肺癌治疗规范培训课程课件整理.ppt

1、肺癌治疗规范w 高危因素：吸烟史 w 高危因素：工业污染w 高危因素：大气污染w 高危因素：职业史 w 高危因素：患癌家族史 SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。实验室检查：肿瘤标志物、一般性实验室检查（血常规、肝功、肾功、电解质等）当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进

2、行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。神经内分泌肿瘤：宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，

3、指导术后综合治疗。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨；对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗

4、和预防性放疗等。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；w 高危因素：慢性肺病史 慢性阻塞性肺病 肺结核 w 肺癌风险筛查：分3组 (1)高危组：年龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史15年(1类)；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。临床表现：w 早期表现：早期可无明显症状。w 当病情发展到一定程度时，常出现以下症状

5、：(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。w 当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。必须遵循化疗的基本原则和要求。NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等(2)上腔静脉梗阻综合征表现：颜面部及双上肢肿胀。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。

6、对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。SCC和CYFRA2l-l一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄层扫描、重建等。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；SCLC全脑预防

7、照射的决临床表现w 中晚期表现：(1)声音嘶哑。(2)上腔静脉梗阻综合征表现：颜面部及双上肢肿胀。(3)胸膜腔积液，继发胸闷气短。(4)胸痛、刺激咳嗽。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；霍纳综合症。(6)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状：头晕、恶心、呕吐、抽搐、失语、骨痛、病理性骨折、腹胀等。临床表现：体格检查w 一般早期无阳性体征。w 中晚期：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。w 锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等 辅助检查w 影像检查：胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance i

8、maging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomographycomputed tomography，PETCT)w 内镜检查：气管镜、纵隔镜、胸腔镜；w 病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检w 实验室检查：肿瘤标志物、一般性实验室检查（血常规、肝功、肾功、电解质等）w X-ray：肺癌最基本检查方法 w CT：能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和

9、最常用的影像手段。引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄层扫描、重建等。w MRI:对软组织分辨率高，对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可进一步了解肿瘤侵对邻近血管、神经、器官侵犯判断；对神经系统转移有一定意义；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；定应当是医患双方充分对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维

10、持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；X-ray：肺癌最基本检查方法神经内分泌肿瘤：宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期

11、方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。w 对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)融合基因等检测。肺癌分期w(一)NSCLC NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung

12、Cancer，IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。w (二)SCLC 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。治 疗w 原则：应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。w 外科手术治疗w 放射性治疗w 药物治疗w 其他：外科手术治疗w 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。w 完整

13、肺叶切除术w 部分肺叶切除术w 不确定肺叶切除术 应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。w 手术适应证：(1)I、期和部分A期(T12N2M0；T3N12M0；T4N01M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T12NOM0)。(2)部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。w 手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期NSCLC。对禁

14、忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；MRI:对软组织分辨率高，对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可进一步了解肿瘤侵对邻近血管、神经、器官侵犯判断；核素成像：用于判断肺癌骨转移的常规检查。对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。锁骨上淋巴

15、结肿大、胸壁肿块、皮下结节等(2)上腔静脉梗阻综合征表现：颜面部及双上肢肿胀。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。外科探查不够的患者或手术切缘近者；辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；(4)在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；如果患者不能耐受

16、，可以行序贯化放疗。神经内分泌肿瘤：宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；(2)白细胞30109L，中性粒细胞15109L，血小板61010L，红细胞21012L，血红蛋白4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。w 辅助化疗一般在术后34周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。w 新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后24周

17、进行。w SCLC患者的药物治疗：SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙+卡铂)。SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。w 化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞30109L，中性粒细胞15109L，血小板61010L，红细胞21012L，血红蛋白80 gdl的患者原则上不宜

18、化疗(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(40版)3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。其他治疗w 血管介入治疗w 介入消融：无水酒精消融w 射频治疗w 氩氦刀

19、治疗w 中医治疗w 免疫治疗 血管介入治疗化学消融治疗若将NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。中晚期：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转

20、移的可能。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。T4N01M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T12NOM0)。EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(40版)3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应

21、当停药，并在下次治疗时改用其他方案。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。实验室检查：肿瘤标志物、一般性实验室检查（血常规、肝功、肾功、电解质等）辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；慢性阻塞性肺病 肺结核化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况(performance status，PS)评分2分，重要脏器功T4N01M0

22、可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T12NOM0)。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。影像检查：胸片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomographycomputed tomography，PETCT)X-r

23、ay：肺癌最基本检查方法化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者；内镜检查：气管镜、纵隔镜、胸腔镜；SCLC的化疗，PS评分包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。(2)上腔静脉梗阻综合征表现：颜面部及双上肢肿胀。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。引导穿刺活检、LDCT（高危筛查）、薄

24、层扫描、重建等。神经内分泌肿瘤：宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；化疗分类：姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗。预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。手术一般在化疗结束后24周进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损

25、伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况(performance status，PS)评分2分，重要脏器功对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；锁骨上淋巴结肿大、胸壁肿块、皮下结节等新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的

26、含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。定应当是

27、医患双方充分T4N01M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T12NOM0)。早期表现：早期可无明显症状。36个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。体格检查3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。(5)上叶尖部肺癌表现：肢体水肿、静脉曲张、疼痛；一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂+伊立替康)或IC方案(卡铂+伊立替康)。(2)白细胞30109L，中性粒细胞15109L，血小板61010L，红细胞21012L，血红

28、蛋白80 gdl的患者原则上不宜化疗(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。必须遵循化疗的基本原则和要求。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。新辅助化疗：对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况(performance status，PS)评分2分，重要脏器功包括：化疗、靶向治疗。中晚期：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。病理学检查：脱落细胞学检查、胸膜穿刺活检、肺穿刺活检、胸腔穿刺活检、浅表淋巴活检外科探查不够的患者或手术切缘近者；广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。射频治疗