恶性淋巴瘤课件.ppt

1、 同济大学附属同济医院血液科 梁爱斌.概念淋巴瘤(lymphoma,HDNHL)发病率:男1.39/10万,女0.84/10万 欧美 男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万好发年龄:20-40岁(50%),3m-82yHD/NHL(8%-11%)/(/(89%-91%)国外HD25%.病因和发病机制不清楚病毒:lEpstein-Barr,EB;l逆转录病毒HTLV III免疫功能.病理与分类淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征:正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或 组织细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏.霍奇金病霍奇金病组织学分型霍奇金病组织学分型

2、(1965(1965年年RyeRye会议会议)里里-斯细胞斯细胞 病理组织学特点病理组织学特点 临床特点临床特点1.1.淋巴细胞淋巴细胞 极少见极少见,淋巴和组淋巴和组 结节性浸润结节性浸润,主要为中小淋巴主要为中小淋巴 诊断时病变常局限诊断时病变常局限 为主型为主型 织细胞性变异型织细胞性变异型 细胞细胞 预后相对较好预后相对较好2.2.结节硬化结节硬化 明显可见明显可见,呈腔隙呈腔隙 交织的胶原纤维索交织的胶原纤维索,将浸润细将浸润细 年轻发病年轻发病,诊断时多诊断时多 型型 型型 胞分割成明显结节胞分割成明显结节 I/III/II期期,预后相对较好预后相对较好3.3.混合细胞混合细胞 大

3、量存在大量存在,较为典较为典 纤维化伴局限坏死纤维化伴局限坏死,浸润细胞浸润细胞 有播散倾向有播散倾向,预后相预后相 型型 型型 明显多形性明显多形性,伴血管增生和纤伴血管增生和纤 对较差对较差 维化维化4.4.淋巴细胞淋巴细胞 数量不等数量不等,多形性多形性 主要为组织细胞浸润主要为组织细胞浸润,弥漫性弥漫性 多为老年多为老年,诊断时病诊断时病 5.5.耗竭型耗竭型 纤维化及坏死纤维化及坏死 变已变已III/IvIII/Iv期期,预后极差预后极差.非霍杰金淋巴瘤1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.在我国：弥漫型95%,结节型5%.恶性淋巴瘤的分类淋巴瘤分

4、类淋巴瘤分类l18931893年年DreschfeldDreschfeld和和KundratKundrat分类；分类；l19421942年年GallGall和和MalloryMallory分分类；类；l19491949年年JacksonJackson和和ParkerParker分类；分类；l19661966年年RappaportRappaport分类；分类；l19741974年年DorfmanDorfman分类；分类；l19981998年、年、20012001年年WHOWHO分类分类l19741974年英国年英国BennetBennet分类；分类；l1974199219741992年年Kiel

5、Kiel分类；分类；l19751975、19761976年年LukesLukes和和CollinsCollins分类；分类；l19761976年年WHOWHO分类；分类；l19781978年英国淋巴瘤分类；年英国淋巴瘤分类；l19791979年日本淋巴瘤分类；年日本淋巴瘤分类；l19821982年工作方案（年工作方案（WFWF）；）；l19941994年修订的欧美分类年修订的欧美分类（REALREAL）.NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)1.小淋巴细胞性 2.滤泡型小裂细胞为主性 3.滤泡型小裂与大细胞为主性 4.滤泡型大细胞为主性 5.弥漫型小裂细胞性 6.弥漫型大小细胞混合性 7

6、.弥漫型大细胞性 8.原免疫细胞性 9.原淋巴细胞、扭曲细胞与非扭曲细胞性 10.小无裂细胞性(Burkitt)组合性、样肉芽肿、组织细胞性、骨髓外 浆细胞瘤、不能分类及其它 .WHO 2001分类2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素.NHL各型的细胞来源B细胞T细胞前B细

7、胞SLL边缘区/套区生发中心MZLMCLFLDLBCL前T细胞胸腺结外组织结外组织外周T细胞淋巴瘤淋巴结淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤.2001年WHO淋巴瘤分类B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白

8、血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B 细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）.T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7

9、、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型.临床表现 霍奇金病 青年多见 儿童少见 首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右.其次,腋下淋 巴结肿大.压迫症状:疼痛、纵隔压迫、咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等

10、 全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏等.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，男女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%):咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累:胃肠道、骨髓（1/32/3）、中枢神经系统:10%,脑膜脊髓、骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨 肾脏 33.5%皮肤:肿块皮下结节溃疡 肺门纵隔.Burkitts淋巴瘤52岁男性右下颌肿物.滤泡性恶性淋巴瘤脾 follicular malignant lymphoma of spleen：脾重为340g，切面见大小一致的白色小结节。.弥

11、漫性恶性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。.辅助检查霍奇金病血液骨髓：多为非特异性；里-斯细胞其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓其它（淋巴结穿刺与活检）胸片、B超、CT和ECT等.实验室检查(HD)血象：常有轻、中等贫血少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l5患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少 .骨 髓 大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有帮助lR-S细胞大小不一，多数较大，形态极不规则l胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗

12、细不等、核仁可大达核的1/3l结节硬化型R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活检法可提高至9-22。.何杰金氏病何杰金氏病 Hodgkins diseaseHodgkins disease结节硬化型，可见典型的结节硬化型，可见典型的R-SR-S细胞或爆米花样细胞或爆米花样R-SR-S细胞细胞.其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨骼累及。.实验室检查(NHL)血液和骨髓 白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相 对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病其他：可并发抗人球蛋白试验阳性

13、的溶血性贫血 可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克 隆tgG或IgM 染色体易位t(14518)和t(8214)最常见.NHLNHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。化的淋巴瘤细胞增生为主。.滤泡型恶性淋巴瘤滤泡型恶性淋巴瘤 ：淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替.神经母细胞淋巴瘤神经母细胞淋巴瘤:片中可见几个细胞胞浆融合在片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。浆浅蓝，界限不清核浆

14、上均有空泡。.诊 断 及 分 期.临床分期前的必要检查浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查纵膈受累的检查：x线、CT腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占 位）剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。.临床分期(Ann Arbor会议,1970）I 期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官 II期 横膈同一侧2个或更多的淋巴结区，或病 变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧 III期 膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累 及,或淋巴结以外某

15、一器官受累,加上膈两 侧淋巴结受累。期 病变侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部 位，如累及肺、肝、骨髓等。.A组：无全身症状B组：有全身症状 发热38C以上，连续二天以上，且无感染原 因；6个月内体重减轻 10以上；盗汗:即入睡后出汗。.NHL国际预后指数 IPI-指标 0分 1分-年龄 60岁 60岁体力状态 0或1 2、3、4Ann Arbor分期 或 或血清LDH 正常 高于正常结外受累部位数 2个部位 2个部位-.诊 断 要 点可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检查（特别是病理）排除相关疾病.鉴 别 诊 断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤长期发热性疾病其它.治疗一般治疗和

16、支持疗法放射治疗手术治疗生物治疗.放放 射射 治治 疗疗1、期患者常规的治疗放疗联合短期的化疗，如用3个疗程的CHOP方案。2、有巨大包块者3、局灶性复发病灶.60Co 直线加速器直线加速器病变在膈上 斗篷式 锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下 倒“Y”式 膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。.淋巴瘤照射野示意图A 斗篷野B 锄形野C 盆腔野B+C 倒“Y”字野.化学治疗 MOPP方案 HN2 4mg/m2 IV d1HN2 4mg/m2 IV d1、d8d8 VCR 1-1.4mg/m2 IV d1 VCR 1-1.4mg/m2 IV d1、d8 d8 PCB 70mg/m2

17、/d PO d1-14 PCB 70mg/m2/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 COPP方案（CTXCTX、VCRVCR、PCBPCB、PDNPDN）ABVD方案（ADMADM、BLMBLM、VCRVCR、HMDHMD）.CTX 650mg/，IV，d1 ADM 40 mg/，IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，顿服，顿服，d15 21天为一周期，天为一周期，2-3周期为一疗程。一般用周期为一疗程。一般用6个周期。个周期。CTX 600mg/，IV，d1、d8 VCR 1.4 mg/

18、，IV，d1、d8 PDN 40mg/，顿服，顿服，d114 21天为一周期，天为一周期，2-3周期为一疗程周期为一疗程.CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8 E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8 VCR 1mg/m2，IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，顿服，顿服，d15 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg，IV，d1、d5 PDN 100 mg，顿服，顿服，d15.MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后

19、滴注后2h开始开始,q6h,6次次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2,IV,d8、12、36、50、64、78 PDN 75mg,PO,d115 BLM 10 mg/m2,IV,d22、50、78.大/超剂量化疗 BEAM方案（卡氮芥、足叶乙甙、阿糖胞苷、马法兰）美国最常用 CHOP方案 CBV方案（环磷酰胺、卡氮芥、足叶乙甙）.干细胞移植的动员方案标准方案 G-CSF 10ug/kg，用药5天开始采集。干细胞数2.5106 CD34+细胞/kg。一般说，大于60岁的老年

20、患者不采用干细胞移植。.预后 HD是可治愈的肿瘤之一，预后与组织类型及临床分期紧密相关：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3；而淋巴细胞消减型最差，5午生存率仅 为27.4。NHL的预后，病理类型较为重要:弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61，弥漫性淋巴细胞分化差，6年生存率为42，淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为 30。.一般状况性别病理类型分期首发部位有无巨大肿块全身症状初次治疗时的年龄首次治疗.9$Ltc&Nwe)Pyh+SAj2UDl4XFo6ZIq9!Ktb&Mve(Pxg+RAi1UCl3WFn6YHq8!Jsb%Mud(Oxf-Rzi0TCk3VEn5YHp8#Jsa

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