第4章-空管中的人为差错课件.ppt

1、第四章第四章 空管系统中的人为空管系统中的人为差错差错n人为差错的概念人为差错的概念n人为差错的类型人为差错的类型nReasonReason模型模型n人为差错的管理人为差错的管理4.1 4.1 人为差错的概念人为差错的概念1.1.人为差错定义人为差错定义人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。人为差错的形成包括：主观因素和客观因素两方面。主观因素：主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。客观因素：客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、

2、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。2.2.人为差错的特点人为差错的特点（1 1）人的差错的随机性与重复性）人的差错的随机性与重复性人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。（2 2）人的差错往往是情景环境驱使的）人的差错往往是情景环境驱使的人的差错产生除了与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。（3 3）人的差错具有可修复性

3、）人的差错具有可修复性 人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。3.3.差错冰山理论差错冰山理论/海因里希法则海因里希法则特别重大事故特别重大事故事故事故事故征候事故征候不安全事件不安全事件差错冰山理论差错冰山理论从差错冰山理论我们可以得到这样的启示：u所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。u要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事

4、故征候和不安全事件的发生。海因里希法则海因里希法则 在1件重大的事故背后必有件轻度的事故，还有件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失4.2 4.2 人为差错的类型人为差错的类型1.1.设计引发的人为差错设计引发的人为差错 在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可能导致飞行事故或者飞行事故征候的发生。2.2.人的不安全行为人的不安全行为人的不安全行为包括差错和违规。u差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；u不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。差错分为：失误、遗忘和错误。（1

5、1）失误、遗忘和错误）失误、遗忘和错误失误（失误（slips）：）：没有按照预定或者计划实施的行为。例如，抄写航班号时数字颠倒，或者进程单高度顺序弄乱。遗忘（遗忘（lapses）：）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。例如，管制员解决冲突飞机的同时，忘记其他飞机的调整。错误（错误（mistake）：）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错。也就是自以为正确的事情，而事实上却是错误的。例如，起飞指令错发。（2 2）违规）违规故意偏离安全操作程序、标准和规章。违规行为可以分为四类：例行违规例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。

6、情景违规情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。异常违规异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。乐观性违规乐观性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。4.3 Reason 4.3 Reason 模型模型 1991年，英国Manchester大学James Reason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型，即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线决策层、管

7、理层、先决条件、生产活动和防线。差错分析的新概念：个人差错分析的新概念：个人-组织、管理组织、管理 从系统的高度看，每个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系。在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过所有这些漏洞时，事故就会发生。ReasonReason模型结论：模型结论：1.不同层面的活动在时间、空间或逻辑上与事故的间隔有近、有远，对事故发生的 影响是直接的、显性的，这些层面上的缺陷和漏洞称为显性失效。2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他层面的缺陷和漏洞称为隐性失效。3.系统中各个层面上存在缺陷和漏洞越多，不安

8、全因素光线穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。案例分析：案例分析：2001年，军航7132、7145两架直升机从南昌向塘机场起飞至徐州，预计飞越某地机场上空时间分别为13:27和13:37，飞行高度2100米；国航1392由广州至该地，预计到达该地机场时间为13:15，并于12:49与该机场塔台管制员建立了联系。当时，该机场航行科正组织全体人员在飞行服务报告室开会，科领导边开会边使用甚高频设备向国航1392发出进港条件，并于13:07指挥其下降到2700米。此时，值班管制员才匆匆上塔台准备指挥飞机落地，在塔台楼梯上听到国航1392询问，是否下降到场压1200米。未经证实空中状态，就盲目

9、指挥该机下降到场压1200米。当该科领导在飞行服务报告室监听到值班管制员的指令后，马上打电话提醒有飞行冲突，由于情况发生太突然，该管制员不知所措，未采取任何补救措施。根据国航1392和军航直升机的位置报告推算及国航机组反映，国航1392穿越军航直升机2100米高度时，纵向间隔约6公里；超越时，垂直间隔约100-200米。构成飞行事故征候。1.1.显性差错分析显性差错分析（1）管制岗位无人值班（虽然与领导有关）。（2）严重违反规章制度。按照中国民用航空空中交通管理规则第182条第1、2款规定“塔台管制员对进场航空器实施管制时，应在航空器预计着陆前30分钟了解天气情况，检查通讯导航设备，校对时钟，

10、检查风向风速仪，校正高度表；在航空器预计进入机场管制空域前20分钟，开放本场通信导航设备并及时清理跑道。”（3）盲目指挥，应急处理能力差。从事发过程发现，值班管制员上塔台后，当国航1392机组询问是否可以下降到场压1200米时，在未完全掌握当时空中飞行状态的情况下，主观认为该机与军航直升机已无飞行冲突，盲目指挥其下降高度。当该科领导提醒他存在飞行冲突后，该管制员束手无策，未采取任何补救措施，失去了避免飞行冲突的时机，说明其处置特殊情况的能力差。2.2.隐性差错分析隐性差错分析（1）存在严重的不安全企业文化 不但管制员有违规行为，而且科领导在有飞行的情况下，不但未按照规定安排管制员上塔台指挥飞机

11、，还擅自在非管制岗位边开会边指挥飞机，置安全于不顾；实施指挥过程中又未使用进程单，无视飞行安全。这样严重的违规在这里没有受到任何抵制，充满了松散无序的氛围。（2）没有有效的安全防护 作为复杂的高科技系统的空中交通管理系统，必须有有效的安全防护措施，在该站没有落实最有效的安全防护措施之一的双岗制。（3）管制员应急处理能力差 表明培训不够，也是领导决策中常见的缺陷。4.44.4差错管理差错管理1.1.两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。n排除个人或班组差错产生的不利条件的方法；n减少具体工作差错产生的薄弱环节的方法；n在工作场所发现、处理而后排除差错

12、产生的因素的方法；n诊断在个人、班组、任务和工作场所中产生出错的组织因素的方法；n增强探测差错的方法；n增大工作场所或系统对差错容忍度的方法；n使操作者和管理者能更好看到隐性差错的方法；n改善组织对人易犯差错的防范方法。n 只致力于最后的差错而不注意预测和防止下一个差错；n 注意显性差错而忽略隐性差错；n 只注意人而不注意环境、形势对差错的作用；n 太依赖警告、纪律的惩罚条款；n 常用一些责备而无意义的词“不细心”、“态度不好”、“不负责任”等；n 没有适当地区分造成差错的偶然原因和系统的原因；n 没有接受过人为因素关于差错和事故因果关系的知识。2.2.常见的错误的差错管理情况常见的错误的差错管理情况