肺部疾病临床诊疗课件.ppt

1、肺部疾病肺部疾病肺肿瘤肺肿瘤 原原 发发 性性恶性肿瘤恶性肿瘤:肺癌肺癌 最常见最常见 肉瘤肉瘤 较少见较少见 良性肿瘤：炎性假瘤良性肿瘤：炎性假瘤 转移性转移性 绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部播散到肺部 肺癌肺癌 支气管肺癌多数是男性，女性肺癌的发病率也明显支气管肺癌多数是男性，女性肺癌的发病率也明显增加增加 肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位病因病因 肺癌的病因至今不完全明确肺癌的病因至今不完全明确吸烟：长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素吸烟：长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素工业污染：长期接触石

2、棉、铬、镍、铜、锡、砷放射性工业污染：长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷放射性物质物质人体内在因素：免疫、代谢、遗传、肺部慢性感染人体内在因素：免疫、代谢、遗传、肺部慢性感染分子生物学：分子生物学：P53P53基因、转化生长因子基因、转化生长因子B1B1基因、基因、nm23H1nm23H1基因基因病理病理 起源于支气管粘膜上皮起源于支气管粘膜上皮 癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长 可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散 癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型

3、、分化程度等生物学特性有一定关系。、分化程度等生物学特性有一定关系。右肺多于左肺，上叶多于下叶右肺多于左肺，上叶多于下叶中心型肺癌：叶支气管以上中心型肺癌：叶支气管以上周围型肺癌：段支气管以下周围型肺癌：段支气管以下 部位部位分类分类腺癌腺癌发病年龄较小，女性相对多见。周围型。发病年龄较小，女性相对多见。周围型。早期即发生血行转移，淋巴转移较晚发生早期即发生血行转移，淋巴转移较晚发生细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮膜上皮或肺泡上皮大细胞癌大细胞癌少见，分化程度低少见，分化程度低常在发生脑转移后才被发现常在发生脑转移

4、后才被发现预后很差预后很差 小细胞癌（未分化小细胞癌）小细胞癌（未分化小细胞癌）发病率比较低，发病年龄较轻，多见于男性发病率比较低，发病年龄较轻，多见于男性一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌细胞形态形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌细胞形态形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌小细胞癌恶性程度高，生长快小细胞癌恶性程度高，生长快较早出现淋巴和血行广泛转移较早出现淋巴和血行广泛转移对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移直接扩散直接扩散血行转移血行转移临床表现临床表

5、现刺激性咳嗽刺激性咳嗽血痰血痰晚期肺癌征象晚期肺癌征象l 压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹l 压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑l 压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高l 侵犯胸膜、胸壁，致癌性胸水侵犯胸膜、胸壁，致癌性胸水 l 侵入纵隔、压迫食管，吞咽困难侵入纵隔、压迫食管，吞咽困难 l 肺上沟瘤，亦称肺上沟瘤，亦称Pancoast肿瘤。肿瘤。l 可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或

6、组织，如可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经和脊柱等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、和脊柱等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍。臂痛和上肢运动障碍。l 同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。亦称贺纳氏征。颈交感神经综合征。亦称贺纳氏征。少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状呈现非转移性的全身症状 杵状指杵状指 库欣综合症库

7、欣综合症 重症肌无力重症肌无力 男性乳腺增大男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛多发性肌肉神经痛诊断诊断早期诊断具有重要意义早期诊断具有重要意义普查普查提高警惕提高警惕必要时剖胸探查必要时剖胸探查 诊断方法诊断方法1.1.X X线检查和线检查和CTCT2.2.痰细胞学检查痰细胞学检查明确诊断，准确率为明确诊断，准确率为 8080以上以上 重复送痰液进行检查重复送痰液进行检查3.3.支气管镜检查支气管镜检查直接看到肿瘤病理检查（切片刷检直接看到肿瘤病理检查（切片刷检 冲洗）冲洗）4.4.纵隔镜检查纵隔镜检查5.5.正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）近年来近年来PETPET和和CTC

8、T结合为一种检查手段，称为结合为一种检查手段，称为PET-CTPET-CT6.6.经胸壁穿刺活组织检查经胸壁穿刺活组织检查7.7.转移病灶活组织检查转移病灶活组织检查8.8.胸水检查胸水检查9.9.剖胸检查剖胸检查(胸腔镜胸腔镜)10.10.血液肿瘤标志物检测血液肿瘤标志物检测 CEA NSE CYFRA-2-11 CEA NSE CYFRA-2-11 11.11.基因检测基因检测 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CTCT）可显示）可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高。可发组织互相重叠，密度分辨率很高。可发现一般现一般X

9、 X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。CT CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度。血管和纵隔内器官组织侵犯的程度。CT CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值。选择也具有重要价值。周围型肺癌最常见的周围型肺癌最常见的X X线表现线表现周围孤立

10、性圆形或椭圆形块影周围孤立性圆形或椭圆形块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影。糊毛糙，常显示细短的毛刺影。中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌右肺中心型肺癌伴右上肺不张右肺中心型肺癌伴右上肺不张左侧中心型肺癌伴全肺不张左侧中心型肺癌伴全肺不张 左肺中心型肺癌左肺中心型肺癌右上肺周围型肺癌右上肺周围型肺癌右下肺周围型肺癌右下肺周围型肺癌 肺癌的分期和肺癌的分期和TNM分类分类l 肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义l 世界卫生组织按照肿瘤的大小（世界卫生组织按照肿

11、瘤的大小（T），淋巴结转移情况），淋巴结转移情况（N）和有无远处转移（）和有无远处转移（M）将肺癌加以分类，为目前世界）将肺癌加以分类，为目前世界各国所采用。各国所采用。l 2009年国际抗癌联盟（年国际抗癌联盟（UICC）发表新的肺癌）发表新的肺癌TNM分分期（第期（第7版）版）原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0：无原发肿瘤证据。：无原发肿瘤证据。Tis：原位癌。：原位癌。Tl：癌肿最大径癌肿最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸

12、膜、支，周围包绕肺组织及脏层胸膜、支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管T1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm2cmT1bT1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm2cm，3cmT2T2：肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm，7cm7cm；侵及主支气管，但距隆凸；侵及主支气管，但距隆凸2cm2cm以外；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张，以外；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一条不包括全肺不张。符合以上任何一条T3T3：肿瘤最大径：肿瘤最大径7cm7cm；直接侵犯以下任何一个器官，包括；直接侵犯以下任何一个器官，包括胸壁（

13、包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜或心包胸壁（包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜或心包；距隆凸；距隆凸2cm2cm（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1T1），但未侵及隆凸；全肺不张或阻塞性肺炎；同一肺叶出现，但未侵及隆凸；全肺不张或阻塞性肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一条孤立性癌结节。符合以上任何一条T4T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏、大血管、隆凸、喉返神经、气管、食管

14、、椎体；同侧不、大血管、隆凸、喉返神经、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立性癌结节同肺叶内孤立性癌结节淋巴结（淋巴结（N N）NxNx：区域淋巴结无法评估：区域淋巴结无法评估 N0N0：无局部淋巴结转移：无局部淋巴结转移 N1N1：同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结以及肺内：同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的N2N2：同侧纵隔内和（或）隆凸下淋巴结转移：同侧纵隔内和（或）隆凸下淋巴结转移N3N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结淋巴结远处转移（远处转

15、移（M M）MxMx：远处转移不能被判定：远处转移不能被判定 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：远处转移：远处转移M1aM1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（如果胸腔积液多次细胞学检以及对侧肺叶出现癌结节（如果胸腔积液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，各种因素和临床判断查阴性，既不是血性也不是渗液，各种因素和临床判断认为与肿瘤无关，则不能将胸腔积液考虑入分期）认为与肿瘤无关，则不能将胸腔积液考虑入分期）M1bM1b：肺及胸膜外的远处转移：肺及胸膜外的远处转移TNM0期TisN0M0IA期T1a

16、，bN0M0IB期T2aN0M0IIA期T1a，bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1，T2N2M0T3N1，N2M0T4N0，N1M0IIIB期T4N2M0任何TN3M0IV期任何T任何NM1a，M1b鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺结核肺结核:结核球结核球 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核2.2.肺炎肺炎3.3.肺部其他肿瘤肺部其他肿瘤4.4.纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤肋骨内生软骨瘤肋骨内生软骨瘤治治 疗疗 外科手术治疗外科手术治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗与靶向治疗化学治疗与靶向治疗 中医中药中医中药 免疫治疗免疫治疗 尽管尽管

17、80%80%的人在明确诊断时已失去手术机会，但手的人在明确诊断时已失去手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。提倡术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。提倡综合治疗，因人而异综合治疗，因人而异手术治疗手术治疗 手术疗法的目的，是彻底切除肺部原发癌肿病灶手术疗法的目的，是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结和局部及纵隔淋巴结,并尽可能保留健康的肺组织。并尽可能保留健康的肺组织。放射治疗放射治疗 放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段。目前放射放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段。目前放射治疗方法进展很快，有适形放疗、立体定向放疗、调强放治疗方法进展很快，有适形放疗、立体定

18、向放疗、调强放疗疗化学治疗与靶向治疗化学治疗与靶向治疗 辅助化疗辅助化疗 新辅助化疗新辅助化疗 单纯化疗单纯化疗 中医中药治疗中医中药治疗免疫治疗免疫治疗 当前，肺癌的治疗效果仍不能令人满意。由于治疗对当前，肺癌的治疗效果仍不能令人满意。由于治疗对象多属晚期，其远期生存率低，预后较差。因此，必须研象多属晚期，其远期生存率低，预后较差。因此，必须研究和开展以下方面的工作，以提高肺癌治疗的总体效果究和开展以下方面的工作，以提高肺癌治疗的总体效果 积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性，研究和探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率进，研究和探索早期

19、诊断方法，提高早期发现率和诊断率进一步研究和开发新的有效药物，改进综合治疗方法一步研究和开发新的有效药物，改进综合治疗方法 改进手术技术，进一步提高根治性切除的程度和同时改进手术技术，进一步提高根治性切除的程度和同时最大限度地保存正常肺组织的技术。最大限度地保存正常肺组织的技术。研究和开发分子生物学技术，探索肺癌的基因治疗技术，使之研究和开发分子生物学技术，探索肺癌的基因治疗技术，使之能有效地为临床服务。能有效地为临床服务。支气管腺体肿瘤支气管腺体肿瘤 低度恶性肿瘤低度恶性肿瘤 支气管类癌支气管类癌支气管囊性腺样癌支气管囊性腺样癌支气管粘液表皮样癌支气管粘液表皮样癌支气管粘液腺腺瘤支气管粘液腺

20、腺瘤多形性混合瘤多形性混合瘤临床表现临床表现 哮喘哮喘咳嗽咳嗽咯血咯血诊断诊断 CTCTMRIMRI纤支镜纤支镜治疗治疗 手术，袖型切除手术，袖型切除放疗放疗支架支架肺或支气管良性肿瘤肺或支气管良性肿瘤 肺或支气管良性肿瘤比较少见。肺或支气管良性肿瘤比较少见。临床上较常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平临床上较常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等 肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤原发于身体其他部位的恶性肿瘤，转移到肺的相原发于身体其他部位的恶性肿瘤，转移到肺的相当多见。当多见。肺结核肺结核肺结核肺结核肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染。肺结核是由结核杆菌引起的

21、肺部感染。是常见的慢性传染病。是常见的慢性传染病。传染途径：飞沫吸入呼吸道。传染途径：飞沫吸入呼吸道。肺结核肺结核常见外科治疗方法：常见外科治疗方法：1.1.肺切除术：切除病肺，是最有效的治疗方法。肺切除术：切除病肺，是最有效的治疗方法。2.2.胸廓成形术：将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使胸廓成形术：将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使胸壁下陷，肺得到萎陷。胸壁下陷，肺得到萎陷。肺结核肺结核肺切除术的适应症：肺切除术的适应症：1.1.肺结核空洞肺结核空洞 2.2.结核性球形病灶（结核球）结核性球形病灶（结核球）3.3.毁损肺毁损肺 4.4.结核性支气管狭窄或支气管扩张结核性支气管狭窄或支气

22、管扩张 5.5.反复或持续咯血反复或持续咯血 6.6.其他：不确定的肺部块状阴影、肺不张其他：不确定的肺部块状阴影、肺不张肺结核肺结核肺切除术禁忌证：肺切除术禁忌证：1.1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重。肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重。2.2.一般情况和心肺代偿能力差。一般情况和心肺代偿能力差。3.3.合并肺外其他脏器结核病，经治疗病情仍在进展或恶合并肺外其他脏器结核病，经治疗病情仍在进展或恶化者。化者。肺结核肺切除术术前、术后处理肺结核肺切除术术前、术后处理术前：了解病情及抗痨治疗情况，决定手术时机术前：了解病情及抗痨治疗情况，决定手术时机；耐药病人采用新药；痰菌阳性支气管

23、镜检排除；耐药病人采用新药；痰菌阳性支气管镜检排除内膜结核。内膜结核。术后：继续抗结核治疗至少术后：继续抗结核治疗至少6-126-12月。若肺切除术月。若肺切除术后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，应考虑后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，应考虑胸廓成形术。胸廓成形术。肺切除术后并发症肺切除术后并发症1.1.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘2.2.顽固性含气残腔顽固性含气残腔3.3.脓胸脓胸4.4.结核播散结核播散胸廓成形术适应症胸廓成形术适应症1.1.上叶空洞，一般情况差不能耐受肺叶切除术者上叶空洞，一般情况差不能耐受肺叶切除术者。2.2.上叶空洞，但中、下叶亦有结核病灶。上叶空洞，但中、下叶亦有结

24、核病灶。3.3.一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除，但支气管变化，一般情况差不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。不严重者。胸廓成形术禁忌证胸廓成形术禁忌证1.1.张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或靠近纵张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或靠近纵隔的空洞。隔的空洞。2.2.结核球形病灶或结核性支气管扩张。结核球形病灶或结核性支气管扩张。3.3.青少年病人。青少年病人。支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张肺部常见慢性化脓性疾病，支气管因炎症和阻塞，造成管肺部常见慢性化脓性疾病，支气管因炎症和阻塞，造成管壁损坏，管腔呈永

25、久性扩张壁损坏，管腔呈永久性扩张主要成因：主要成因：后天性为主：支气管及其周围组织的感染和支气管阻塞，后天性为主：支气管及其周围组织的感染和支气管阻塞，互为因果，相互促进互为因果，相互促进先天性：支气管软骨和支持组织发育不良先天性：支气管软骨和支持组织发育不良多见于：下叶基底段、中叶及舌叶，左下叶支扩较右下叶多见于：下叶基底段、中叶及舌叶，左下叶支扩较右下叶为多为多支气管扩张支气管扩张l 病理形态：病理形态：l 柱状扩张柱状扩张 囊状扩张囊状扩张 混合型扩张混合型扩张l 症状：症状：l 咳嗽咳嗽 咯脓痰咯脓痰 咯血咯血 l 反复发作的肺部感染及慢性中毒症状反复发作的肺部感染及慢性中毒症状l 体

26、征：体征：l 干、湿性罗音干、湿性罗音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 紫绀紫绀 呼吸困难呼吸困难l 病程久者尚有病程久者尚有 贫血贫血 营养不良营养不良 杵状指（趾）杵状指（趾）支气管扩张支气管扩张诊断要点：诊断要点：1.1.临床表现临床表现2.X2.X线检查，支气管碘油造影线检查，支气管碘油造影3.3.纤支镜检查纤支镜检查4.4.痰液检查痰液检查支气管扩张支气管扩张内科治疗：内科治疗：1.1.去除诱发因素去除诱发因素 2.2.体位引流体位引流3.3.使用抗生素使用抗生素 4.4.支持治疗支持治疗支气管扩张支气管扩张外科治疗：外科治疗：1.1.支扩症状明显，病变局限于一叶或数叶可行肺叶切除或支扩症状明显，病变局限于一叶或数叶可行肺叶切除或全肺切除全肺切除2.2.反复咯血，可在咯血停止期手术反复咯血，可在咯血停止期手术3.3.双侧病变，肺总受累不及双侧病变，肺总受累不及50%50%，分期手术，分期手术4.4.经内科治疗症状无好转者择期手术经内科治疗症状无好转者择期手术谢谢 谢谢