肺癌教学讲解课件整理.ppt

1、肺肺 癌癌1流行病学流行病学epidemiologyepidemiology2美国癌症死亡率美国癌症死亡率 (1992-1996)(1992-1996)0 010102020303040405050606070708080直肠癌直肠癌胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌男男女女死亡率死亡率 100,000 100,000 人人/每年每年Ries et al 1999Ries et al 19993美国肺癌发病率和死亡率美国肺癌发病率和死亡率 (1973-1996)(1973-1996)10105050100100Incidence-malesIncidence-male

2、sMortality-malesMortality-malesIncidence-femalesIncidence-femalesMortality-femalesMortality-femalesRate per Rate per 100,000 100,000 peoplepeople(log scale)(log scale)19741974 76 76 78 78 80 80 82 82 84 84 86 86 88 88 90 90 92 92 94 94 96 96Year of diagnosis/deathYear of diagnosis/deathRies et al 19

3、99Ries et al 19994肺癌发生率：病理类型、性别、种族肺癌发生率：病理类型、性别、种族 (1973-1996)(1973-1996)606010101 194-694-685-785-71973-51973-5男性黑人男性黑人男性白人男性白人女性黑人女性黑人女性白人女性白人Year of diagnosisYear of diagnosis鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌94-694-685-785-773-573-5Rate per Rate per 100,000100,000people people(log scale)(log scale)94-694-

4、685-785-773-573-594-694-685-785-773-573-5Wingo et al 1999Wingo et al 19995 肺癌的流行病学特点 90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市:u上上 海海:43.53/10:43.53/10万万u天天 津津:38.86:38.86u辽辽 宁宁:32.07:32.07u黑龙江黑龙江:29.06:29.06u吉吉 林林:28.06:28.06u云云 南南:23.07:23.07u北北 京京:22.25:22.25u内蒙古内蒙古:22.04:22.046 肺癌的流行病学特点肺癌的流行病学特点全 国上海广东051015202530

5、354045全 国上海广东72-7490-927解剖和病理解剖和病理Anatomy andAnatomy and PathologyPathology891011肺癌的分类学肺癌的分类学l 按部位分按部位分:中央型中央型 周围型周围型l 按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%):(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%):(80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它12肺癌病理类型肺癌病理类型l 鳞癌鳞癌 0.30-0.350.30-0.35l 腺癌腺癌 0.35-0.400.35-0.40l 大细胞癌大细胞癌 0.10

6、l 小细胞癌小细胞癌 0.20-0.2513症状和诊断症状和诊断Symptoms and DiagnosisSymptoms and Diagnosis14肺癌的症状学肺癌的症状学l发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水l非特异性症状:食欲不振 体重下降 15 肺癌的症状学肺癌的症状学l 外侵和转移症状外侵和转移症状 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 Horners SyndromeHorners Syndrome Pancoasts SyndromePancoasts Syndromel 肺癌伴随症

7、状肺癌伴随症状:肺性骨关节病肺性骨关节病 类癌综合征类癌综合征 男性乳房发育男性乳房发育16肺癌的主要症状和体征肺癌的主要症状和体征0 02020404060608080100100咯血咯血纳差纳差疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难患者患者(%)(%)Hollen et al 1999Hollen et al 1999171819Transthoracic needle aspiration(TTNA)of a non-Transthoracic needle aspiration(TTNA)of a non-small cell Pancoast tumorsmall cell Pancoas

8、t tumor202122肺癌的诊断学肺癌的诊断学l 几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现注意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断重视获取病理学诊断u细胞学细胞学,组织学组织学23非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断Physical examinationPhysical examinationDetect signsDetect signsVisualize and sample mediasturial lymph nodesVisualize and sample med

9、iasturial lymph nodesDetect position,size,number of tumorsDetect position,size,number of tumorsDetect chest wall invasion mediastinal lymphodenopathy distant Detect chest wall invasion mediastinal lymphodenopathy distant metastasesmetastasesLymph node stagingLymph node stagingDetect changes in hormo

10、ne production,Detect changes in hormone production,and hematological manifestations of lung cancerand hematological manifestations of lung cancerPrecise location of tumor obtain biopsyPrecise location of tumor obtain biopsyChest X-rayChest X-rayCT scanCT scanPET scanPET scanLaboratory analysisLabora

11、tory analysisBronchoscopyBronchoscopyMediastinoscopyMediastinoscopyFNAFNACytologyCytologyNCCN Guidelines 2000NCCN Guidelines 200024诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）1、CXR，CT，B 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。B 3、CT提示纵隔淋巴结1 cm（短径）应行纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺。B BTS Guidelines Thorax 2001,56 89-10825非小细胞肺癌非小细胞肺癌

12、X X线胸片线胸片26非小细胞肺癌非小细胞肺癌 CT CT 扫描扫描2728纵隔镜检查纵隔镜检查29分期和预后分期和预后staging and prognosticationstaging and prognostication303132Mountain 1997Mountain 1997非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期DiseaseDiseaseEarlyEarlyLocalizedLocalizedAdvancedAdvancedStageStage0 0IAIAIBIBIIAIIAIIBIIBIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVTNMTNMTIS N0 M0(carcinoma T

13、IS N0 M0(carcinoma in situin situ)T1 N0 M0T1 N0 M0T2 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T3 N0 M0T3 N1 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T1-3 N2 M0T4,Any N,M0T4,Any N,M0Any T,N3,M0Any T,N3,M0Any T,Any N,M1Any T,Any N,M133非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期Stage 0Stage 0Stage IAStage IAStage IIBStage IIBStage IIIBSt

14、age IIIBStage IVStage IVLymph nodesLymph nodesMain bronchusMain bronchusContralateral Contralateral lymph nodelymph nodeMetastasis to Metastasis to distant organsdistant organsInvasion of Invasion of chest wallchest wall34 非小细胞肺癌：临床分期与预后非小细胞肺癌：临床分期与预后1 year1 year3 years3 years5 years5 years0 0101020

15、203030404050506060707080809090100100IAIAIBIBIIAIIAT2N1M0IVIVIIBIIBIIIAIIIAIIIBIIIBClinical stage at presentationClinical stage at presentationSurvival(%)Survival(%)Mountain 1997Mountain 1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N335Probability of survival according to clinical stageProbability of survival according

16、 to clinical stage36非小细胞肺癌非小细胞肺癌:其他影响预后因素其他影响预后因素可手术可手术 (0-IIIA(0-IIIA期期)l 肺部症状肺部症状l 肿瘤的最大径肿瘤的最大径lerberbB-2,B-2,p p5353过表达过表达l 血管侵犯血管侵犯 l 肿瘤血管形成肿瘤血管形成Harpole 1995Harpole 199537非小细胞肺癌非小细胞肺癌:其他影响预后因素其他影响预后因素不可手术不可手术 (IIIB-IV(IIIB-IV期期)l PSPS评分评分l 年龄和性别年龄和性别l 体重下降体重下降l 转移灶转移灶l LDH,AKPLDH,AKP（碱性磷酸酶）（碱性磷

17、酸酶）,血钙，血红蛋白血钙，血红蛋白l 含铂化疗方案含铂化疗方案Albain et al 1991Albain et al 199138治疗治疗TreatmentTreatment39肺癌治疗思维决策肺癌治疗思维决策l 先进行肺癌的生物学分类先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌l 再根据资料作肺癌的分期再根据资料作肺癌的分期l 决定肺癌的治疗方案决定肺癌的治疗方案l 治疗结束安排随防计划治疗结束安排随防计划40非小细胞肺癌：治疗概况非小细胞肺癌：治疗概况l 肿瘤局限肿瘤局限手术l 肿瘤范围较大肿瘤范围较大化疗,放疗(手术)l 晚期肿瘤晚期肿瘤化疗PDQ Gui

18、delinesPDQ Guidelines41非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：0 0期期l 肺叶，肺段切除术，或楔形切除术肺叶，肺段切除术，或楔形切除术l 根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l 内镜下光动力学治疗内镜下光动力学治疗 (疗效待评估疗效待评估)PDQ GuidelinesPDQ Guidelines42非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：I I期期 和和 II II期期l 肺叶切除术或肺切除术肺叶切除术或肺切除术l 根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l 辅助化疗辅助化疗l 辅助放疗辅助放疗l 新辅助化疗新辅助化疗PDQ Guideli

19、nesPDQ Guidelines43I I期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:手术手术LocoregionalLocoregionalrecurrencerecurrenceraterate(per person(per person-year)-year)LocoregionalLocoregionalrecurrencerecurrenceraterate(%of(%of patients)patients)0 010102020303040405050Segmen-Segmen-tectomytectomy(n=68)(n=68)LobectomyLobectomy(n=105)(n=105

20、)00.000.00.010.010.020.020.030.030.040.040.050.050.060.060.070.070.080.080.090.090.100.10LimitedLimitedresection resection(n=122)(n=122)LobectomyLobectomy(n=125)(n=125)p=0.008p=0.008Warren and Faber 1994Warren and Faber 1994Ginsberg and Rubinstein1995Ginsberg and Rubinstein1995p0.05p65 Gray65 Gray60

21、 Gray60 GrayT1T2T3Radiation doseRadiation doseDisease-free Disease-free survival(%)survival(%)45非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：IIIIII期期l 单纯手术治疗单纯手术治疗 (部分部分 IIIA IIIA 期患者期患者)l 术后放疗术后放疗l 化疗化疗 +放疗放疗l 单纯放疗单纯放疗l 单纯化疗单纯化疗 (IIIB(IIIB期伴恶性胸腔积液）期伴恶性胸腔积液）PDQ GuidelinesPDQ Guidelines46IIIIII期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:手术联合其他治疗手术联合其他治疗

22、StudyStudyPass et al 1992Pass et al 1992Roth et al 1994Roth et al 1994Rosell et al 1994Rosell et al 1994RegimensRegimensSurgery plus chemotherapy(n=13)Surgery plus chemotherapy(n=13)Surgery plus radiotherapy(n=14)Surgery plus radiotherapy(n=14)Surgery plus chemotherapy(n=28)Surgery plus chemotherapy

23、(n=28)Surgery alone(n=32)Surgery alone(n=32)Surgery plus radiotherapy plus chemotherapy Surgery plus radiotherapy plus chemotherapy(n=30)(n=30)Surgery plus radiotherapy(n=30)Surgery plus radiotherapy(n=30)Median Median survival survival(months)(months)28.728.715.615.66464111126268 8p value p value 0

24、.0950.0950.0080.0080.0010.00147I-IIIBI-IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:CHART:CHART 0 010102020303040405050606070701-year1-year2-year2-yearConventional radiotherapy(n=225)CHART(n=338)SurvivalSurvival(%patients)(%patients)Saunders et al 1997Saunders et al 1997p=0.004p=0.00448IIIIII期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合放、化疗联合放、化疗NSCLC

25、Collaborative Group 1995NSCLC Collaborative Group 19950.00.51.01.52.0Radiotherapy pluschemotherapy betterRadiotherapy(control)betterBuenos AiresBrusselsFLCSG 2EssenSLCSGCEBI 138WSLCRG/FIPerugiaCALGB 8433EORTC 08842SWOG 8300aSWOG 8300bSubtotalp=0.00549IVIV期非小细胞肺癌的治疗期非小细胞肺癌的治疗l 化疗（含铂方案）化疗（含铂方案）,有生存获益有

26、生存获益l 新一代化疗药物新一代化疗药物l 外放射治疗外放射治疗 (姑息治疗姑息治疗)l 内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）塞）PDQ GuidelinesPDQ Guidelines50IVIV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合化疗联合化疗0 05 5101015152020252530303535PVpPVpPVpmPVpmPVePVePVeMiPVeMiFOMi/FOMi/CAPCAPResponseResponserate(%)rate(%)p0.001 across treatmentsp0.001 across treatments0

27、01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010PVpPVpPVpmPVpmPVePVePVeMiPVeMiFOMi/FOMi/CAPCAPMedianMediansurvivalsurvival(months)(months)p=0.61 across treatmentsp=0.61 across treatmentsWeick et al 1991Weick et al 199151IVIV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:新一代化疗药物新一代化疗药物l Paclitaxel,vinorelbine,docetaxel Paclitaxel,vinorelbine,docet

28、axel l Gemcitabine,topotecan,irinotecanGemcitabine,topotecan,irinotecanl 单药疗效优于顺铂单药疗效优于顺铂l 联合化疗：在研联合化疗：在研Jassem 1999Jassem 199952晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗:近年的随机试验近年的随机试验(1)(1)StudyStudyLe Chevalier Le Chevalier et al 1994et al 1994Bonomi et al 1996Bonomi et al 1996Crino et al 1998Crino et al 1998Be

29、lani et al 1998Belani et al 1998 Cardenal et al 1999Cardenal et al 1999RegimensRegimensVindesine/cisplatinVindesine/cisplatinVinorelbine/cisplatinVinorelbine/cisplatinEtoposide/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel(135)/cisplatinPaclitaxel(135)/cisplatinPaclitaxel(250)/cisplatin/G-CSFPaclitaxel(250

30、)/cisplatin/G-CSFMitomycin/ifosfamide/cisplatinMitomycin/ifosfamide/cisplatinGemcitabine/cisplatinGemcitabine/cisplatinEtoposide/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel/cisplatinPaclitaxel/cisplatinEtoposide/cisplatinEtoposide/cisplatinGemcitabine/cisplatinGemcitabine/cisplatinMedian Median survival

31、survival(months)(months)7.67.69.59.5*7.67.69.59.5*9.99.9*9.69.68.68.68.28.27.77.77.27.28.78.71-year 1-year survival(%)survival(%)28283737323237373939343433333737323226263232Tumor Tumor response response(%)(%)19193030*1212*2727*3232*26263838*14142323*21.921.940.640.6*p0.05p0.05Gandara et al 1999Ganda

32、ra et al 199953晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗:近年的随机试验近年的随机试验(2)(2)StudyStudyKelly et al 1999Kelly et al 1999Schiller et al 2000Schiller et al 2000RegimensRegimensVinorelbine(25)/cisplatin(100)Vinorelbine(25)/cisplatin(100)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Paclitaxel(135)/

33、cisplatin(75)Paclitaxel(135)/cisplatin(75)Gemcitabine(1000)/cisplatin(100)Gemcitabine(1000)/cisplatin(100)Docetaxel(75)/cisplatin(75)Docetaxel(75)/cisplatin(75)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Median Median survival survival(months)(months)8 88 87.87.88.18.17.47.48.2

34、8.2Tumor Tumor response response(%)(%)2727272721.321.321.021.017.317.315.315.3Schiller et al 2000Schiller et al 2000Kelly et al 1999Kelly et al 199954非小细胞肺癌化疗后复发非小细胞肺癌化疗后复发l 手术手术 (部分伴局限脑转移灶部分伴局限脑转移灶)l 姑息放疗姑息放疗l 姑息化疗姑息化疗l 内镜下激光治疗或组织内放疗内镜下激光治疗或组织内放疗PDQ GuidelinesPDQ Guidelines55顺铂耐药顺铂耐药l Significant p

35、roblem in many solid tumors,Significant problem in many solid tumors,including NSCLCincluding NSCLCl Multifactorial:Multifactorial:reduced transport into cellsreduced transport into cells deactivation by intracellular thiolsdeactivation by intracellular thiols increased DNA repairincreased DNA repai

36、r increased DNA damage toleranceincreased DNA damage tolerancePerez 1997Perez 199756展望未来展望未来Future developmentsFuture developments57非小细胞肺癌非小细胞肺癌:未来发展未来发展目前的治疗方案疗效欠佳目前的治疗方案疗效欠佳l 预防预防l 早期诊断早期诊断l 提高治疗疗效提高治疗疗效PDQ GuidelinesPDQ Guidelines58预防预防l 教育教育 避免环境致癌物，如吸烟避免环境致癌物，如吸烟l 化学预防化学预防?vitamin Avitamin A 异维

37、甲酸异维甲酸59早期诊断早期诊断l 阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病l 遗传危险因素遗传危险因素 l 痰脱落细胞学痰脱落细胞学l 分子肿瘤标记物分子肿瘤标记物l CTCT扫描扫描l PETPETEdell 1997Edell 199760治疗治疗NSCLCNSCLCNovel Novel biological biological targetstargetsImmunology:Immunology:-interleukins-interleukins-interferons-interferons-vaccines-vaccinesNewNewchemotherapychemotherapyd

38、rugsdrugsGene therapy:Gene therapy:-interleukins-interleukins-K-rasK-ras61新的化疗方法新的化疗方法l 拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂 l 新的抗叶酸剂新的抗叶酸剂62新的生物学治疗方法新的生物学治疗方法l 表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 (EGF-TKIs)(EGF-TKIs)l 抗血管治疗抗血管治疗l 金属蛋白酶抑制剂金属蛋白酶抑制剂63克服顺铂耐药克服顺铂耐药l Chemopotentiators Chemopotentiators l 多聚铂酸盐类多聚铂酸盐类l 不同的不同的 DNA DNA 结合方式结合方式l 克服巯基失活克服巯基失活64免疫治疗和基因治疗免疫治疗和基因治疗l 免疫调节剂免疫调节剂 干扰素干扰素,白介素白介素l 疫苗疫苗被动免疫被动免疫主动免疫主动免疫l 基因治疗基因治疗?癌基因，如癌基因，如 K-rasK-ras免疫调节剂，如免疫调节剂，如 白介素白介素65