肺气肿并感染护理查房(同名883)课件.ppt

1、内科护理查房 -肺气肿并感染 病情汇报、护理评估概述护理诊断、计划、措施护理评价及健康宣教CONTENTSPartone病情汇报 护理评估患者资料患者资料 姓名：邓光兰姓名：邓光兰 性别：女性别：女 年龄：年龄：7474岁岁 住院号：住院号：62481 62481 非本市人口，非本市人口，由患者本人陈述病史；有青霉素过敏史；由患者本人陈述病史；有青霉素过敏史；患者于患者于2015-7-26 15:202015-7-26 15:20由家属及护由家属及护士平车护送转入我科；士平车护送转入我科；现病史现病史 患者于患者于2 2小时前无明显诱因出现畏小时前无明显诱因出现畏寒、发热、伴有恶心、呕吐少量胃

2、内容寒、发热、伴有恶心、呕吐少量胃内容物一次，无腹痛、四肢抽搐，无明显咳物一次，无腹痛、四肢抽搐，无明显咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无胸闷、胸嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无胸闷、胸痛、心悸、气促，呼叫痛、心悸、气促，呼叫120120接回我院，接回我院，行胸片检查提示肺气肿感染，血常规：行胸片检查提示肺气肿感染，血常规：白细胞数目：白细胞数目：8.08.01010/L/L中性粒细胞百中性粒细胞百分比分比83.8%83.8%，急诊遂拟，急诊遂拟“肺部感染肺部感染”收收入我科；入我科；既往既往史史个人个人史史家族家族史史病史概述病史概述有高血压、糖尿病有高血压、糖尿病1010余余年，规律到我院门诊治年，规

3、律到我院门诊治疗，疗，1010年前患脑中风，年前患脑中风，后遗留下右侧肢体活动后遗留下右侧肢体活动欠灵敏，家属代诉有跌欠灵敏，家属代诉有跌倒史及青霉素过敏史。倒史及青霉素过敏史。原籍地生、长大，无原籍地生、长大，无血吸虫疫水接触史，血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史及毒物接触史否认精神性、免否认精神性、免疫性家族遗传病疫性家族遗传病史史月经史月经史婚育史婚育史病史概述病史概述绝经年龄绝经年龄5050岁，绝经后岁，绝经后无异常阴道流血无异常阴道流血已婚，结婚年龄已婚，结婚年龄2424岁，配偶体健，育岁，配偶体健，育有有4 4子子1 1女，均体健女，均体健体格检查体

4、格检查 入院体检：入院体检：T T：39.1 P39.1 P：9696次次/分分R R：2020次次/分分BPBP：124/64mmHg124/64mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，急性面，发育正常，营养中等，自动体位，急性面容，表情自如，神志清，查体合作，皮肤潮红，未见皮容，表情自如，神志清，查体合作，皮肤潮红，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大、头颅五官端正，疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大、头颅五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，右侧大小，对光反射灵敏，右侧大小2.5mm2

5、.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率界不大，心率9696次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，诉右髋部轻无畸形，生理反射存在，病理反

6、射未引出，诉右髋部轻度疼痛。度疼痛。治疗措施治疗措施 入院后遵医嘱予一级护理，糖尿病低盐低脂饮食，Bid测BP、P，测三餐前+睡前血糖，予抗感染、化痰、疏通循环、预防脑血管意外、控制血压血糖治疗“”辅助检查辅助检查 我院门诊胸片检查提示肺气肿感染，我院门诊胸片检查提示肺气肿感染，血常规：白细胞数目：血常规：白细胞数目：8.08.01010/L/L中性粒中性粒细胞百分比细胞百分比83.8%83.8%，心电图提示心肌缺血；，心电图提示心肌缺血；入院后查血钠：入院后查血钠：134.2mmol/L134.2mmol/L、血清葡、血清葡萄糖为：萄糖为：11.9mmol/L11.9mmol/L、C-C-反

7、应蛋白为：反应蛋白为：19.2mg/L19.2mg/L、甘油三脂：、甘油三脂：2.67mmol/L2.67mmol/L。B B超超显示双肾结石，彩超提示双侧颈动脉粥样显示双肾结石，彩超提示双侧颈动脉粥样硬化，主动脉钙化并轻度反流，三尖瓣微硬化，主动脉钙化并轻度反流，三尖瓣微量反流。量反流。CTCT提示双侧胸腔少量积液，胆囊提示双侧胸腔少量积液，胆囊结石。结石。病情汇报：诊断病情汇报：诊断肺部感染肺部感染1 1高血压病高血压病2 22 2型糖尿病型糖尿病3 3脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症4 4量表评估量表评估跌倒评分为：跌倒评分为：8585分分压疮评分为：压疮评分为：2222分分PartTWO概述

8、肺炎（肺炎（pneumouiapneumouia）是指终）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，末气道、肺泡和肺间质的炎症，病因以感染最为常见，还可由病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物引起。理化、免疫及药物引起。肺气肿是指终末细支气管肺气肿是指终末细支气管远端远端(呼吸细支气管、肺泡管、呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡肺泡囊和肺泡)的气道弹性减的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。病理状态。肺炎肺炎细菌性 在众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约在众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的占肺炎的80%8

9、0%，物理、化学和过敏因素也可引，物理、化学和过敏因素也可引起肺炎，其中以以下五种为多见起肺炎，其中以以下五种为多见.病因分类病因分类 非典型病原体病毒性真菌性其他病原体所致理化因素所致解剖分类解剖分类01 病原菌先在肺病原菌先在肺泡引起炎变，然后泡引起炎变，然后通过肺泡间孔，向通过肺泡间孔，向其他肺泡蔓延，使其他肺泡蔓延，使肺段的一部分或整肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生个肺段、肺叶发生炎变。炎变。大叶性（肺泡性）大叶性（肺泡性）肺炎肺炎02 病原体通过支病原体通过支气管侵入，引起细气管侵入，引起细支气管、终末细支支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。气管和肺泡的炎症。小叶性小叶性(支气管）支气

10、管）肺炎肺炎03 由于肺实质和由于肺实质和肺间质在解剖和功肺间质在解剖和功能上的区分，不如能上的区分，不如其他器官清楚，肺其他器官清楚，肺炎也常包括肺间质炎也常包括肺间质的炎症。的炎症。间质性肺炎间质性肺炎0201根据感染来源分类根据感染来源分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 指在社会环境中发生的肺炎，指在社会环境中发生的肺炎，以肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌、以肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、衣原体、嗜肺军流感嗜血杆菌、衣原体、嗜肺军团菌、支原体和病毒为主团菌、支原体和病毒为主 指在入院时不存在肺炎也不处指在入院时不存在肺炎也不处于潜伏期而是住院后发生的肺炎，

11、于潜伏期而是住院后发生的肺炎，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、耐甲绿假单胞菌及其他假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、卡氏肺孢氧西林金黄色葡萄球菌、卡氏肺孢子虫和真菌等常见子虫和真菌等常见0 0 1 1老年性肺气肿老年性肺气肿0 0 2 2代偿性肺气肿代偿性肺气肿0 0 3 3间质性肺气肿间质性肺气肿；0 0 4 4灶性肺气肿灶性肺气肿0 0 5 5旁间隔性肺气肿旁间隔性肺气肿按其发病原因肺气肿有按其发病原因肺气肿有如下几种类型如下几种类型0 06 6阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿发病机制发病机制 阻塞性肺气肿的发病机理尚未完全清楚。一般认为与支

12、阻塞性肺气肿的发病机理尚未完全清楚。一般认为与支气管阻塞以及蛋白酶气管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关。吸烟、感染和抗蛋白酶失衡有关。吸烟、感染和大气污染等引起细支气管炎症，管腔狭窄或阻塞。吸气时大气污染等引起细支气管炎症，管腔狭窄或阻塞。吸气时细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空细支气管管腔扩张，空气进入肺泡；呼气时管腔缩小，空气滞留，肺泡内压不断增高，导致肺泡过度膨胀或破裂。气滞留，肺泡内压不断增高，导致肺泡过度膨胀或破裂。细支气管周围的辐射状牵引力损失，使细支气管收缩，致细支气管周围的辐射状牵引力损失，使细支气管收缩，致管腔变狭。肺血管内膜增厚，肺泡壁血供减少，肺泡弹性管腔

13、变狭。肺血管内膜增厚，肺泡壁血供减少，肺泡弹性减弱等，助长膨胀的肺泡破裂。在感染等情况下，体内蛋减弱等，助长膨胀的肺泡破裂。在感染等情况下，体内蛋白酶活性增高，正常人抗蛋白酶系统的活性也相应增高，白酶活性增高，正常人抗蛋白酶系统的活性也相应增高，以保护肺组织免遭破坏。以保护肺组织免遭破坏。11抗胰蛋白酶缺乏者对蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏者对蛋白酶的抑制能力减弱，故更易发生肺气肿。吸烟对蛋白酶的抑制能力减弱，故更易发生肺气肿。吸烟对蛋白酶-抗抗蛋白酶平衡也有不良影响。蛋白酶平衡也有不良影响。0104050203咳嗽咳痰咳嗽咳痰症状症状寒战、高热寒战、高热气促、呼吸气促、呼吸困难困难肌肉酸痛、肌肉酸痛、

14、胸痛、头痛、胸痛、头痛、纳差、咽痛纳差、咽痛紫绀、乏力、紫绀、乏力、精神倦怠精神倦怠临床症状临床症状PartTHREE 护理诊断 计划 措施护理诊断护理诊断体温过高体温过高：与肺部感染有关与肺部感染有关0101舒适度的改变：舒适度的改变：与恶心、右侧髋部疼痛有关与恶心、右侧髋部疼痛有关0202焦虑焦虑：0303营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量0404有再次感染的危险有再次感染的危险：与抵抗力下降有关与抵抗力下降有关0505护理诊断护理诊断 与不了解病情及不适应新环境有关与不了解病情及不适应新环境有关护理诊断知识的缺乏：知识的缺乏：0 06 6潜在并发症：潜在并发症：跌倒、低血糖跌

15、倒、低血糖0 07 70 08 80 09 91010护理诊断护理诊断护理计划护理计划1 1、病人自诉舒适度增加、病人自诉舒适度增加2 2、没有并发症的发生、没有并发症的发生3 3、生命体征、血压、血糖控制在正常范围之内、生命体征、血压、血糖控制在正常范围之内4 4、识别低血糖症状及正确处理、识别低血糖症状及正确处理5 5、焦虑减轻或缓解、焦虑减轻或缓解1体温过高体温过高：与肺部感染有关与肺部感染有关 遵医嘱与抗感染治疗，定时检测体温，予物理降温或按医嘱遵医嘱与抗感染治疗，定时检测体温，予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂，指导患者卧床休息，病室环境要保持安静、给予小剂量退热剂，指导患者卧床休息

16、，病室环境要保持安静、清洁、温湿度适宜，注意保暖、出汗较多时因勤更衣被，保持皮清洁、温湿度适宜，注意保暖、出汗较多时因勤更衣被，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。2舒适度的改变：舒适度的改变：与恶心及右侧髋部疼痛有关与恶心及右侧髋部疼痛有关 遵嘱予疏通循环药物及止痛剂的应用，解释恶心及疼痛的遵嘱予疏通循环药物及止痛剂的应用，解释恶心及疼痛的相关因素，介绍缓解恶心及疼痛的措施，改变体位时要缓慢，相关因素，介绍缓解恶心及疼痛的措施，改变体位时要缓慢，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3焦虑：焦虑：与不了解病情及不适宜新环境有关与不了解病情及不适宜新环境有关 护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，多关

17、心体护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，多关心体贴患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与贴患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，合理用药，减病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，合理用药，减轻症状，教会病人缓解焦虑的方法，尽快适应新环境带来的负轻症状，教会病人缓解焦虑的方法，尽快适应新环境带来的负面影响。面影响。护理措施护理措施4营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 由于能量消耗较多，机体处于负氮平衡，减低了机体免疫功由于能量消耗较多，机体处于负氮平衡，减低了机体免疫功能，因此，补充足够的能量非常重要，

18、提供高蛋白、高维生素、能，因此，补充足够的能量非常重要，提供高蛋白、高维生素、高脂肪的易消化、无刺激的饮食，并嘱患者少量多餐，宣教定时、高脂肪的易消化、无刺激的饮食，并嘱患者少量多餐，宣教定时、定量、定餐的重要性，并制定个性饮食方案。定量、定餐的重要性，并制定个性饮食方案。5有感染的危险：有感染的危险：与抵抗力下降有关与抵抗力下降有关 及时准确的执行医嘱给予抗生素，积极预防感染，向病人宣及时准确的执行医嘱给予抗生素，积极预防感染，向病人宣教避免接触过多的人并远离呼吸道感染的病人，并向病人宣教呼教避免接触过多的人并远离呼吸道感染的病人，并向病人宣教呼吸道感染的症状和体征，包括痰量和颜色的变化，气

19、短加重发热吸道感染的症状和体征，包括痰量和颜色的变化，气短加重发热等指导有效咳嗽咳痰的技巧，严格无菌操作，保持口腔、皮肤及等指导有效咳嗽咳痰的技巧，严格无菌操作，保持口腔、皮肤及会阴部清洁，观察患者有无体温升高、尿路感染等。会阴部清洁，观察患者有无体温升高、尿路感染等。护理措施护理措施6知识的缺乏知识的缺乏 向患者讲述和解释疾病的起因、经过及重要治疗和护理向患者讲述和解释疾病的起因、经过及重要治疗和护理方法。方法。7潜在并发症潜在并发症：跌倒、低血糖跌倒、低血糖 跌倒的护理：跌倒的护理：1.1.做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知理安全告知2.

20、2.根据情况加以保护，必要是专人陪伴根据情况加以保护，必要是专人陪伴3.3.地面干燥地面干燥4.4.地滑时要有警示牌，挂跌倒警示牌，床头卡有标记地滑时要有警示牌，挂跌倒警示牌，床头卡有标记5.5.填跌倒风险填跌倒风险评估表评估表6.6.发生跌倒时报告医生发生跌倒时报告医生；低血糖的护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、低血糖的护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括

21、：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%50%葡萄糖和葡萄糖和肌注胰高血糖。肌注胰高血糖。护理措施护理措施PartFour护理评价 健康宣教 护理评价护理评价1 1、患者体温已将至正常，身体舒适度增加。、患者体温已将至正常，身体舒适度增加。2 2、住院期间未发生跌倒、坠床。、住院期间未发生跌倒、坠床。3 3、能遵医嘱用药，大概知晓常用药物的作用和不良反、能遵医嘱用药，大概知晓常用药物的作用和不良反应，对本疾病的相关知识有所了解应，对本疾病的相关知识有所了解4 4、生命体征、血糖、血压均在正常范围内、生命体征、血糖、血压均在正常范围内5

22、 5、焦虑缓解，能积极配合治疗、焦虑缓解，能积极配合治疗健康指导健康指导1.1.积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识，改善环境卫生，避免，改善环境卫生，避免有害烟雾，及刺激性气体有害烟雾，及刺激性气体。2.2.避免受凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少避免受凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。去公共场所。3 3.进行适当的体育锻炼进行适当的体育锻炼，坚持进行呼吸功能锻炼，坚持进行呼吸功能锻炼，提高肌体的抵抗，提高肌体的抵抗力。力。4 4.注意保暖，预防感冒注意保暖，预防感冒，指导患者腹式呼吸和缩唇呼吸，指导患者腹式呼吸

23、和缩唇呼吸.健康教育指导健康教育指导 健康指导健康指导5 5、遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉高或低来增遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉高或低来增减药物。减药物。6 6、必须准时服药必须准时服药 绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。量。7 7.避免突然停药避免突然停药 否则可能导致血压否则可能导致血压、血糖、血糖突然升高。突然升高。8 8.观察药物副作用观察药物副作用 服药后如有副作用出现，应通知医师处理。服药后如有副作用出现，应通知医师处理。9 9.定期复查定期复查 指导病人定期到医院复查，便于早期发现问

24、题，及时处指导病人定期到医院复查，便于早期发现问题，及时处理。若理。若病情变化如咳嗽加剧、痰液增多、呼吸困难病情变化如咳嗽加剧、痰液增多、呼吸困难血压血压或血糖或血糖控制不控制不满意或有心动过缓等不良反应应及时就诊满意或有心动过缓等不良反应应及时就诊健康教育指导健康教育指导Thank you for your attention.感谢您的关注！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学

25、影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书

26、写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾

27、病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及

28、时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确

29、、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。

30、如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映

31、护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药

32、名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由

33、医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其

34、症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2

35、1-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患内完成。记录内容包括：患

36、者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法

37、、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接

38、记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮

39、食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护

40、记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮阳性

41、、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有

42、小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。用红色水笔总结

43、当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的

44、事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿

45、，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血

46、小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安

47、静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病

48、情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形

49、式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活

50、动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R