胃癌外科进展与争议课件.ppt

1、编辑版ppt1编辑版ppt2+发病率高-第2位；死亡率-第3位+全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国+早期癌比例低10-20%编辑版ppt3+早期胃癌胃镜下切除安全吗？+进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？+腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？+术中诊断胃癌腹膜微转移的意义+食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式+胃癌淋巴结微转移的临床意义+快速康复外科理念+胃癌根治术与我院胃癌手术现状编辑版ppt4内镜治疗的主要手段有内镜治疗的主要手段有EMREMR（内镜下粘膜切除（内镜下粘膜切除术）和术）和ESDESD（内镜下粘膜下剥离术）。（内镜下粘膜下剥离术）。编辑版ppt5编辑版ppt

2、6编辑版ppt7编辑版ppt8编辑版ppt9编辑版ppt10编辑版ppt11编辑版ppt12编辑版ppt13编辑版ppt14编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt17+早期癌内镜下切除是安全可行的+术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估+在成熟的内镜中心开展+规范的病理检测+联合腹腔镜定位、检测、修补、止血编辑版ppt18+进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。编辑版ppt19 进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状胃癌临床分期现状TNM分期分期占总体占总体%五年生存率五年生存率

3、%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%编辑版ppt20+I I型：结节型型：结节型+IIII型：溃疡局限型型：溃疡局限型+IIII型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型+IVIV型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型编辑版ppt21+新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。编辑版ppt22+研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分+提高切除率+降低

4、术后并发症的发生率+改善术后生活质量+提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？编辑版ppt23+化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康+单药、二联、三联+化疗周期：2-3周期,50%为术后主要复发类型。+日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达35%；盆底腹膜最低，为25%。编辑版ppt35+T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶+40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移部位+20%-40%病人死亡的直接原因编辑版ppt36+腹膜活检、大网膜

5、活检或腹腔镜下放大组织活检+腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测 细胞学检测、流式细胞术(FCM)、免疫组织化学法、逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)、免疫磁珠分选，CEA mRNA、细胞角蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（MMPs）CA125。编辑版ppt37+腹膜切除和网膜囊切除+腹腔化疗+腹腔温热化疗+术后腹腔内早期化疗编辑版ppt38+分子量大、水溶性差、渗透性弱药物 紫杉醇、多西他赛+分子量小、水溶性好、渗透性强药物 顺铂、5-Fu+个体差异 编辑版ppt39+在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色，以检测有无微转移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探及淋巴结肿大者，应该

6、高度警惕微转移的存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。编辑版ppt40+淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移+术前难以发现编辑版ppt41+肿瘤细胞集聚体0.2mm但2mm+单个肿瘤细胞或细胞簇3 cm，经腹手术入路可能很难获得足够的上切缘。编辑版ppt50+对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切除术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃切除（proximal gastrectomy，PG）目前还有争议。+PG 组的术后并发症发生率高于TG。主要表现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两个方面。编辑版ppt51+食管胃结

7、合部被切除后，His 角消失，彻底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构，使食管胃结合部的高压抗反流作用消失；且PG 保留了幽门，所以当胃排空时反流非常明显，影响患者术后的生活质量。而TG 后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距离，所以其反流性食管炎的发生率明显降低。编辑版ppt52+首先，迷走神经被切断，内脏神经受损，残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失；其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成，从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致胃窦收缩和胃排空延迟。编辑版ppt531.日本胃癌治疗

8、指南第3 版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少35 cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm 切缘原则。因此，理论上当肿瘤据贲门距离N，切缘1cm内无癌细胞浸润 B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及 C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术编辑版ppt62+淋巴清扫手术的程度则用D 表示，即Dissection 的缩写。+D0 表示第一站淋巴结未完全清除；+D1 代表清扫了第一站淋巴结；+D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；+D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。+日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 站，即N1、N2、N3，

9、将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。+日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。编辑版ppt63+D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式+适用于期胃癌+国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5%+国外 日本6070%欧美4050%编辑版ppt64+No.1No.1组：组：贲门右淋巴结贲门右淋巴结+No.2No.2组：组：贲门左侧淋巴结贲门左侧淋巴结+No.3No.3组：组：胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结+No.4No.4组：组：胃大弯淋巴结

10、胃大弯淋巴结+No.5No.5组：组：幽门上淋巴结幽门上淋巴结+No.6No.6组：组：幽门下淋巴结幽门下淋巴结+No.7No.7组：组：胃左动脉旁淋巴结胃左动脉旁淋巴结+No.8No.8组：组：肝总动脉旁淋巴结肝总动脉旁淋巴结+No.9No.9组：组：腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结+No.10No.10组：组：脾门淋巴结脾门淋巴结+No.11No.11组：组：脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结+No.12No.12组：组：肝十二指肠韧带内淋肝十二指肠韧带内淋巴结巴结+No.13No.13组：组：胰头后淋巴结胰头后淋巴结+No.14No.14组：组：肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结+No.15

11、No.15组：组：结肠中动脉周围淋巴结肠中动脉周围淋巴结结+No.16No.16组：组：腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结 +No.17No.17组：组：胰头前淋巴结胰头前淋巴结+No.18No.18组：组：胰下淋巴结胰下淋巴结+No.19No.19组：组：膈下淋巴结膈下淋巴结+No.20No.20组：组：食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结+No.105No.105组：组：胸上部食管旁淋巴结胸上部食管旁淋巴结+No.106No.106组：组：胸部气管周围淋巴结胸部气管周围淋巴结+No.107No.107组：组：气管分叉周围的淋巴气管分叉周围的淋巴结结+No.108No.108组：组：胸中部食管旁淋

12、巴结胸中部食管旁淋巴结+No.109No.109组：组：肺门周围淋巴结肺门周围淋巴结+No.110No.110组：组：胸下部食管旁淋巴结胸下部食管旁淋巴结+No.111No.111组：组：膈上淋巴结膈上淋巴结+No.112No.112组：组：后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结编辑版ppt65编辑版ppt66编辑版ppt67日本胃癌治疗指南第3版编辑版ppt68+日本日本SasakoSasako在在20062006年年ASCOASCO会议上报告的一项多中会议上报告的一项多中心前瞻性研究心前瞻性研究,比较了比较了D2D2和和D2D2加加1616组淋巴结清扫治组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌疗局部进展期胃癌(包

13、括包括期期M0)M0)的效果的效果,结果显示结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异面无显著性差异,但但D2D2加加1616组淋巴结清扫组亦未显组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放因此认为应常规放弃此术式。弃此术式。+经过东、西方学者的反复论证经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将期胃癌较为统一的认识是将D2(D2(淋巴结清除至第二淋巴结清除至第二站站)手术作为标准术式。手术作为标准术式。编辑版ppt69+目前的胃癌扩大根治术包括

14、联合目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术扫术 +扩大根治的原则是以所行手术是扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。会改善病人的生存质量为标准。编辑版ppt70+第16组淋巴结清扫的认识：1.无法给患者带来生存获益；2.对于有经验的外科医师，第16组淋 巴结清扫不增加术后死亡率Sasako M,et al.N ENGL J MED,2008,359:453-462Sasako M,et al.J Clin Oncol 2004;22:2767-2773编辑版ppt71+第

15、10组淋巴结清扫的认识：+预防性脾脏切除不应该作为第10组淋巴结清扫的常规；+肿瘤直接侵犯脾脏或脾门有肉眼可见淋巴结转移者需联合切除Yu W,et al Br J Surg 2006;93:559-563季加孚,等.中国实用外科杂志,2008,28（6）:508-510编辑版ppt72编辑版ppt73+TisTis 原位癌原位癌+T0T0 未发现肿瘤未发现肿瘤+T1T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层+T2T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T2aT2a 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T2bT2b 肿瘤侵及浆膜下层肿瘤侵及浆膜下层+T3T3 肿瘤穿透浆膜层（脏

16、层腹膜），未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构+T4T4 肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构 编辑版ppt742009年胃癌处理规约第14版与胃癌治疗指南第3版+Nx：区域淋巴结有无转移不明；+NO：区域淋巴结未发现转移；+N1：区域淋巴结12枚转移；+N2：区域淋巴结36枚转移；+N3：区域淋巴结7枚以上转移；N3a：715枚转移；N3b：16枚以上转移。1 1.淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后2.2.有效的淋巴清扫改善患者预后有效的淋巴清扫改善患者预后编辑版ppt75+日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上+欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术(D2)仅占5%，5年生存率26%(ACS，1993)+中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右编辑版ppt76+年手术20余例+进展期胃癌多+能开展D2、D3手术+术后并发症少+外地病员多、失访多编辑版ppt77编辑版ppt78+精准的术前分期+精准的手术+精准的个体化治疗方案+拥有自己的MDT编辑版ppt79谢谢！