CVD综合防治药物治疗ABC课件.ppt

1、心脑血管疾病综合防治ABCs 慢性非传染性疾病（NCDNCD)包括心血管疾病，卒中，糖尿病，癌症，慢性阻塞性肺部疾病。NCD将可能导致全球近3/4的成年人死亡，已成为威胁全人类健康的第一位死亡原因。在NCDNCD负担中，心脑血管疾病（心肌梗塞和脑卒中）比重大于50%。3 心脑血管疾病综合防治的心脑血管疾病综合防治的必要性必要性 心脑血管疾病综合防治的心脑血管疾病综合防治的新概念新概念ABCsABCs 构筑心血管疾病的构筑心血管疾病的新防线新防线-抗血小板，降压降糖降脂抗血小板，降压降糖降脂心脑血管疾病综合防治的必要性心脑血管疾病综合防治的新概念ABCs拜耳品牌，构筑心血管疾病的新防线 我国城市

2、居民主要疾病死亡率变化 1/10万万人人中国心血管病报告201019901995200020052006200720082009050100150200250300（年）心脑血管疾病呼吸疾病肿瘤消化疾病损伤/中毒1990-20091990-2009年我国农村居民主要疾病死亡率变化年我国农村居民主要疾病死亡率变化（人/10万人）中国心血管病报告2010European Heart Journal.2012,33:213220患病人数（亿）患病人数（万）冠心病卒中中国心血管病报告20102010年因心脑血管死亡的人数约300万，占全国总死亡人数的41%，居各种死因的首位平均每10秒就有一人死于心脑

3、血管疾病心脑血管死亡9心脑血管疾病定义心脑血管疾病是脑血管疾病和心血管疾病的总称。因在发病机制，病理生理改变，临床特点等多方面具有共同特征而常被统称。心脑血管疾病的病因多均为动脉粥样硬化，发展至冠状动脉时则形成冠心病，而发生在脑动脉则发展为脑卒中。至少合并一项心脑血管危险因素4/5！中国糖尿病杂志.2011,3:22-5无心脑血管危险因素的人群在中国，平均每5个人中就有4 4人可能罹患心脑血管疾病家族史家族史高血脂高血脂糖尿病糖尿病 高血压高血压高龄高龄吸烟酗酒吸烟酗酒精神紧张精神紧张缺乏运动、肥胖缺乏运动、肥胖高盐高脂饮食高盐高脂饮食心脑血管疾病常见危险因素治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%

4、）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT 美国，1980-2000IMPACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982-97N Engl J Med 2007;356:2388-98一级预防是指发病前的预防，即早期主动地控制各种危险因素，使心脑血管病不发生或推迟发病年龄。二级预防是指针对发生过一 次或多次心脑血管疾病的患者，通过寻找疾病发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。心脑血管疾病一级预防

5、和心脑血管疾病一级预防和二级预防定义二级预防定义心肌梗死心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者的比例%3867新诊断的糖尿病患者，年龄中位数为54，平均随访时间：10年以上常规常规组组强化组强化组UKPDSUKPDS研究：研究：HbA1c7%HbA1c6.2 mmol/L)42125290050100150200250300N Engl J Med.2003;348:383-93n=160n=160，血压、血脂异常伴糖尿病患者，随机分为常规治疗组及降压、降糖、降脂，血压、血脂异常伴糖尿病患者，随机分为常规治疗组及降压、降糖、降脂及抗血小板等综合强化治疗组，

6、主要重点包括心血管源性死亡、非致死性及抗血小板等综合强化治疗组，主要重点包括心血管源性死亡、非致死性MIMI、CABGCABG、PCIPCI、非致死性卒中、截肢及外周动脉血管手术、非致死性卒中、截肢及外周动脉血管手术主要复合终点事件（%）综合强化治疗组常规治疗组随访月53%AA Aspirin spirin 阿司匹林阿司匹林BB Blood pressure controllood pressure control 血压达标血压达标B Blood lood glucose glucose control control 血糖达标血糖达标 CC Cholesterol holesterol ma

7、nagementmanagement胆固醇管理（他汀类）胆固醇管理（他汀类）综合控制多重综合控制多重危险因素已成危险因素已成为核心策略。为核心策略。这一策略的这一策略的ABCABC三个方面三个方面是综合防治药是综合防治药物治疗策略。物治疗策略。改变生活方式（s）心脑血管疾病综合防治的必要性心脑血管疾病综合防治疗的新概念ABCs拜耳品牌，构筑心血管疾病的新防线坚实的循证证据：坚实的循证证据：二级预防二级预防1953年1977年1983年1988年首次发首次发表文章表文章提出：提出：阿司匹阿司匹林降低林降低心肌梗心肌梗死发病死发病率。率。首次首次证实证实阿司阿司匹林匹林可以可以预防预防脑卒脑卒中中

8、阿司匹阿司匹林可以林可以降低降低50%50%的的不稳定不稳定心绞痛心绞痛发作发作一项荟一项荟萃分析萃分析结果表结果表明：阿明：阿司匹林司匹林显著降显著降低血栓低血栓形成事形成事件的发件的发生生自此阿司匹林跨越了新的起跑线自此阿司匹林跨越了新的起跑线1985年阿司阿司匹林匹林可以可以降低降低51%51%的的不稳不稳定心定心绞痛绞痛发作发作密西西比医学杂志卒中杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/41/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/31/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降

9、约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/41/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/61/6 Circulation.2008;117;296-329.所有STEMI患者,到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162-325mg/d所有接受PCI的STEMI患者，应服用阿司匹林162-325mg/d，置入金属裸支架后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月，置入紫杉醇支架后至少6个月急性期之后终生服用阿司匹林75-162 mg/d急性期急性期之后所有未接受血运重建的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d所有接受溶栓的STEMI患者,随后应服用阿司匹林

10、75-162mg/d缺血性脑卒中急性期缺血性脑卒中急性期应应尽早足量尽早足量应用阿司匹林应用阿司匹林 不溶栓人群不溶栓人群溶栓人群溶栓人群中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期.卒中急性期阿司匹林起始时间卒中急性期阿司匹林起始时间：24小时内 卒中急性期阿司匹林应用剂量卒中急性期阿司匹林应用剂量：150-300mg/d 卒中急性期阿司匹林起始时间：卒中急性期阿司匹林起始时间：24小时后 卒中急性期阿司匹林应用剂量：卒中急性期阿司匹林应用剂量：150-300mg/d 缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期足程足程应用阿司匹林应用阿司匹林 2006年缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识年缺血性脑血管病

11、阿司匹林规范应用共识.2006年规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识指出：未溶栓的急性缺血性卒中患者尽早使用阿司匹林300mg/d，应用 2-4周后 调整为二级预防长期用药剂量75-150mg/d。JNC 7USPSTFAHA/ASA 卒中一级预防指南ACCP8ADA指南中国高血压防治指南中国专家共识ADA糖尿病防治指南ACC/AHA/ESC房颤防治指南ESC/ESH高血压防治指南ADA指南20032007200620052008200920102011ADA指南AHA/ASA 卒中一级预防指南ADA指南拜阿司匹灵小肠内缓慢释放：拜阿司匹灵小肠内缓慢释放：u避免全身性的避免全身性的不良

12、反应不良反应u显著降低对胃肠显著降低对胃肠道粘膜的损害道粘膜的损害 拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同 与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片使使p上腹部不适主诉下降上腹部不适主诉下降 p病休率下降病休率下降 78%78%p住院率住院率下降下降 64%64%Dammann et al.1999 arius 199960%溶解位置溶解位置小小肠肠100mg 拜阿司匹灵拜阿司匹灵/天天100mg200mg 300mg 400mg500mg血小板释放反应（血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板

13、释放反应拜阿司匹灵（拜阿司匹灵（mg）Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d75mg/d0.0 0.5 1.0 1.5 2.019%26%32%13%阿司匹林剂量风险风险降低降低值值小剂量阿司匹林(75-150mg/d)可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防P0.0001小剂量阿司匹林发挥最大效应小剂量阿司匹林发挥最大效应我国高血压的负担全国全国2 2亿亿高血压患者高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万

14、人万人中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高血万人死于心血管病，其中一半与高血压有关压有关 l 亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l 全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元亿元l 高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%41%，居首位，居首位组间组间SBP 差异差异 (mmHg)Turnbull F.Lancet 2003;362:152735.卒中卒中冠心病冠心病终点事件的相对危险比（终点事件的相对危险比（RR)降低血压可减少心脑血管事件的风险 BP,blood pressure

15、;CV,cardiovascular;SBP,systolic blood pressure1.501.251.000.750.500.25108642024 4适应症CCB左室肥厚肾功能不全颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后-心力衰竭-慢性脑血管病糖尿病心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂异常+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；分类分类适应症适应症钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）老年高血压老年高血压周围血管病周围血管病单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状

16、动脉粥样硬化表 11 常用降压药的适应症表 12 常用降压药种类的临床选择2010版中国高血压防治指南指出：我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCBCCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCBCCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险可显著降低高血压患者脑卒中风险Journal of Hypertension.2004,1641-8硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释片(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20

17、24时间(h)血浆浓度(ng/ml)不同剂型硝苯地平不同剂型硝苯地平2424小时血药小时血药浓度比较浓度比较硝苯地平控释片组氨氯地平组*P0.05 Vs.氨氯地平*60801001201401601338113180收缩压舒张压Journal of Hypertension 2007,25:23522358血压（mmHg）i-TECHO试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平 保护血管保护血管抗氧化应激抗氧化应激内皮介导的内皮介导的血管舒张血管舒张增加增加NO释放释放降低血压降低血压Biochem Pharmacol.1996;51(2):141-50J Pharmacol Exp T

18、her.2000;292(2):606-609Mol Aspects Med.2005 Feb-Apr;26(1-2):33-65提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6Hypertension Research.2006.29:789-796P0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8 新发心衰顽固性心绞痛任何卒中或TIA致残性卒中冠脉造影终点事件的变化率(%)-50-40-30-20-100*P 0.05-38*-33*-23*-28*-1

19、6*ACTION研究共入选7665例患者，其中52%为高血压患者(151/85mmHg)糖尿病治疗需要综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现高血压、血脂异常、肥胖症高血压、血脂异常、肥胖症l并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加49独特的作用机制，超越病理优异的降糖效果极佳的安全性心血管获益服用方便，更高治疗顺应性联合治疗之最佳拍档 拜唐苹拜唐苹 早期干预、起始治疗药物之优选早期干预、起始治疗药物之优选Monnier L,et al.Diabetes Care 2003;26:8815.0102030405060

20、708010.2HbA1c贡献率贡献率(%)餐后血糖空腹血糖 早期干预：餐后血糖更有价值早期干预：餐后血糖更有价值 糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.58.5以下，餐后血糖贡献超过以下，餐后血糖贡献超过5050Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev.2010 Nov 10PPG PPG 对对 2424小时高血糖的贡献小时高血糖的贡献PPG PPG 对对 4 4小时高血糖的贡献小时高血糖的贡献010203040506070807.17.1-7.57.6-8.08.1-8.78.8-12.7HbA1c贡献率(%)空腹血糖餐后血糖901000102030405060708

21、07.17.1-7.57.6-8.08.1-8.78.8-12.7贡献率(%)餐前血糖餐后血糖90100 中国人数据中国人数据 餐后血糖对餐后血糖对HbA1cHbA1c的贡献可能更大的贡献可能更大Zick,Acarbose Fibel 2001动态血糖监测：拜唐苹 3x50mg/日治疗7周 拜唐苹拜唐苹 ：显著降低餐后血糖显著降低餐后血糖Curr Med Res Opin.2009;25(3):607-15.051015202530-1.1%-1.4%13152528mg/dl瑞格列奈阿卡波糖基线*P0.05 VS 基线随机、双盲临床研究：103例T2DM患者接受磺脲+二甲双胍联合治疗，4周导

22、入期后随机增加瑞格列奈（2mg tid）或阿卡波糖（100mg tid）治疗15周阿卡波糖VS.瑞格列奈HbA1cFPGPPG降糖效果有超越瑞格列奈的趋势降糖效果有超越瑞格列奈的趋势 拜唐苹拜唐苹 全面控制血糖，尤其餐后血全面控制血糖，尤其餐后血糖糖不良反应及注意事项心功能不全心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能不全慎用老年患者慎用单独应用可导致低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂合用TZD双呱类磺脲类格列奈类胰岛素糖苷酶抑制剂 拜唐苹拜唐苹 ：最安全的降糖药物最安全的降糖药物任一心血管事件相对风险心肌梗死风险卒中/脑血管事件P=0.0061P=0.0120相对风险降低（）P=0.

23、5629Eur Heart J.2004;25(1):10-6.25%64%35%拜唐苹拜唐苹 显著降低显著降低 糖尿病患者心脑血管事件发生糖尿病患者心脑血管事件发生双胍类、噻唑双胍类、噻唑烷二酮类烷二酮类磺脲类、格列奈类、磺脲类、格列奈类、胰岛素胰岛素减少肝脏葡萄糖输出减少肝脏葡萄糖输出增加外周组织葡萄糖增加外周组织葡萄糖的吸收的吸收刺激胰岛素的释放刺激胰岛素的释放或直接补充胰岛素或直接补充胰岛素拜唐苹拜唐苹 ：高血糖基础治疗用药高血糖基础治疗用药独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用仅仅2-3%2-3%吸收入血，无显著药物交互作用吸收入

24、血，无显著药物交互作用单独使用不引起低血糖单独使用不引起低血糖持续保持降糖作用，无原发或继发失效持续保持降糖作用，无原发或继发失效基于独特的作用机制基于独特的作用机制 拜唐苹拜唐苹可与其他各类降糖药物联合使用可与其他各类降糖药物联合使用Diabetes Nutr Metab.2002;15(3):143-51.拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹+格列本脲组拜唐苹组低血糖发生比例（）N84 2型糖尿病患者拜唐苹拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率与磺脲类合用减少低血糖发生率实用临床医学 2004;5:7-9低血糖发生次数P7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径

25、一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂或或或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素或预混胰岛素20102010版版指南指南之治疗路径，之治疗路径，将二甲双胍、胰岛素促将二甲双胍、胰岛素促泌剂及泌剂及糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂列为一线治疗药物。列为一线治疗药物。-糖苷酶抑制剂

26、糖苷酶抑制剂更加符合中国初诊更加符合中国初诊2 2型糖尿病患者型糖尿病患者多餐后血糖升高之特点。多餐后血糖升高之特点。新版指南之治疗路径确立新版指南之治疗路径确立拜唐苹拜唐苹优势地位优势地位明确胆固醇与冠心病关系用了100余年l18411841年年,VogelVogel证实动脉粥样斑证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。块中存在胆固醇。l19071907年前苏联的病理学家提出年前苏联的病理学家提出:胆固醇与胆固醇与ASAS直接相关。直接相关。LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C为首要目标动物试验动物试验实验室研究实验室研究流行病学调查流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇

27、血症相关基因研究临床试验结果一致表明，降低临床试验结果一致表明，降低LDL-CLDL-C能能明显减少冠心病的危险性。明显减少冠心病的危险性。n措施和所治疗的血脂水平n只有血脂水平高于正常者获益n从小剂量开始调整 n目标是“正常”水平n获益与医疗方案无关n有流行病学和观察资料为基n寻找患动脉粥样寻找患动脉粥样硬化的病人或有硬化的病人或有危险的病人危险的病人n所有病人都获益，所有病人都获益，与血脂水平无关与血脂水平无关n从临床试验证实从临床试验证实的剂量开始的剂量开始n目标是继续维持目标是继续维持治疗治疗n他汀类药物有独他汀类药物有独立的益处立的益处n以随机临床试验以随机临床试验证据作为基础证据作

28、为基础A防治心脑血管疾病的中流砥柱防治心脑血管疾病的中流砥柱BCCholesterol management胆固醇管理胆固醇管理(他汀类）他汀类）综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略的ABC三个方面是综合防治药物治疗策略。防治心脑血管疾防治心脑血管疾病的重要手段病的重要手段百年工艺，精确肠溶最适合中国人的降糖药降压达标，心脑获益谢 谢后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计

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