肾上腺皮质基础与临床课件.ppt

1、糖皮质激素的基础与临床肾上腺皮质的组织结构肾上腺皮质的组织结构l球状带球状带 醛固酮醛固酮l束状带束状带 糖皮质激素糖皮质激素l网状带网状带 雄激素（脱氢异雄酮、雄雄激素（脱氢异雄酮、雄烯二酮和睾酮）烯二酮和睾酮）雌激素（雌酮、雌二醇）雌激素（雌酮、雌二醇）肾上腺皮质激素的分子结构肾上腺皮质激素的分子结构基团组1 皮质激素活性必需基团基团组2 同上基团组3 钠潴留、理糖作用必需基团基团组4 抑制钠潴留，与基团组3同时出现，就有理糖作用基团组5 进一步抑制钠潴留，与基团组3，4同时出现，强化理糖作用基团组6 高度强化钠潴留作用皮质醇皮质醇分子模拟图分子模拟图醛固酮醛固酮分子模拟图分子模拟图强的松

2、强的松分子模拟图分子模拟图地塞米松地塞米松分子模拟图分子模拟图肾上腺皮质激素的生物合成肾上腺皮质激素的生物合成P450scc胆固醇胆固醇3-羟脱氢酶羟脱氢酶17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮脱氢异雄酮脱氢异雄酮异构酶异构酶雄烯二酮雄烯二酮11-脱氧皮质醇脱氧皮质醇17-羟孕酮羟孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11-脱氧皮质酮脱氧皮质酮18-羟化酶羟化酶#皮质酮皮质酮18-氧化酶氧化酶#18-羟皮质酮羟皮质酮醛固酮醛固酮17-雌二醇雌二醇皮质醇皮质醇雌酮雌酮睾酮睾酮*球状带缺乏球状带缺乏17-羟化酶羟化酶 球状带存在球状带存在18-羟化酶及羟化酶及18-氧化酶氧化酶P450c17*P450c21P450c1

3、1下丘脑垂体肾上腺轴下丘脑垂体肾上腺轴lExternal stimulilHypothalamic lAnterior PituitarylAdrenal cortexlTissues皮质醇昼夜曲线皮质醇昼夜曲线糖皮质激素生物合成的调控糖皮质激素生物合成的调控l对对ACTHACTH的调节：的调节：CRFCRF多种血管活性物质多种血管活性物质:儿茶酚胺、心钠素儿茶酚胺、心钠素免疫系统免疫系统:IL-1:IL-1、IL-6IL-6、TNF TNF lACTHACTH对糖皮质激素合成的调控：对糖皮质激素合成的调控：上调细胞表面上调细胞表面LDLLDL受体受体增加多种酶的浓度增加多种酶的浓度促进胆固醇

4、向孕烯醇酮的转化促进胆固醇向孕烯醇酮的转化促进皮质细胞生长促进皮质细胞生长lHPAHPA轴的反馈调节轴的反馈调节肾上腺皮质激素的运输肾上腺皮质激素的运输灭活和排泄灭活和排泄l皮质醇：皮质醇：151530mg/30mg/天天l半衰期半衰期:60-90:60-90分分l94%94%与血浆蛋白结合：与血浆蛋白结合：CBGCBG（9090）ALBALBl肝脏为主要的灭活场所肝脏为主要的灭活场所l排泄产物包括：排泄产物包括：游离皮质醇游离皮质醇葡萄糖醛酸结合代谢产物葡萄糖醛酸结合代谢产物17-OHCS17-OHCS肾上腺皮质激素的作用机理肾上腺皮质激素的作用机理类固醇激素的生物学效应l快效应快效应膜特性

5、和酶活性改变膜特性和酶活性改变l慢效应慢效应DNADNA复制、复制、mRNAmRNA的翻译和蛋白质的合成的翻译和蛋白质的合成l极慢效应极慢效应细胞增殖细胞增殖糖皮质激素的作用（一）糖皮质激素的作用（一）l对糖代谢的影响：糖异生对糖代谢的影响：糖异生，糖利用，糖利用l对蛋白代谢的影响：分解对蛋白代谢的影响：分解，合成，合成l对脂肪代谢的影响：分解对脂肪代谢的影响：分解，合成，合成l对水盐代谢的影响对水盐代谢的影响:利尿，潴钠排钾，促进钙、磷利尿，潴钠排钾，促进钙、磷排泄排泄l对心血管系统的影响：心肌收缩功能对心血管系统的影响：心肌收缩功能，儿茶酚胺，儿茶酚胺敏感性敏感性，肾素血管紧张素，肾素血管

6、紧张素l对消化系统的影响：胃酸和胃蛋白酶分泌对消化系统的影响：胃酸和胃蛋白酶分泌糖皮质激素的作用（二）糖皮质激素的作用（二）l对血液系统的影响：红细胞、中性粒细胞、血小对血液系统的影响：红细胞、中性粒细胞、血小板板，淋巴细胞、嗜酸粒细胞，淋巴细胞、嗜酸粒细胞l对内分泌系统的影响：对对内分泌系统的影响：对HPAHPA轴的负反馈轴的负反馈l对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响l对骨骼系统的影响：影响骨基质形成和促进钙磷对骨骼系统的影响：影响骨基质形成和促进钙磷代谢代谢l对生长发育的影响：抑制生长对生长发育的影响：抑制生长肾上腺皮质激素的药理作用肾上腺皮质激素的药理作用l抗炎作用抗炎作用l抗过敏

7、和免疫抑制作用抗过敏和免疫抑制作用l抗休克作用抗休克作用l抗毒作用抗毒作用肾上腺糖皮质激素的临床应用肾上腺糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类l氢化可的松和可的松氢化可的松和可的松l合成的糖皮质激素合成的糖皮质激素强的松和强的松龙强的松和强的松龙地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松氟羟强的松龙：无利尿作用、抑制食欲和精神氟羟强的松龙：无利尿作用、抑制食欲和精神糖皮质激素的剂型和药理特点糖皮质激素的剂型和药理特点 药名药名 等效量等效量 抗炎强度抗炎强度 滞钠强度滞钠强度 抑制抑制ACTH T1/2ACTH T1/2 （mgmg）（h h）(min)(min)短效类短效类 醋酸可

8、的松醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(825 0.8 0.8 12(812)3012)30 氢化可的松氢化可的松 20 120 1 0.8 12(8 0.8 12(812)8012)80115115中效类中效类 强的松强的松 5 4 0.8 245 4 0.8 2436 6036 60 强的松龙强的松龙 5 5 0.35 5 0.3 24 2436 11536 115250250 氟羟强的松龙氟羟强的松龙 4 5 0 244 5 0 2436 15036 150200200长效类长效类 地塞米松地塞米松 0.75 25 0 360.75 25 0 3654 1154 11210210 倍

9、他米松倍他米松 0.6 25 0 360.6 25 0 3654 30054 300醛固酮醛固酮 0.3 30000.3 3000糖皮质激素的适应证糖皮质激素的适应证l替代治疗替代治疗l严重感染或炎症严重感染或炎症l自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏性疾病l抗休克治疗抗休克治疗l血液病血液病l局部应用局部应用糖皮质激素的禁忌证糖皮质激素的禁忌证l精神病史精神病史l消化性溃疡消化性溃疡l严重感染严重感染l活动性结核活动性结核l高凝状态高凝状态l骨质疏松骨质疏松l严重高血压严重高血压l中度以上糖尿病中度以上糖尿病l妊娠初期妊娠初期l青光眼活动期青光眼活动期l严重低血钾严重低血钾糖皮质激

10、素的选择原则糖皮质激素的选择原则l明确指征明确指征l正确选用药物正确选用药物病情的轻重缓急病情的轻重缓急是否需要滞钠作用是否需要滞钠作用肝功能肝功能l适当剂量适当剂量l适宜疗程适宜疗程l预防副作用预防副作用糖皮质激素的使用方法糖皮质激素的使用方法l替代疗法替代疗法长期替代：肾上腺皮质机理减退长期替代：肾上腺皮质机理减退应激替代：肾上腺危象应激替代：肾上腺危象抑制替代：肾上腺性变态综合征抑制替代：肾上腺性变态综合征l药理治疗药理治疗大剂量冲击疗法：过敏性休克大剂量冲击疗法：过敏性休克短程疗法：过敏性疾病短程疗法：过敏性疾病中程疗法：亚甲炎中程疗法：亚甲炎长程疗法：自身免疫性疾病长程疗法：自身免疫

11、性疾病糖皮质激素的减量及停药糖皮质激素的减量及停药l正确评价肾上腺皮质功能，先大后小、先快正确评价肾上腺皮质功能，先大后小、先快后慢后慢l维持给药方法维持给药方法习惯用法习惯用法顿服法顿服法隔日法隔日法间歇法间歇法糖皮质激素的副作用及并发症糖皮质激素的副作用及并发症l医源性皮质醇增多症医源性皮质醇增多症l促发、加重感染促发、加重感染l诱发神经精神症状诱发神经精神症状l胃肠道反应胃肠道反应l蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱l心血管系统并发症心血管系统并发症l抑制生长及畸形电解质紊乱抑制生长及畸形电解质紊乱l撤停反应撤停反应撤停反应皮皮 质质 醇醇 增增 多多 症症病因、病理及分类病因、病理及分类 类

12、型类型 相对发病率相对发病率依赖依赖ACTHACTH 80%80%库欣氏病库欣氏病(Cushing diseaseCushing disease)垂体分泌垂体分泌ACTHACTH腺瘤腺瘤下丘脑功能紊乱下丘脑功能紊乱异源性异源性ACTHACTH综合征综合征不依赖不依赖ACTHACTH 20%20%肾上腺皮质肿瘤（腺瘤、癌）肾上腺皮质肿瘤（腺瘤、癌）原发性小结节状肾上腺增生原发性小结节状肾上腺增生大结节样肾上腺增生（大结节样肾上腺增生（MAHMAH）?外源性皮质醇增多症外源性皮质醇增多症皮质醇增多症的病因分类及其相对发病率皮质醇增多症的病因分类及其相对发病率病病 理理 生生 理理库欣病（Cushi

13、ng disease）l垂体细胞突变所致垂体细胞突变所致切除垂体瘤可纠正切除垂体瘤可纠正术后出现一过性的术后出现一过性的ACTH缺乏和继发性肾上缺乏和继发性肾上腺皮质功能减退腺皮质功能减退对垂体瘤作用的神经递质性药物具有疗效对垂体瘤作用的神经递质性药物具有疗效肿瘤细胞的单克隆特性肿瘤细胞的单克隆特性库欣病库欣病lACTH分泌脉冲的幅度增大而非频率增加、昼分泌脉冲的幅度增大而非频率增加、昼夜节律丧失夜节律丧失l肿瘤细胞的抑制阈点升高肿瘤细胞的抑制阈点升高l垂体垂体LHLH的分泌的分泌 l束状带透明细胞和网状带致密细胞增生束状带透明细胞和网状带致密细胞增生l皮质醇、雄激素和脱氧皮质酮合成皮质醇、雄

14、激素和脱氧皮质酮合成 异源性异源性ACTHACTH综合征综合征l小细胞肺癌占一半，约小细胞肺癌占一半，约0.5 2%的小细胞肺的小细胞肺癌癌l多见于胰腺癌、类癌、胸腺瘤、甲状腺髓样癌多见于胰腺癌、类癌、胸腺瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤和嗜铬细胞瘤lACTH分泌肿瘤完全自主性分泌肿瘤完全自主性l盐皮质类固醇盐皮质类固醇l反馈抑制下丘脑反馈抑制下丘脑CRH的合成和分泌的合成和分泌肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤l腺瘤细胞可能存在异常受体？腺瘤细胞可能存在异常受体？l皮质醇分泌皮质醇分泌完全自主完全自主自主性分泌自主性分泌高水平上无昼夜周期性节律高水平上无昼夜周期性节律激素水平波动小激素水平波动小l肿瘤组织不受

15、高浓度皮质醇的反馈抑制肿瘤组织不受高浓度皮质醇的反馈抑制l肿瘤外的皮质萎缩肿瘤外的皮质萎缩原发性色素沉着性结节状原发性色素沉着性结节状肾上腺增生（肾上腺增生（PPNAD）l发病机制发病机制相关基因为相关基因为2p16与异常免疫球蛋白有关与异常免疫球蛋白有关l肾上腺呈双侧性增大，呈现块状或结节状肾上腺呈双侧性增大，呈现块状或结节状l结节直径在结节直径在1cm左右，很少超过左右，很少超过3cm；l切面可见结节呈深褐色或黑色色素沉着并无包切面可见结节呈深褐色或黑色色素沉着并无包膜膜原发性大结节样肾上腺增生原发性大结节样肾上腺增生l垂体病变，增加的垂体病变，增加的ACTH长期刺激下所致？长期刺激下所致

16、？l肾上腺组织对肾上腺组织对ACTH刺激过于敏感所致？刺激过于敏感所致？l肾上腺双侧大小不等的结节肾上腺双侧大小不等的结节l结节呈分叶状，外无包膜结节呈分叶状，外无包膜l增生结节间的肾上腺组织也为增生的增生结节间的肾上腺组织也为增生的临床表现临床表现症状和体征发生率症状和体征发生率症状或体征症状或体征发生率发生率%症状或体症状或体发生率发生率%向心性肥胖向心性肥胖9494 9797易损伤易损伤6060满月脸满月脸*8484 9292疲乏、肌无力疲乏、肌无力1818 8787高血压高血压7272 84.584.5骨质疏松骨质疏松6060糖耐量异常糖耐量异常8080性格改变性格改变5555毛发增多

17、毛发增多5858 8282座疮座疮37.737.7 5454月经失调月经失调*（男性阳萎）（男性阳萎）7676 8383水肿水肿2525 6262紫纹紫纹5050 6767头痛头痛1414 4646多血质多血质5858 8888伤口愈合不良伤口愈合不良4040背痛背痛*3838 6060色素沉着色素沉着6 6 2222向心性肥胖多血质面容紫 纹柯兴面容柯兴面容Cushings Syndrome不同病因所致皮质醇增多症的临不同病因所致皮质醇增多症的临床表现特点床表现特点库欣病库欣病l发病率：发病率：1/1001/100万万l多于多于20204040岁女性，岁女性，男女比例约为男女比例约为1:3

18、6l起病隐匿，进展缓慢起病隐匿，进展缓慢l多以进行性肥胖、月经紊乱、不育就诊多以进行性肥胖、月经紊乱、不育就诊l雄性化常见雄性化常见l色素沉着及低血钾少见色素沉着及低血钾少见l糖皮质类固醇及雄激素分泌中度增多糖皮质类固醇及雄激素分泌中度增多异源性异源性ACTHACTH综合征综合征l多见于男性，多见于男性，40406060岁起病岁起病l发展很快发展很快l皮质醇过多的临床表现很少皮质醇过多的临床表现很少l多有色素沉着、低血钾、碱中毒及多有色素沉着、低血钾、碱中毒及恶液质恶液质l原发癌肿的症状原发癌肿的症状肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤l起病缓慢起病缓慢l皮质醇轻度或中度增高皮质醇轻度或中度增高l患者只有糖皮

19、质类固醇过多的表现患者只有糖皮质类固醇过多的表现l少有雄激素过多的表现少有雄激素过多的表现l少有盐皮质类固醇过多的临床表现少有盐皮质类固醇过多的临床表现肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌l有糖皮质类固醇、盐皮质类固醇及雄激素同时有糖皮质类固醇、盐皮质类固醇及雄激素同时过多的表现过多的表现l多有低血钾及腹痛多有低血钾及腹痛l腹部检查可触及肿块腹部检查可触及肿块l可有肝、肺转移可有肝、肺转移原发性色素沉着性结节性原发性色素沉着性结节性肾上腺增生肾上腺增生l青少年发病青少年发病l无男女性别差异无男女性别差异l可有阳性家族史可有阳性家族史l临床表现与一般的皮质醇增多症无异临床表现与一般的皮质醇增多症无异原发性大

20、结节样肾上腺增生原发性大结节样肾上腺增生l在皮质醇增多症中占在皮质醇增多症中占5 52020l年龄较大，男性比女性多见年龄较大，男性比女性多见l病程较长病程较长l临床表现与其他皮质醇增多症相似临床表现与其他皮质醇增多症相似l无皮肤色素沉着无皮肤色素沉着外源性皮质醇增多症外源性皮质醇增多症（类库欣综合征）（类库欣综合征）l抑制炎症反应的剂量即可引起抑制炎症反应的剂量即可引起,甲减或肝病患甲减或肝病患者半量即可产生者半量即可产生l向心性肥胖、紫纹多见，少见高血压向心性肥胖、紫纹多见，少见高血压急性溃疡及上消化道出血急性溃疡及上消化道出血感染感染精神症状精神症状无菌性骨坏死、骨质疏松、肌病、青光眼无

21、菌性骨坏死、骨质疏松、肌病、青光眼儿童生长受抑儿童生长受抑诊断方法评价诊断方法评价非内分泌检查非内分泌检查l粒细胞计数粒细胞计数中性粒细胞增多中性粒细胞增多嗜酸细胞计数降低甚至消失嗜酸细胞计数降低甚至消失 简单易行，但特异性差简单易行，但特异性差l糖耐量减退糖耐量减退l低血钾低血钾 特异性差特异性差尿尿1717羟皮质类固醇羟皮质类固醇l肥胖病人应用肌酐排量进行纠正肥胖病人应用肌酐排量进行纠正增多：甲状腺机能亢进增多：甲状腺机能亢进减少：减少：F甲状腺机能低减甲状腺机能低减F肝病肝病F肾功能衰竭肾功能衰竭F妊娠时排量妊娠时排量F药物：安体舒通，利眠宁、安宁药物：安体舒通，利眠宁、安宁敏感性和特异

22、性均不高，受实验技术影响大敏感性和特异性均不高，受实验技术影响大血游离皮质醇测定血游离皮质醇测定l具有昼夜波动曲线和脉冲释放，易受应激等因具有昼夜波动曲线和脉冲释放，易受应激等因素影响素影响l正常值正常值08.00h-10.00h08.00h-10.00h130-690 nmol/L130-690 nmol/L22.00h-24.00h22.00h-24.00h260 nmol/L260 nmol/Lor 50%of 09.00h valueor 50%of 09.00h valuel单次测定的诊断价值不大，假阴性、假阳性多单次测定的诊断价值不大，假阴性、假阳性多单次午夜血皮质醇的敏感度为单次

23、午夜血皮质醇的敏感度为100%难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增多症难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增多症l不适用于作为筛选试验不适用于作为筛选试验午夜血皮质醇水平午夜血皮质醇水平l单次午夜血皮质醇的敏感度为单次午夜血皮质醇的敏感度为100%l难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增难以区分假性皮质醇增多症和皮质醇增多症多症唾液皮质醇水平唾液皮质醇水平l无创无创l与血游离皮质醇平行与血游离皮质醇平行l结合结合24小时尿游离皮质醇敏感度为小时尿游离皮质醇敏感度为100%皮质醇昼夜曲线皮质醇昼夜曲线l仅有参考价值，敏感性高，但特异性差仅有参考价值，敏感性高，但特异性差l肥胖患者节律消失亦为常见肥胖患者节

24、律消失亦为常见l早期库欣氏病患者可仅有节律改变早期库欣氏病患者可仅有节律改变24小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（24h-UFC）l正常仅正常仅1%的血浆皮质醇以游离形式从尿中排出的血浆皮质醇以游离形式从尿中排出 l反映持续反映持续24小时尿中皮质醇的排出总量小时尿中皮质醇的排出总量Males Males 300 nmol/24 hours300 nmol/24 hoursFemales 210 nmol/24 hoursFemales 210 nmol/24 hoursl敏感度敏感度95%100%，特异度，特异度98%l缺点缺点收集标本比较麻烦，需要用硼酸防腐收集标本比较麻烦，需要用硼酸防

25、腐必须用肌酐清除率进行纠正必须用肌酐清除率进行纠正需排除精神性疾病史和酗酒需排除精神性疾病史和酗酒午夜午夜1mg地塞米松抑制试验（地塞米松抑制试验（1-mg DST）l主要用于与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能正常的主要用于与下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能正常的疾病鉴别疾病鉴别l1mg 地塞米松地塞米松 23.00-24.00 PM17-OHCS减少减少50%作为能被抑制的标准作为能被抑制的标准皮质醇皮质醇 5.6 nmol/Ll敏感度敏感度98%，特异度仅，特异度仅70%80%l假阳性反应假阳性反应正常对照组极少（正常对照组极少（1 1）肥胖病人（肥胖病人（1515）住院慢性病人（住院慢性病人（252

26、5）l易受肝肾功能影响易受肝肾功能影响午夜午夜8mg地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验（8-mg DST）l以血浆皮质醇下降以血浆皮质醇下降50%为抑制标准为抑制标准敏感度敏感度88%92%，特异度，特异度57%100%l以血浆皮质醇下降以血浆皮质醇下降68%为抑制标准为抑制标准敏感度敏感度71%，特异度，特异度100%两天小剂量抑制试验（两天小剂量抑制试验（LDDST）l了解下丘脑垂体肾上腺皮质轴反应是否正了解下丘脑垂体肾上腺皮质轴反应是否正常常l敏感度敏感度69%，特异度特异度：，特异度特异度：74%l用用UFC代替代替17-OHCS并不能明显提高其准确率并不能明显提高其准确率l假阳性反应原

27、因假阳性反应原因高雌激素状态者高雌激素状态者急性及慢性病症急性及慢性病症忧郁症：忧郁症：30-50%30-50%酒精中毒酒精中毒服用苯妥英钠者服用苯妥英钠者两天大剂量地塞米松抑制试验两天大剂量地塞米松抑制试验（HDDST ）l了解垂体被完全抑制后皮质醇的分泌情况了解垂体被完全抑制后皮质醇的分泌情况l17-OHCS减少减少50%作为能被抑制的标准作为能被抑制的标准敏感度敏感度80%85%，特异度，特异度70%90%l24h-UFC减少减少90%作为能被抑制的标准作为能被抑制的标准敏感度为敏感度为70%，特异度，特异度100%l10%的异源性的异源性ACTH综合征也能被综合征也能被HDDST抑制抑

28、制血浆血浆ACTH水平水平l区分是否依赖区分是否依赖ACTH的最好方法的最好方法lACTH10pg/ml：ACTH依赖的皮质醇增多症依赖的皮质醇增多症l异位异位ACTHACTH综合征常综合征常200 ng/L200 ng/L影像学检查影像学检查lB B超超 1.5cm1.5cmlCTCT扫描扫描 0.5cm0.5cm对肾上腺增生的诊断意义不大对肾上腺增生的诊断意义不大F肥胖患者由于肾上腺区脂肪堆积肥胖患者由于肾上腺区脂肪堆积FACTH瘤的肾上腺也可表现正常瘤的肾上腺也可表现正常F10%左右的垂体和肾上腺的意外瘤左右的垂体和肾上腺的意外瘤lMRI 0.3cmMRI 0.3cm正常垂体正常垂体正常

29、垂体：冠位视交叉层面1 1。视交叉。视交叉2 2。垂体蒂。垂体蒂3 3。第三脑室。第三脑室4 4。垂体。垂体5 5。颈内动脉海绵窦段。颈内动脉海绵窦段6 6。海绵窦。海绵窦7 7。枕骨。枕骨8 8。海马回。海马回垂体微腺瘤垂体微腺瘤垂体瘤垂体瘤垂体瘤垂体瘤肾上腺大小ESR20-09AddisonsNormalCushings正常肾上腺正常肾上腺肾上腺增生（双侧）肾上腺增生（双侧）肾上腺腺瘤（平扫）肾上腺腺瘤（平扫）肾上腺腺瘤（增强）肾上腺腺瘤（增强）肾上腺腺瘤（局部放大）肾上腺腺瘤（局部放大）静脉插管采血静脉插管采血l岩下窦插管采血（岩下窦插管采血（IPSS）中心中心/外周比值外周比值2.0:

30、1，CRH刺激后的比值刺激后的比值3.0:1双侧岩窦间比值双侧岩窦间比值1.4肿瘤定位准确率在肿瘤定位准确率在55%80%之间之间F肿瘤位于中线或跨中线肿瘤位于中线或跨中线F两侧静脉引流的不对称两侧静脉引流的不对称F两侧岩窦静脉间存在交通支两侧岩窦静脉间存在交通支l双侧肾静脉采血双侧肾静脉采血区别两侧肾上腺增生或单侧腺瘤区别两侧肾上腺增生或单侧腺瘤实验方法评价实验方法评价l筛选试验（功能诊断）筛选试验（功能诊断）血游离皮质醇（血游离皮质醇（BFBF）2424小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（24h-UFC24h-UFC）尿尿17-OHCS测定测定午夜午夜1mg1mg地塞米松抑制试验（地塞米松

31、抑制试验（1-mg DST1-mg DST）实验方法评价l确诊试验确诊试验24h-UFC 小剂量地塞米松抑制试验（小剂量地塞米松抑制试验（LDDSTLDDST）实验方法评价l病因和定位诊断病因和定位诊断 血浆血浆ACTHACTH水平水平 两天大剂量地塞米松抑制试验（两天大剂量地塞米松抑制试验（HDDSTHDDST）甲吡酮试验甲吡酮试验CRH兴奋试验兴奋试验 影像学检查影像学检查静脉插管采血静脉插管采血 不同病因所致库欣氏综合征的实不同病因所致库欣氏综合征的实验室检查特点验室检查特点库欣病库欣病lBF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS、ACTH升高升高l皮质醇分泌昼夜节律消失皮质醇分泌

32、昼夜节律消失l1-mg DST和和LDDST不能抑制不能抑制lHDDST能抑制能抑制lIPSS基础中心基础中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺激刺激后后3.0:1异源性异源性ACTHACTH综合征综合征lBF、24h-UFC、17-OHCS、17-KS、ACTH升升高高l皮质醇分泌昼夜节律消失皮质醇分泌昼夜节律消失l1-1-mg DST、LDDST和和HDDST均不能抑制均不能抑制lCRH试验不能兴奋试验不能兴奋lIPSS基础中心基础中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺刺激后激后3.0:1l影像学检查能发现原发肿瘤的存在影像学检查能发现原发肿瘤的存在肾上腺皮质肿瘤肾

33、上腺皮质肿瘤lBF、24h-UFC、17-OHCS升高升高lACTH降低降低l1-1-mg DST、LDDST和和HDDST均不能抑制均不能抑制lIPSS基础中心基础中心/外周外周ACTH比值比值2.0:1，CRH刺激刺激后后100nmol/LPF100nmol/LlACTHACTH未达低水平未达低水平l早期出现对早期出现对CRHCRH反应反应l术后术后3 35 5年复发率约年复发率约5 52525术中和术后处理术中和术后处理 时间 氢化可的松用量手术日手术日 300mg300mg术后第术后第1 1天天 200mg200mg第第2 2天天 150mg150mg第第3 3天天 150mg150m

34、g第第4 4天天 100mg100mg第第5 5、6 50mg6 50mg术后处理术后处理l术后垂体功能减退恢复需术后垂体功能减退恢复需4 46 6月月l替代治疗一般需替代治疗一般需6 61212月月l最长需最长需1818个月个月双侧肾上腺全切除双侧肾上腺全切除l经蝶手术失败或无指征经蝶手术失败或无指征术后可能永久性肾上腺皮质功能减退术后可能永久性肾上腺皮质功能减退NelsonNelson肿瘤发生率肿瘤发生率10103838术后复发术后复发1818放射治疗放射治疗l6060CoCo、深度、深度线或直线加速器作垂体放疗线或直线加速器作垂体放疗剂量为剂量为180180200rad/d200rad/

35、d，共，共6 6周，总剂量周，总剂量4500rad4500radl3 31818个月后缓解个月后缓解成人缓解率约成人缓解率约15152525年龄年龄2020岁缓解率高岁缓解率高儿童缓解率达儿童缓解率达8080适应证适应证l轻型库欣病，经蝶手术失败者轻型库欣病，经蝶手术失败者l垂体微腺瘤摘除术后复发者垂体微腺瘤摘除术后复发者l儿童库欣病儿童库欣病l双侧肾上腺切除前或后，减少双侧肾上腺切除前或后，减少NelsonNelson肿肿瘤发生率瘤发生率异位异位ACTHACTH综合征综合征l切除分泌切除分泌ACTHACTH肿瘤肿瘤l药物疗法控制皮质醇过多药物疗法控制皮质醇过多l纠正低钾血症纠正低钾血症氨体舒

36、通氨体舒通肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤l治疗手段主要为手术治疗手段主要为手术 抑制抑制CRHCRHACTHACTH分泌的药物分泌的药物l赛庚啶：抗血清素作用赛庚啶：抗血清素作用l溴隐亭：多巴能制剂溴隐亭：多巴能制剂l丙戊酸钠可降低丙戊酸钠可降低ACTHACTH分泌分泌抑制抑制GABAGABA的再摄取的再摄取直接作用于微腺瘤直接作用于微腺瘤减低减低ACTHACTH对对CRHCRH的反应的反应l生长释放抑制激素（生长释放抑制激素（SMSSMS）抑制类固醇激素合成药物抑制类固醇激素合成药物l酮康唑酮康唑抑制糖皮质激素合成抑制糖皮质激素合成抑制糖皮质激素与受体结合抑制糖皮质激素与受体结合1 12 2周后皮质醇

37、水平逐渐降低周后皮质醇水平逐渐降低4 46 6周后临床和生化出现好转周后临床和生化出现好转副作用：肝细胞损害副作用：肝细胞损害l米托坦（米托坦（O,P-DDDO,P-DDD ）DDTDDT衍生物衍生物抑制抑制11-11-羟化酶和胆固醇侧链断裂酶羟化酶和胆固醇侧链断裂酶 细胞毒作用：束状带和网状带萎缩、出血和细胞毒作用：束状带和网状带萎缩、出血和坏死坏死l氨基导眠能氨基导眠能抑制皮质激素合成抑制皮质激素合成长期应用出现反跳长期应用出现反跳对鉴别增生和腺瘤有意义对鉴别增生和腺瘤有意义hypothalamusadrenalDrugs:Cyproheptadine Metergoline BromocryptineAdrenalectomySurgery:Transsphenoidal microsurgeryRadiation:60Co linear acceleratorDrug:o,pDDD(mitotane)Metyrapone Aninoglutethmide ketokonazoleCRHACTHCSSurgeryRadiation TREATMENT病病 例例 讨讨 论论胸部胸部CT肾上腺影像肾上腺影像