whipple护理查房-课件.ppt

1、护理查房护理查房whipplewhipple术后的护理术后的护理病例 患者孙瑞文，男患者孙瑞文，男,56,56岁。因岁。因“上腹胀一月余，上腹胀一月余，身目黄染约身目黄染约3030天天”于于2014-07-012014-07-01入住我院综合外科。入住我院综合外科。于当地医院就诊腹部于当地医院就诊腹部MRMR检查提示检查提示“胰头占位并肝内胰头占位并肝内外胆管、胰管扩张，考虑胰头癌可能大外胆管、胰管扩张，考虑胰头癌可能大”。07-0207-02诊断明确为诊断明确为1 1、胰头癌；、胰头癌；2 2、乙型肝炎。、乙型肝炎。07-1007-10在全在全麻下行胰十二指肠切除术（麻下行胰十二指肠切除术（

2、whipplewhipple术），术后诊术），术后诊断为胰头肿瘤，术后予补液、抗感染、营养支持等断为胰头肿瘤，术后予补液、抗感染、营养支持等治疗。治疗。患者于患者于07-1207-12上午无明显诱因下出现咯血，暗上午无明显诱因下出现咯血，暗红色，心率红色，心率130-140130-140次次/分，血压分，血压103/78mmHg103/78mmHg，右侧，右侧肺可闻及中湿罗音，肺可闻及中湿罗音，SpO2SpO2低至低至93%93%。经处理患者仍。经处理患者仍反复咯血不止，反复咯血不止，SpO2SpO2低至低至87%87%，血压，血压93/65mmHg93/65mmHg，于，于17:4517:4

3、5车床转入车床转入SICUSICU。转入转入SICUSICU后，患者神志清，精神疲倦，气后，患者神志清，精神疲倦，气促明显，反复低热。患者有听觉障碍，带有促明显，反复低热。患者有听觉障碍，带有助听器。查体：体温助听器。查体：体温37.837.8，心率心率130130次次/分，分，呼吸呼吸2626次次/分，血压分，血压1 11818/7676mmHgmmHg，SpO2 94%SpO2 94%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音、痰鸣音，腹双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音、痰鸣音，腹部平软，腹部伤口见少许淡红色渗液，无压部平软，腹部伤口见少许淡红色渗液，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。患者停留胃管痛反跳痛，移动性

4、浊音阴性。患者停留胃管引流出褐色液体，停留胆肠、胰肠引流管引引流出褐色液体，停留胆肠、胰肠引流管引出暗红色液体。出暗红色液体。病例相关检查相关检查7-127-127-137-137-147-147-157-157-167-167-177-177-187-187-197-197-207-20K K+（mmol/Lmmol/L）2.82.83.83.83.13.12.92.93.43.43.723.723.43.45.15.14.74.7NaNa+（mmol/Lmmol/L）140140138138143143136136136136135.9135.9138138141141141141ClCl

5、-（mmol/Lmmol/L）97.097.010010097.097.097.097.097.097.096.596.5103103103.0103.0100100CaCa2+2+（mmol/Lmmol/L）2.042.041.961.962.082.082.042.042.312.312.092.092.062.062.062.062.142.141 1、电解质代谢、电解质代谢2 2、生命体征、生命体征7-127-127-137-137-147-147-177-177-187-187-197-19体温体温（）37.837.837.837.837.937.9393938.638.638.03

6、8.03 3、APTTAPTT（活化部分凝血活酶时间）（活化部分凝血活酶时间）7-17-12 27-137-137-147-147-157-157-167-167-177-177-187-187-197-197-207-2042.4s42.4s45.8s45.8s42.7s42.7s47.4s47.4s38.4s38.4s43.7s43.7s31.5s31.5s33.9s33.9s35.3s35.3s相关检查相关检查相关检查相关检查4 4、血红蛋白、血红蛋白7-127-127-137-137-147-147-157-157-167-167-177-177-187-187-197-197-207

7、-20757579799292848482827272858585858484临床诊断临床诊断1 1、whipplewhipple术后术后2 2、乙型肝炎、乙型肝炎3 3、反复咯血查因、反复咯血查因胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术/whipple/whipple术术 WhippleWhipple术是腹外术是腹外科最复杂的手术之一，科最复杂的手术之一，胰头癌可施行胰十二胰头癌可施行胰十二指肠切除术。手术切指肠切除术。手术切除范围包括胰头、胆除范围包括胰头、胆囊和胆总管、远端胃、囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴节、同时清除周围淋巴节、再做胰、胆和胃肠吻再

8、做胰、胆和胃肠吻合，重建消化道。合，重建消化道。护理诊断护理诊断有体液不足的危险有体液不足的危险 与咯血、禁食、呕吐有关与咯血、禁食、呕吐有关焦虑焦虑 与家庭经济因素有关与家庭经济因素有关体温过高体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症：出血、感染、胰瘘、肠瘘潜在并发症：出血、感染、胰瘘、肠瘘语言沟通障碍语言沟通障碍 与病人听觉障碍有关与病人听觉障碍有关（一）有体液不足的危险（一）有体液不足的危险护理措施护理措施1 1、迅速补充血容量，维持体液平衡、迅速补充血容量，维持体液平衡2 2、根据病人的血压及、根据病人的血压及CVPCVP，调整输

9、液速度，调整输液速度3 3、准确记录、准确记录2424小时出入液量小时出入液量4 4、做好口腔护理、做好口腔护理5 5、动态监测尿量与尿比重、动态监测尿量与尿比重6 6、必要时输全血、血浆，维持有效循环血量、必要时输全血、血浆，维持有效循环血量（二）焦虑（二）焦虑护理措施护理措施1 1、心理护理、心理护理 理解、同情病人，多与病人沟通，通过理解、同情病人，多与病人沟通，通过沟通了解其真实感受，对病人进行健康指导，使病人能配沟通了解其真实感受，对病人进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复合治疗与护理，促进疾病的康复2 2、运用良好的护理交流技巧，注意倾听病人、运用良好的护理交流技巧

10、，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄3 3、家属开导、家属开导 通过家属与其沟通，使其焦虑得以缓解通过家属与其沟通，使其焦虑得以缓解4 4、注意观察病人、注意观察病人（三）体温过高（三）体温过高护理措施护理措施1 1、物理降温、物理降温 可采用冰敷、降温毯等降温可采用冰敷、降温毯等降温 2 2、药物降温、药物降温3 3、遵医嘱使用抗生素、遵医嘱使用抗生素4 4、加强静脉留置导管的护理、加强静脉留置导管的护理 严格无菌操作，严格无菌操作，每日常规消毒静脉留置导管入口部位，及时更换敷料，每日常规消毒静脉留置导管入口部位，及时更换敷料，以免并发导管性感染以免

11、并发导管性感染（四）潜在并发症：出血护理措施1 1、密切观察生命体征、密切观察生命体征2 2、观察有无血性液体从胃管、引流管或手术切口、观察有无血性液体从胃管、引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或便血流出，病人有无呕血、黑便或便血3 3、观察腹部体征，定时测腹围、观察腹部体征，定时测腹围4 4、保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和、保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化性状变化5 5、监测病人的凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱、监测病人的凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱（四）潜在并发症：感染（四）潜在并发症：感染护理措施护理措施1 1、严密观察病人术后有无高热、腹痛和腹胀等情况

12、，、严密观察病人术后有无高热、腹痛和腹胀等情况，可遵医嘱合理应用抗生素可遵医嘱合理应用抗生素2 2、严格执行无菌操作、严格执行无菌操作3 3、观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时及时更、观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时及时更换敷料，观察切口愈合情况，及早发现切口感染换敷料，观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象征象4 4、保证有效引流保证有效引流*引流管的护理引流管的护理 引流管需贴标签标明名称、引流部位等；引流管需贴标签标明名称、引流部位等；正确连接并妥善固定各引流装置、引流管，防止脱出、折正确连接并妥善固定各引流装置、引流管，防止脱出、折曲或受压；曲或受压；观察引流通畅情况，挤捏引流管

13、以防血块或脓痂堵塞，预观察引流通畅情况，挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，预防腹腔内参与感染；防腹腔内参与感染；对行低负压引流者需根据引流液抽吸的情况及时调整负压，对行低负压引流者需根据引流液抽吸的情况及时调整负压，维持有效引流；维持有效引流；及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液的量、颜色和性及时观察腹腔引流情况，准确记录引流液的量、颜色和性状；状；一般当引流量小于一般当引流量小于10ml/d10ml/d，且引流液非脓性、病人无发热、，且引流液非脓性、病人无发热、无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔管。无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔管。（四）潜在并发症：胰瘘、肠瘘（四）潜在并发症：胰瘘、

14、肠瘘护理措施护理措施 1 1、协助病人取半卧位、协助病人取半卧位2 2、持续灌洗、低负压吸引，保持引流通畅、持续灌洗、低负压吸引，保持引流通畅3 3、严密观察引流液的颜色、量和性状变化、严密观察引流液的颜色、量和性状变化4 4、纠正水、电解质紊乱，加强营养支持、纠正水、电解质紊乱，加强营养支持5 5、保护伤口周围皮肤，可使用氧化锌、保护伤口周围皮肤，可使用氧化锌6 6、观察腹部体征、观察腹部体征（五）语言沟通障碍（五）语言沟通障碍护理措施护理措施1 1、在与患者沟通前协助其带上助听器、在与患者沟通前协助其带上助听器2 2、密切观察患者的身体语言，尽量满足其合理需求、密切观察患者的身体语言，尽量满足其合理需求3 3、可以用纸笔或者动作手势，图片或者带文字的小、可以用纸笔或者动作手势，图片或者带文字的小卡片来跟患者沟通卡片来跟患者沟通Thank youThank you