1、 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则DCS概念概念1DCS理念形成及发展理念形成及发展2DCS理论基础理论基础3DCS适应症适应症4DCS策略的实施方法策略的实施方法5DCSDCS概念概念1核心核心损伤控制理念的形成损伤控制理念的形成2由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和员，加上条件的限制，分级救治和期手术期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的
2、标准程序创伤救治的标准程序雏形雏形 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用尤其上世纪5070年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数多数学者学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
3、技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90以上提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善改变外科医生二进宫禁忌概念1.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍
4、 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病理生理基础在于死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理论基础3对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。因因低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应
5、证41凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征公认的适应证是出现致死三联征临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查1.发现血小板数量减少、功能受损2.凝血酶减少3.部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）4.凝血酶原时间（PT）延长（19s）5.出血时间（BT）延长6.凝血因子、减少7.纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）中心温度（中心温度（T）34 （T下降到下降到32即无生还希望）即无生还希望）体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量体温不升的相关原因有很多，但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素丢失是最重要的因素低体温引起心律失常、心输出量减少、呼
6、吸抑制、低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障碍，极易导致神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS PH7.207.25全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因剩余碱（剩余碱（BE）1215mmol 是预测病人死亡的敏感标准是预测病人死亡的敏感标准 损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法5第一次救命手术后第一次救命手术后2448h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机是实施第二次（计划性）手术的最佳时机2、在、在ICU继续复苏继续复苏 重点是：重点是：爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。-冰心冰心
