第十二单元课件.ppt

1、第十二單元 健康保險l健康保險與國民的日常生活息息相關，關係至為密切。當一國國民罹患傷病或生育時，均須利用醫療行為加以治療或助產，使其迅速恢復身體的健康。l故為保障多數國民身心的健康，提供合理的醫療照顧，保全勞動力，理應建立完整的健康保險制度。l我國憲法明文規定，國家為增進民族的健康，應普遍推行保健事業及公醫制度。l憲法增修條文亦明定，國家應推行全民健康保險。其旨在維護國民健康，延長國民壽命，增進國民勞動力。第十二單元 健康保險l社會健康保險的定義：l基於政策上的考量與需要，其業務多由國家負責經營管理，並負擔部份經費，採強制投保的方式，透過大數法則，勞資雙方分擔保險費，期以最小的費用，發揮最大

2、保護與互助作用，將集中於少數人的傷病或生產費用，分散於大眾，使其獲得經濟上的補償及身體健康的恢復，以維護勞動力。l概言之，凡被保險人罹患傷害疾病或生育等事故時，透過強制投保方式，以提供現金補償及醫療照顧的一種社會保險制度。第十二單元 健康保險l健康保險的理論基礎：l健康保險是為提供國民公平、均等及良好的醫療服務，為求順利發展，須與醫療體制互為配合，並有賴醫療資源的充份利用，才能收到預期的效果。l為達成強制性健康保險的預期效果，我們可從以下幾方面加以探討，作為健康保險的理論依據：第十二單元 健康保險l一、國民均享有受醫療照顧的基本權利l此一概念類似每一國民均有接受基本教育的權利一樣，不論其是否有

3、繳納學費的能力，均可免費接受中小學教育的權利。l但由於醫療費用的昂貴，只有少數人才有能力負擔，而多數的國民無法自己負擔，故他們在罹患傷病時，無法獲得所需的各種醫療服務，因此為使多數國民均能享受一般水準的醫療照顧，唯有實施強制性健康保險，才能使大多數人藉強制投保而受到基本的醫療照顧的保障。第十二單元 健康保險l二、現行醫療保健制度的改進l由於於現行醫療保健制度仍存有若干缺失，諸如醫療資源分配不均、醫療費用的不斷上漲、不當的醫療服務、醫療浪費及無效率、等等，為其有效改進傳統的醫療保健制度，學者認為實施強制性國民保健制度，將可平衡醫療資源過份集中於大都市以及改善上述缺失的現象。第十二單元 健康保險l

4、三、低收入者接受較低的醫療服務l由於低收入者的身體狀況通常較一般人為差，且常患病而無能力負擔高額醫療費用，同時部份醫師都不願在其居住地區開業，導致他們至多僅能接受較低的醫療服務。l若能建立強制性國民健康保險制度時，透過所得再分配的功能，使其能接受較合理的醫療照顧，改善其身體的健康，減少其醫療費用的支出。l當然，健康保險的承保對象是以多數國民為對象，並非僅限於特定低收入階層而已。第十二單元 健康保險l四、大多數人均能獲得醫療照顧l國民健康保險制度能使尚未接受醫療照顧者納入保險範圍後，而享有健康照顧的保障。l例如：失業勞工、未能接受醫療救助者、低收入者及外籍人士等。第十二單元 健康保險l五、發揮更

5、大的所得再分配效果l為使一國國民中低收入者能獲得相同的醫療效果，在健康保險醫療服務上最能發揮其功效，即採所得比例制的國家，不論被保險人繳納保險費的高低，均能享受相同的醫療照顧，且因低收入者的罹病率較高，而更有機會接受醫療服務，其事故發生後的所得再分配效果更為顯著，此乃主張強制性健康保險的有利依據。第十二單元 健康保險l健康保險的給付型態：l健康保險的給付型態有二；l一為提供短期傷病無法工作者的現金給付，l二為醫療給付（包括門診與住院給付在內）第十二單元 健康保險l健康照護體制的類型健康照護體制的類型l國民保健服務型(NHS,The National Health Service Model)l

6、社會保險型(NHI,The National Health Insurance Model or The Social Insurance Model)l私人保險型(The Private Insurance Model)第十二單元 健康保險l國民保健服務型(NHS,The National Health Service Model)l特色：財源來自於一般稅收，醫療服務機構的所有權及控制權為政府所有，醫療服務提供者以公立機構為主。l實施國家如：瑞典、英國等。第十二單元 健康保險l社會保險型(NHI,The National Health Insurance Model or The Socia

7、l Insurance Model)l特色 財源來自於保險費，醫療服務機構由政府或私人擁有，醫療服務提供者以私立醫療機構為主。l實施國家：採此體制之國家最多，如德國、法國、日本及我國等。第十二單元 健康保險l私人保險型(The Private Insurance Model)l特色：以雇主為單為或以個人為單位，購買私人健康保險，財務由個人或雇主共同分擔。l實施國家：美國第十二單元 健康保險lNHI與NHS之比較：l相同點：均在保障國民健康，免於傷病威脅。l相異點：1、財源：NHS：一般稅收 NHI：保險費 2、對醫療供給者的管控能力：NHS較高 NHI較低 第十二單元 健康保險3、診療報酬的支

8、付方式 NHS以薪資制及論人計酬為主 NHI以論量計酬為主 4、醫療機構服務效率 NHS較差 NHI較佳 5、醫療費用控制效果 NHS較佳 NHI較差 第十三單元 健康保險第十二單元 健康保險l診療報酬支付制診療報酬支付制VSVS現金核退制現金核退制l一、診療報酬支付制一、診療報酬支付制1.就保險行政作業而言，可簡化作業。2.被保險人不用先行籌付醫療費用，較不會阻礙其就醫之意願。3.費用由第三者（保險人支付)，較易滋生保險醫療資源的浪費與流弊。4.醫生的醫病自由易受保險人干涉。l二、償付制（現金核退制）二、償付制（現金核退制）1.醫師之自由少受干涉。2.較不易滋生浪費與流弊。3.保險行政作業手

9、續繁瑣4.須事先籌付醫療費用，易造成阻礙就醫之意願。第十二單元 健康保險l依依支付基準支付基準(unit of payment)(unit of payment)或稱診療報酬支付方式區分，其基本類型如下：l論量計酬(fee for service)l論件計酬(per case or case payment)l論人計酬(capitation)l論日計酬(per diem)l薪水制(Salary)l總額預算制或總額支付制(Global Budgeting)第十二單元 健康保險l論量計酬(fee for service)l又稱服務項目別支付方式，乃依政府或保險人訂定之收費標準表，按醫師實際提供醫療

10、服務的項目與應診量計算報酬。l論件計酬(per case or case payment)l亦稱論病例計酬，即依每件病例基準計算報酬。因不同的疾病其診斷與治療方式亦不相同，所消耗的資源也各異，故此制依病例組合來分類而非依服務項目分類。換言之，乃依照醫師在特定期間內之實際應診件數請求診療報酬。第十二單元 健康保險l論人計酬(capitation)l俗稱人頭報酬制，乃依被保險人之人數以及其醫療需要（如被保險人之年齡與性別等）事先決定該年度支付給醫療院所的費用，而不考慮被保險人實際醫療服務的利用情形。l論日計酬(per diem)l係依據醫院全年的住院人數乘以標準的平均每人日住院費用來計算。第十二單

11、元 健康保險l薪水制(Salary)l由政府或保險人以薪水方式，按固定時間支付一定報酬給醫師，有時可和工作獎金或分紅並存。l總額預算制或總額支付制(Global Budgeting)l是指政府或保險人預先針對其支付單位（如醫院或醫院的部門）以協商方式訂定一段期間內支付的總金額，以涵蓋其支付單位該期間內所提供醫療服務之費用，再以由上而下的方式分配費用的制度。第十二單元 健康保險l總額支付制度的類型總額支付制度的類型l(一)、支出目標制(expenditure target)當醫療服務利用量低於預先設定之目標時，將會有盈餘，但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，因此，實際支出可能超出原先設定

12、的目標。l(一)、支出上限制(expenditure cap)乃預先設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，即固定年度總預算而不固定每點支付金額，可精確控制年度醫療費用總額。第十二單元 健康保險l二二、前瞻性支付制度前瞻性支付制度(prospective payment system,(prospective payment system,PPS)PPS)與與回溯性支付制度回溯性支付制度(retrospective payment(retrospective payment system,RPS)system,RPS)l前瞻性支付

13、制度前瞻性支付制度(PPS)(PPS)乃在即將來臨的會計年度開始時，預先訂定各服務項目的支付標準或設定某部門的總額預算，而不論醫療院所實際盈虧，診療模式等變數均以預訂的費率支付的制度稱之。l回溯性支付制度回溯性支付制度(RPS)(RPS)乃事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用稱之。第十三單元 健康保險第十二單元 健康保險l患者是否應該負擔部份醫療費用？l過去由於健康保險提供免費醫療的結果，造成醫療費用的不斷增加，而保險費率又不能適時的按同比例調整，導致保險財務發生嚴重赤字，影響制度的健全運作。l如果沒有部份分擔措施時，將產生以下問題：l（1）引起不必要的浪費及資源運用的低效率l（2）會加重保費負擔第十二單元 健康保險l國民健康保險需要實施患者醫療費用部份負擔的原因：l（1）可增加健保制度的財源。l（2）可促使醫師和患者儘量選擇低費用高療效的醫療方式，可因而減少醫療服務的濫用。l（3）若未實施部份分擔措施，則必須建立一套管制體系，予以監督醫療服務的利用。l（4）部份分擔措施可促使醫療服務的有效利用後，可協助減少醫師與醫院的收費。