醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（I类，类，A/B级）级）改善症状的药物改善症状的药物利尿剂（利尿剂（I类，类，C级）级）地高辛地高辛(a/b类，类，B级级)伊伐布雷定伊伐布雷定(IIa/b类，类，B/C级级)其他药物其他药物4、HF-REF的常用药物的常用药物总结总结降低降低SCD64ppt课件醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IV级扩大到级扩大到II级级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了在使用了 ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRA后：后：EF 仍仍35%窦性心率窦性心率70bpm仍有症状者仍有症状者总结总结65ppt课件 66ppt课件