肠梗阻导管临床应用课件.ppt

1、肠梗阻导管临床应用磁县人民医院 1肠梗阻 肠梗阻是外科常见急腹症（定义：肠内容物在肠道内通过受阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐、排便及排气停止等）肠梗阻种类繁多，病因复杂（60%由黏连引起）2病因分类 按病因：机械性、动力性、血运障碍性 按肠管缺血程度：单纯性、绞窄性 按位置：高位、低位 按程度：完全性、不完全性 按发病时间长短：急性、慢性3不同部位梗阻的特征 小肠梗阻：80%为机械性肠梗阻，其中85%为黏连性肠梗阻。大肠梗阻：基本上均为机械性梗阻，其中85%为癌症引起4肠梗阻病理生理变化解剖及功能性改变体液及电解质丢失肠壁循环障碍、坏死、继发感染毒血症、休克、死亡5全身性病理生理变化1、体液丧失：

2、水电解质、酸碱失衡（正常消化液约8000ml）高位性梗阻呕吐低钾、低氯性碱中毒 低位性梗阻潴留于第三组织间隙低钾、低氯性酸中毒2、感染和休克：局部细菌繁殖腹腔感染腹膜炎3、休克：失水、血容量下降、感染、低血容性、中毒性休克死亡4、呼吸循环改变：腹胀呼吸功能下降/下腔回流下降心肺功能障碍 6肠梗阻治疗 保守：胃肠减压，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，防治感染和中毒 手术：保守治疗失败转手术治疗 新思路肠梗阻导管7肠梗阻导管8导管全长3米，常用规格有16Fr和18Fr。亲水性导丝有3.5米和4.5米两种选择，0.045”(1.14mm)。肠梗阻导管的一个基本重要构造就是有了诱导子或称前导子，起到重锤作

3、用，使导管通过幽门变得容易。前导子由六个小钢球连接构成，富于柔软性，即使遇到肠弯曲和皱襞也容易滑脱。前导子的后方设置前端侧孔，可对球索前的肠肛门側内容物进行吸引排除：球索后方管身上设置了多个 吸引侧孔，可吸引球囊后側的肠内容物。9经鼻肠梗阻导管各端口功能介绍10水囊注水阀给前水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换一次；注水、抽水时注射器要旋转半圈，防止阀门关闭不良。建议注水量为1015ml,最大容量为30 ml。管前端标注英文F.BALL11补气口 加快引流速度，防止肠壁损伤，禁止对此处使用生理盐水及其

4、他有结晶化可能的药液，可能形成堵塞，造成减压吸引效率降低或无法引流。管前端标注英文VENT。12后气囊阀当需要造影时，给后气囊注入空气，防止造影剂反流引起图像不清。注意：造影后需将气囊排空。建议注气量为3040ml，最大容量为60ml。管前端标注英文B.BALL，。1314吸引管接口导管罝入完毕，由此处通过负压吸引器引流。15关于三通的连接使用如图所示16经肛门型肠梗阻导管17经肛门型肠梗阻导管 钳道对应扩张管8Fr，外径2.7mm 狭窄部扩张管26Fr，外径8.6mm 对应结肠内视镜钳道内径2.8mm以上，全长1700mm以下 经肛门减压导管22R外径7.3mm全长1200mm，前端设有4个

5、側孔1819水囊注水阀给水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。禁止用生理盐水、葡萄糖及造影剂、矿泉水等其他有结晶化可能的药液。注意：水囊内液体每周更换一次；注水、抽水时注射器务必要旋转半圈，防止阀门关闭不良。一次注水量为30ml，最大容量为60 ml。管前端标注英文BALL。20补气口加快引流速度，防止肠壁损伤，禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液，可能形成堵塞，造成减压吸引效率降低或无法引流，管前端标注英文VENT。21吸引管接口导管罝入完毕，由此处通过负压吸引器引流。22洗净排液便利的2腔导管（Y型）接头如上图所示：可以接引流管接口进行肠管内的冲洗。23肠梗阻导管的适应症和禁

6、忌症 经鼻型肠梗阻导管的适应症：适应于单纯性粘连肠梗阻。特别是术后早期的肠梗阻，在欧洲也被作为肠梗阻导管的适应症。绞窄性肠梗阻虽然不适用肠梗阻导管，但对轻度的粘连引起的扭转以及肠内容物增加造成的肠管扩张形成的局部循环不良等，也有通过减压得到缓解的实例。24肠梗阻导管的适应症和禁忌症 经鼻型肠梗阻导管的禁忌症：1、一般而言肠梗阻导管需要病人自身肠道续动带动导管下行，因此肠蠕动减慢或消失的病人为相对禁忌。2、有血管栓塞等血行性障碍的病人是肠梗阻导管的绝对禁忌。绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术。25经鼻型肠梗阻导管的临床应用1、可用于术前及术后的肠管减压。大多数单纯粘连性肠梗阻病人

7、留罝导管57日梗阻解除后可拔管出院。2、针对术后容易引起粘连性肠梗阻的病例，可在外科手术中作为肠道内支架（肠排列）导管，在术后的数日至3、4周的肠管走行稳定为止的期间内进行留置。3、用于小肠深部的造影检查，便于医生进一步制定治疗方案。4、晚期肿瘤性梗阻病人应用肠梗阻导管可以进行小肠减压、肠内音养、药物灌注治疗等。26经肛门型肠梗阻导管的适应症和禁忌症 经肛门型肠梗阻导管的适应症针对大肠癌性梗阻，术前进行肠管减压、改善肠管扩张的经肛门插入法也得到广泛应用。经肛型肠梗阻导管最适应于左侧大肠癌性梗阻。27经肛门型肠梗阻导管的适应症和禁忌症 经肛门型肠梗阻导管的禁忌症：完全性梗阻病人2829手术操作

8、术前腹部平片或CT30术前准备 利多卡因凝胶：用于鼻腔麻醉，涂于导管前端表面可使插管更加顺滑。石蜡油：肠梗阻导管插拔导丝时作为润滑剂使用。注射器、灭菌蒸馏水：注入造影剂可对消化道造影，向肠梗阻导管球囊注入无菌蒸馏水 1520ML，行至扩张肠管后，通过肠梗阻导管对肠内容物进行吸引。31术前准备 造影剂：用于诊断造影检查肠梗阻导管插入部位的肠道弯曲、闭塞状况，具有剌激肠蠕动 作用，对肠梗阻导管向肠管深处引入有促进效果。复方泛影葡胺：常用为76%，具有防止黏连，脱水、消肿等作用，还可以促进肠液分泌，与泻药有相似作用。32术前准备 纱布、手纸、塑料袋、纸巾：肠梗阻严重时经常会发生呕吐。为了应付插入过

9、程中的呕吐，有必要准备以上物品。其他所需要的一般物品。听诊器、血压计等。33操作步骤1 先用胃管充分吸出胃内物质。2 将肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水。自带导丝用水冲洗。3 病人口咽部利多卡因凝胶麻醉，并将利多卡因软剂适量涂抹于肠梗阻导管的前端部分。4 从鼻腔下入经鼻肠梗阻导管至胃中。34用肠梗阻自带的导丝引导下经鼻腔进入食管、胃35示意图3637经导管注入造影剂，也可以让病人口服造影剂，显示胃腔及走行，目的看幽门口位置，操作导管通过幽门。38技巧：透视状态下，左前斜位状态使导管头端朝向胃大弯侧，再嘱病人转向右侧位，使导管头端导引子朝向幽门，导丝先行，确认导丝进入幽门后跟进导管。39导丝与导管交

10、替送导管至十二指肠内40技巧：肠梗阻导管的前端通过幽门后，将导丝由肠梗阻导管中回抽5cm左右，然后将导管向前送入5cm，反复此过程，将肠梗阻导管尽可能插入41导管进入十二指肠后，继续向前，超过屈氏韧带。一般导管头端从十二指肠升段向下推送基本可以进入空肠上段，可以打点造影剂证实。42前球囊注入15-20ml蒸馏水，整个置入过程结束。拔除导丝后，可以继续向胃内送入导管，使其在胃内呈松弛状态。43提示点 实时造影剂显影观察 球囊一定是注入蒸馏水，避免使用盐水等替他液体，因为容易堵管，不利于后续操作。鼻腔外固定导管时，要预留放松一段导管，因为导管会随着肠蠕动下行，进去越多效果越好。44提示点 导丝的前

11、端可能会从肠梗阻导管的侧孔处探出。必须按照边透视边进行的手法施行。插入困难时，要停止使用并进行适当处罝。在胃内如果肠梗阻导管形成圆圈状，不要向前部用力，会使插入更加困难。可以在透视下确认形成 圆圈状后，要向外拔肠梗阻导管直至圆圈状消失为止，再一次小心插入，可较容易通过幽门。45提示点 肠梗阻导管通过幽门时，一定要确认导丝能否由导管中拔出。如果插入过深至十二指肠内部时，有可能会造成导丝无法拔出。如果出现导丝无法由肠梗阻导管中拔出的情况，要将肠梗阻导管的前端部位引回到幽门附近时再另行拔出。46技术技巧进鼻腔时由于个体差异，有些患者鼻腔不一定好进，可以换一侧进入，如果都不好进，千万不要用暴力进入，会

12、损伤鼻粘膜，严重者会引起鼻出血，可以先进一根泥鳅导丝，然后将导丝尾部从肠梗阻导管的侧孔引出，引导导管下行。47技术技巧胃形态各异，有时导管会在胃底盘圈，可以通过变换患者体位，或通过球管的角度调节寻找一个合适的角度及方向再进行操作。有时幽门难以通过，可以先用一根交换导丝及导管通过幽门，再利用交换导丝的引导通过幽门，当然导丝也要从导管头端的侧孔出来。48技术技巧 有时导管不能下行，可以通过补气孔补点空气，放置负压吸引造成导管贴附在肠壁上，或者前球囊的蒸馏水抽出来一段，让球囊变小。49技术技巧 记录每天引流量，超过每天500ml,要注意透视观察一下导管位置和梗阻情况是否好转。50肠梗阻导管置入后效果

13、图最好的效果果是导管从肛门排出51说明消化道从上到下全部通了，这个时候可以把肠梗阻导管从尾端剪断，从肛门内缓慢拉出。52提示：常规使用交换导丝+椎动脉导管，担心不够长还有斑马导丝，快速通过幽门，再交换进肠梗阻导管效果更好，简单方便。上述操作对介入同仁来说：不要太简单呦53鼻翼处导管固定方法在鼻腔外预留 1020cm的松缓弯曲长度，将导管固定在脸颊部，导管由于肠蠕动向深处 前行，当面颊部松缓弯曲消失时，再次做1020cm 的松缓弯曲，将导管重新固定54肠梗阻导管的观察与护理 导管通过幽门后，通常到达肠梗阻部位需要12天的时间A、要多次观察由鼻腔到导管固定处的导管长度，保持一定余量。B、置管后患者

14、腹痛、腹胀的缓解情况；C、腹围缩小的程度：每天测量腹围（平脐水平腹部的周径），以置管前为100%，置管后腹围与之对比；55肠梗阻导管的观察与护理D、观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。注意：引流量=引出量-冲洗量。E、临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。56罝管后饮食在肠梗阻期间首先要禁食。大多数文献报道一般情况下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹胀 症状明显缓解。所有患者自72h起可进食少量流质饮食并逐渐加量（少食多餐），同时口服肠道抗生素。罝管5-6d后基本可以停止静脉输液，恢复全肠内营养。57罝管后导管的冲洗导管的内腔可能由于肠管内容物或造影剂形成堵塞。留置过程中

15、请注意确认内腔的状态，如果发生堵塞，用微温水洗净内腔。排液流出不好时，可注入适量的生理盐水、蒸馏水或普通水冲洗，以确认导管是否被堵塞。58罝管后导管的冲洗（文献）浙江肿瘤医院护理文献报道：经引流管接口注入中药或营养液前后分别用50ml温开水冲洗，以保持导管的通畅，注入完毕后关闭负压引流，1h2h后开通。负压吸引间歇期间每4-6小时可以给予液体石蜡、橄榄油、香油等其他润滑肠道，有助肠管通畅的药物。59负压吸引方法与胃管吸引方法基本相同。导管由于肠辖动运动被带往梗阻部位期间，可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引。要适时确认导管处于开通状态。肠梗阻导管因蠕动运动向内深入期间，请不要固定。吸

16、引期间，记录冲洗量和吸引量，计算引流量。日本九田守人报道采用吸引4分钟、休止 4分钟的间歇性吸引更有效。60负压吸引方法 低压持续吸引时适当的吸引压力为：-980Pa-2450Pa(-10-25cm水柱)。注意：目前医院一次性负压引流器压力多为1600Pa，完全满足压力要求。61负压吸引时间减压时间应根据梗阻程度而定。日本相对较长：永田澈等肠梗阻的保守治疗使用肠梗阻导管留罝期间最长20日，平均2周左右。根据其他研究报告，国内大多提倡3日至1周为留罝的界限期间，尤其对全身状态不良，有高度压痛、腹痛症状，有怀疑为腹膜炎的情况病人。62导管堵塞的判断 A、排液流出不好时，注入适呈的生理盐水、蒸馏水或

17、普通水以确认导管是否被堵塞。要注意过度 的负压吸引容易造成肠黏膜被吸引到导管侧孔上，产生肠套叠、出血的可能。63导管堵塞的判断 B、对导管进行挤压也是良好的方法，先挤压住导管的管身某处，然后多次挤压导管的靠近患者处，会在导管内形成负压，即使前端側孔有堵塞，在不严重的情况下也会被解除。C、釆用从后向前缠绕挤压导管方式也较方便。64拔管条件及方法对于单纯粘连性肠梗阻病例，采用鼻肠减压管插入治疗后多数3d内即可起效,梗阻症状得到缓解或 解除。肠梗阻症状改善后，对腹部的透视照片气体图像消失后也不要立即拔管。导管夹闭，透视症状没有恶化的情况下，开始饮水，再次通过透视观察如果症状没有恶化，即可以拔管。一般

18、在吸引呈小于24小时200至300毫升以下时可以考虑拔管。65拔管条件及方法正常情况下前水囊在到达引流位置时要放掉部分水的，导管拔去时，要常规试抽净前水囊。拔管过程中尽呈边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，容易吸附肠黏膜造成肠套叠。如果怀疑粘膜被吸附到侧孔上的时候可反向注入少量空气解除吸附。66置管后中期转手术指征 如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后45天排液呈大于500ml。需通过CT再次确认，绞窄呈像或腹水呈增加或肠壁肥厚呈像恶化时，应不失时机地采取紧急手术。经过一周没有得到改善时要考虑进行手术。如果有改善倾向时，可再观察留置导管一周，可避免手

19、术。67其他使用注意事项A、注意：导管是凭借蠕动运动运送到梗阻部位，肠管不蠕动引流效果不佳。促进肠管蠕动运动的方法可有：腹部热敷法、灌肠直肠导管排气、适当使用肠蠕动动力药物、高压氧气疗法（2.53.5个大气压的高压氧气环境下6090分钟，可压缩肠管内气体，改善循环动态，引起脱氮作用使 肠梗阻得以改善）。68其他使用注意事项B、注意：术后早期的肠梗阻与一般的粘连性肠梗阻相比适合长时问的（3周4周）肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。C、注意：定期交换气囊内的蒸馏水，插入肠阻导管后，请定期（一周一次左右）定星交换气囊内的灭菌蒸馏水，交换时，将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽出，按指定呈再次注入以扩张气囊。且留置

20、过程中注意管理气囊的状态。69其他使用注意事项C1、注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。D、注意：减压疗法时如果人为堵塞补气，会无法进行减压和吸引。70并发症及其对策(一）插入时的并发症鼻腔咽头的损伤：利多卡因充分麻醉和浸润导丝造成的消化道损伤：穿孔，观察，必要时手术，有出血时，导管回吸，鉴别出血性质，严重时可以做动脉栓塞。导丝拔出困难：充分湿润，回撤导管误吸性肺炎：要注意，准备吸引器，头侧位71并发症及其对策(二）插入后的并发症水、电解质失衡：定期进行补正肺不张、肺炎：多进行身体活动，或者改变体位、深呼吸、叩背等方式促进咳痰的咳出。必要时进行咽喉部吸痰。病情严重须尽早拔出肠梗阻

21、导管。急性咽喉炎、鼻翼溃疡坏死：外用消炎药，注意导管固定不要压迫鼻翼。72并发症及其对策副鼻窦炎、中耳炎：因口腔内的感染引起的。注意漱口保持清洁消化道坏死、穿孔：囚球褰的压迫造成，可以定期确认导管前端的位置，必要时注入造影剂进行造影观察。如果导管进入肠壁，在透视下调整导管。肠管短缩：注意导管到达梗阻部位时要收缩球囊73拔管时以及拔管后的并发症无法收缩球囊造成拔管困难：球囊腔内产生结晶而闭塞，可用1毫升的注射器注入蒸馏水，23回洗净球囊腔。肠套叠：注意观察肠梗阻的复发：必要时手术74拔管时以及拔管后的并发症 球囊抽空后肠梗阻导管无法拔出：导管留置时间过长或肠道内弯曲过多，建议拔管前一天口服液体石蜡等肠润滑剂150-250ml，拔管前半小时从肠梗阻导管引流口处注入液体石蜡等肠润滑剂50-100ml，可使拔管更加顺利进行。757677谢 谢 78