ARB用于合并CKD的高血压课件.ppt

1、谈ARB治疗CKD合并高血压 病例基本信息姓名王某某性别男年龄62岁科室肾内科、老年病科本次就诊医院与日期2013年2月2号，就诊于西京医院老年病科，后转入肾内科患者主诉间断头晕头痛42年，加重伴气短1周现病史现病史 患者于42年前出现头晕头痛，被诊断为高血压。既往服用“非洛地平，依那普利”等药物治疗，具体用药剂量不详，血压 波动于130-200/80-100mmHg。2周前自行改为服用“缬沙坦氢氯噻嗪”1片，2 次/日等降压药物。1周前患者头晕加重，伴双下肢浮肿、气短等不适。门诊以“高血压，冠心病，肾功能不全，糖尿病”收入。背景资料既往史2型糖尿病40余年，现在“门冬胰岛素、地特胰岛素”联合

2、降糖。冠心病、心率失常40余年。帕金森病史10余年。个人史无家族史无体格检查体格检查血压204/103mmHg心率89次/分体重指数(BMI)36.7下肢双下肢轻度浮肿心肺检查呼吸音清，未及罗音；心律不齐其他体温36.5辅助检查辅助检查 血常规红细胞4.391012/L，血红蛋白134g/L，血小板187109/L，白细胞7,87109/L尿常规蛋白2+，红细胞-血生化尿素氮9.3mmol/L，肌酐183mol/L，钾5.6mmol/L，血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白 8.5%超声心动图/心电图全心扩大，心肌缺血，室间隔增厚15mm，左室射血分数(LVEF)59%，左室壁增厚右侧颈总、颈

3、外斑块形成心电图不正常，ST改变肾小球滤过率（GFR）eGFR:22.4ml/min头颅CT双侧基底节及丘脑多发腔梗双肾B超大小正常，形态饱满诊断诊断l高血压病3级（极高危）l 高血压性心脏病l 冠状动脉粥样硬化性心脏病l2型糖尿病l 糖尿病肾病 l 慢性肾功能不全失代偿期l 糖尿病视网膜病变l心律失常l 完全右束支传导阻滞l脑梗死诊断降压药处方治疗时间治疗时间（2013.2.6-2014.4.28）治疗方案治疗方案血压控制情况血压控制情况入院前-2013.2.2既往非洛地平+盐酸贝那普利 入院2周前后改为缬沙坦氢氯噻嗪 1片 Bid近一周头晕头痛加重，入院时血压204/103mmHg2013

4、.2.2-2013.2.6氨氯地平 5mg bid+氯沙坦 100mg bid+美托洛尔 6.25mg bid+利尿剂血压波动于150-170mmHg/80-100mmHg2013.2.6-2013.2.26硝苯地平控释片 30mg bid+氯沙坦 100mg bid+美托洛尔 6.25mg bid血压波动于130-160mmHg/80-100mmHg不良反应不良反应发生时间发生时间严重程度严重程度是否与药物相关是否与药物相关转归转归无无无实验室检查异常实验室检查异常是否与药物相关是否与药物相关转归转归无无耐受性及安全性评价 治疗效果140mmHg60mmHg动态血压监测1140mmHg60m

5、mHg动态血压监测2总血压控制情况（2013.2.6-2014.4.28）140mmHg90mmHg肾功能情况（2013.2.6-2014.4.28）250mol/L200mol/L24小时尿蛋白测定室间隔厚度（2013.2.6-2014.4.28）2013.2.42014.1.4单位：单位：mm15mm11-12mm左室舒张末期长径（2013.2.6-2014.4.28）2013.2.42014.1.4单位：单位：mm82mm71mm心脑血管事件发生情况（2013.2.6-2014.4.28）心脑血管事件发生次数心梗0心衰0卒中0临床体会合并高血压患者比例(%)93%87%63%020406

6、08010074%54%血管性肾病糖尿病肾病多囊肾病慢性肾盂肾炎肾小球肾炎多数CKD患者合并高血压Natalia Ridao,et al.Nephrol Dial Transplant(2001)16Suppl:70-73.多种类型的CKD患者高血压发生率均达50%以上50%22高血压是导致ESRD的重要原因Nippon Jinzo Gakkai Shi.2008;50(4):488-98.肾小动脉硬化已成为西方国家终末期肾脏疾病(end stage renal disease,ESRD)的第二大原因高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾

7、缺血缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾功能衰竭付治卿付治卿,等等.临床荟萃临床荟萃2004,2004,19(8):469-47119(8):469-471Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009,4:517-519Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009,4:517-51924ARB+ACEI？优化联合治疗CKD高血压肾性高血压联合治疗策略的选择RASI

8、+利尿剂？CCB+RASI？=AT1 受体=AT2 受体入球动脉入球动脉出球动脉出球动脉以以AT2为主为主以以AT1为主为主RASI延缓肾损害进展的机制v 改善肾脏血流动力学 降低血压，间接改善肾小球内的“三高”扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内“三高”v 阻断Ang的致肾小球硬化作用 v 减少蛋白尿 降低肾小球跨膜压力 调节肾小球基底膜硫酸类肝素 合成，降低对大分子的通透性 减少足细胞VEGF表达 v 改善内环境和循环功能 提高机体对胰岛素的敏感性 改善心功能 高血压=外周血管收缩CCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高Ang增高血压下降刺激压力感受器激活RAAS和S

9、NSACEI/ARB外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩CCB 与RASI联合作用互补J Hum Hypertens 2002;16:75-78Am J Hypertens 2004;17:793-801CKD高血压患者需联合降压高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Anti

10、hypertensive Agents in Chronic Kidney Disease.28ASCOT-BPLA研究：联合降压方案CCB+ACEI降压效果优于受体阻滞剂+利尿剂mm Hg6080100120140160180时间(年)基线0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4组间平均差异 1.9末次随访组间平均差异 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Lancet 2005;366:895906.ASCOT-BPLA研究ASCOT试验：无论患者基线状况如何，CCB+ACEI组患者均受益更多

11、糖尿病非糖尿病现时吸烟非现时吸烟肥胖非肥胖老年（60岁）年轻人（60岁）女性男性LVH非LVH血管病史无血管病史肾功能异常非肾功能异常代谢综合征非代谢综合征所有患者P 值0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.00020.00010.60.70.80.91.01.52008 European Society of Hypertension annual.Berlin.CCB+ACEI更优受体阻滞剂+利尿剂更优ACOMPLISH研

12、究：CCB+ACEI降压效果优于ACEI+利尿剂mm Hg月患者数ACEI/HCTZn=5733CCB/ACEIn=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg组间血压差值0.7 mmHg P20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71血压降低使肾衰事件降低严格控制血压延缓肾功能恶化 更严格的血压控制延缓GFR的下降。Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42130/85mmHg140/90mmHg未经治疗的高血压平均动脉压（m

13、mHg）GFR的下降速度（每年ml/min）34收缩压舒张压P=0.0025P=0.0164NICE-combi研究：拜新同 联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量血压达标比率（）拜新同 联合ARB ARB增加剂量28.517.240.827.301020304050J hypertens.2005;23:445-453.CCB拥有最多联合治疗方案CCBARB噻嗪类利尿剂-阻滞剂-阻滞剂ACEIESH/ESC 2007Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187 方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益；实线代表普通高血压人群首选的联合用药36

14、Cardiol-sis研究：强化降压显著降低次级终点发生率次级终点：全因死亡心梗卒中、TIA、需要住院的心衰心绞痛新发房颤冠脉再通外周动脉阻塞需透析的肾衰37Patients with Events(%)05101520Years Post-Randomization012345678HR=0.59HR=0.5995%CI(0.39-0.89)95%CI(0.39-0.89)P P=0.01=0.0141%41%强化降压强化降压（SBP120 mmHgSBP120 mmHg）常规降压常规降压（SBP140 mmHgSBP140 mmHg）VS.VS.心血管高危的糖尿病患者心血管高危的糖尿病患者

15、2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg，获益更多。N Engl J Med 2010;362:1575-85ARB+ACEI优化联合治疗CKD高血压肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂CCB+RASIKidney International,Vol.62,Supplement 82(2002),pp.S32S35Journal of Hypertension 2007,25:17111718Journal of Hypertension 2007,25:17111718Lancet 2009;374:525533N Engl J Med 2010;362:1575-85N Engl J Med 2010;362:1575-85l 氯沙坦钾片维持并改善冠心病患者肌酐水平，保护肾功能（与INSIGHT/ACTION研究结论一致）l 良好的血压控制不仅可以保护肾功能，而且可以减少卒中、心衰、冠心病发作等心脑血管事件l 合理联合使用降压药物可以减少由于高血压引起的肾脏、心脏、脑血管损害l 有效控制血压可以维持血肌酐水平稳定，保护肾功能l CCB+ARB是慢性肾脏病患者联合治疗的基础用药l 氯沙坦钾片可降低患者尿蛋白，维持患者长期的血压平稳，带来更多肾脏获益总结