胰腺癌-课件(演示)-.ppt

1、-1胰腺癌Pancreatic Carcinoma 2-概概占90)n全身各种癌肿14n消化道恶性肿瘤810n发病率达6.1/10万n居恶性肿瘤发病率的第6 位n发病年龄以4565岁最为多见n男:女国外为1.3:1国内为1.8:1 3-病病因因与与23倍发病平均年龄提前1015年n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高4-病病因因与与胞分泌活性胰腺慢性炎症胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌5-病病因因与与纤维素胰腺癌咖啡饮料6-病病因因与与石棉干洗中应用祛脂剂-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、

2、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物7-病病因因与与8-病病因因与与太人其他人群家族性9-病病25尾部5弥漫性或多灶性1010-11-12-病病癌肿与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则棕红色出血斑点或坏死灶13-病病高分化细胞呈柱状或高立方体大小相近胞浆丰富核亦相仿，多位于底部呈极化分布14-病病条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润细胞大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁电镜见粘原颗粒(mucinogen granules)无酶原颗粒(zymogen granules)15-病病理理n胰腺泡细胞：质地柔软成肉质型16-Hermr已浸润及周围组织(如十二指肠、门

3、静脉、肠系膜血管等)n期：肿瘤已转移到局部淋巴结n期：伴远隔转移或腹腔种植17-TNM分分期期(无原发肿瘤证据n原位癌n1肿瘤局限于胰腺,长径2n2肿瘤局限于胰腺,长径2n3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉n4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉18-TNM分分期期(结转移无法评估n0无区域淋巴结转移n1有区域淋巴结转移19-TNM分分期期(法评估n0无远处转移n1有远处转移20-TNM分分期期(无法评估n1:高分化n2:中分化n3:低分化n4:未分化21-22-转转移移经鞘转移23-临临床床24-临临床床胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻消化/吸收功能进行性消瘦25-临临床床进行性梗阻性

4、黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义26-临临床床规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌27-临临床床严重便秘15腹泻脂肪泻为晚期表现上消化道出血(10)侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血继发门静脉高压症大出血28-临临床床020胰体、胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉29-临临床床发生机制不明可能与疼痛、不能进食、安睡有关n急性胆囊炎或胆管炎4突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起30-临临床床关节红

5、、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大发硬31-X线线十二指肠壁僵硬粘膜破坏或肠腔狭窄胃粘膜破坏胃大弯和横结肠间隙增宽32-X线线33-X线线率约90左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等34-X线线显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90以上35-CT入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿

6、块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区36-MRl值更高n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现n对鉴别良恶性肿瘤有意义37-MRCP（磁磁查时间短n不需注人造影剂n无X射线损害n能够清楚显示胆管及胰管情况38-B型型超超总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度n表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失39-超超声声内内能性n表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现40-腹腹腔腔现：胆囊明显增大，绿色肝，

7、胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块41-胰胰腺腺活活检检和和42-实实验验的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白n30的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高n对胰腺癌的诊断只有参考价值n不能用作无症状人群的筛选试验n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法43-实实验验44-实实验验45-实实验验人腹水中分离出来的一种糖蛋白n正常血清PCAA上限为16.2 g/Ln胰腺癌患者PCAA阳性者占53，其中I期患者阳性率为50n但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50和38n提示PCAA诊断胰腺

8、癌的特异性较差46-实实验验的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白n正常人为8.2 g/Ln21.5 g/L即为阳性n胰腺癌患者血清PSA阳性者占66，其中I期患者阳性率为60n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25和38nPSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90和8547-胰胰腺腺癌癌相相以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常n)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三个家族nRas基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90nK-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K

9、-ras基因12密码子附近DNA的顺序，可以作出正确的病理诊断n通过检测K-ras基因DNA排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌48-实实验验胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量20万n正常人血清值为81 U/ml n消化道良性肿瘤时可达200 U/ml n胰腺癌达正常值50倍以上n胃、结肠癌为正常值510倍n临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性49-实实验验原决定簇n正常值35 U/mln胰腺癌阳性率为88n部分CAl9-9正常者，CA-50仍可阳性50-实实验验81n特异性68n癌肿2cm病人中仅56的患者其血清中Span-1水平升高51-实实验验

10、隆抗体n阳性率7580n与CAl9-9有相同的临床应用价值nKMO1检测方法简便，易于临床应用52-实实验验6.2n与CA50联合检测，敏感性提高至7553-其其他他实实糖耐量减低n肝功能：血清胆红素进行性升高54-诊诊判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性55-诊诊断断n首选B超或CT进行检查n胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做FNA或其他检查n胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术nCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过ERCP或和FNA检查以明确诊断56-57-58-59-鉴鉴别

11、别线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)ERCP检查60-治治ild 切除率：胰头癌15左右胰体尾部癌：5以下n姑息手术n放射治疗n化学治疗n对症治疗61-胰、胰、十十二二指指用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）n范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下约15cm空肠n手术3个步骤：探查、切除、重建62-探探管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术63-探探无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉64-探探

12、下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及65-切切二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除十二指肠上12cm切断胆总管肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第3、4段血管支，游离Treitz韧带和切除近端约15cm空肠66-67-淋淋巴巴围淋巴结n横结肠系膜根部淋巴结n肝总动脉周围淋巴结n肝十二指肠韧带内淋巴结68-消消化化肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合nChild术吻合顺序胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合69

13、-保保留留幽幽门门的的胰、胰、ngmire提出n不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠lcm n只需作十二指肠空肠端侧吻合n优点：简化Whipple术减少Whipple术后并发症n缺点：可能发生吻合口溃疡是否符合肿瘤根治术原则？70-全全胰胰腺周围淋巴结更为方便和彻底完全避免胰瘘的产生n缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能糖尿病生活质量比Whipple术者差术后5年生存率与Whipple术尚无显著统计学差别71-胰胰头头癌癌扩扩肿侵犯大血管切除n优点：提高胰头癌切除率n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高n术后生存期？72-胰胰体体尾尾部部癌癌多为晚期n根治性切除者不到5n切除时已有胰外转

14、移n术后生存期常不满1年73-姑姑息息管T管引流、胆囊造瘘)内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)n胃空肠吻合术n不能延长病人生存期74-止止痛痛神经丛阻滞(6石炭酸/无水酒精)腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5mln双侧内脏大神经切断术n左侧内脏大神经切断术75-化化学学部注射药物化疗n药物：吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主76-胰胰腺腺癌癌828天顺铂40 mg/m2，d1 表阿霉素40 mg/m2，d1 5-FU(持续输注)200 mg/m2/d3-5n吉西他滨1000 mg/m2，d1，821天伊立替康100 mg/m2，d1，877-胰胰腺腺癌癌1528天奥沙利铂135 mg/m

15、2 d1n吉西他滨1000 mg/m2 d1，8 21天5-FU 200 mg/m2/d d1，15n吉西他滨1000 mg/m2 d1，8，15 28天顺铂30mg/m2 d4-6n吉西他滨1000mg/m2 d1，821天紫杉醇175mg/m2 d178-不不良良应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少n非血液学毒性：常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等79-放放射射形放射治疗n粒子植入组织间隙放射治疗术中80-免免疫疫干扰素（INF）白介素(IL-)TIL细胞LAK细胞CIK细胞治疗81-预预34n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率