1、 一、病历首页二、出 三、入院记录 四、首次病程记录 五、日常病程记录六、会诊 七、病例讨论记录 八、手术安全核查记录九、手手术通 年 月 日（送单日期）签名 十、知情同意书医疗告1、患者本人2、患者的监护人3、委托代理人4、近亲属或关系人5、医疗机构负责人或被授权的负责人十一、辅十二、客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写 病历是医疗全过程的重要文件。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据具有极其重要的作用。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但 从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担
2、法律责任的现象却很常见。分 病历存在诸多缺陷的原因:一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。四是责任心不强。五是法律意识淡薄。措 1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习山东省医疗文书书写规范，培养良好的病历书写习惯。2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。谢谢大家！
