肾性高血压的规范化治疗ppt课件.ppt

1、肾性高血压的规范化治疗（优选）肾性高血压的规范化治疗（优选）肾性高血压的规范化治疗v慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查（NHANES）数）数据显示：据显示：20岁以上普通人群岁以上普通人群11患有患有CKD v我国资料显示：我国资料显示：20岁以上人群中岁以上人群中CKD患病率为患病率为7%13背背 景景Am J Kidney Dis 2003;41:112 Am J Nephrol 2008;28:17高血压是我国高血压是我国CKD患者的主要病因患者的主要病因武晓春等.中华医学杂志.2007;87(38)

2、:2672-7.高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾动脉痉挛，血流量降低肾小动脉硬化，表现为轻中度肾缺肾小动脉硬化，表现为轻中度肾缺血血缺血直接导致肾小球和缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭终出现肾功能衰竭缺血激活局部缺血激活局部RAS，引起肾单位内高灌注，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白(FN)，层连蛋白层连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病肾脏疾病付治卿付治卿,等等.临床荟萃临床荟萃.2004

3、:19(8):469-471.Bakris GL,et al.Clin J Am Soc Nephrol 4:517519,2009.高血压和肾病共同推进高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展的发生及发展E.Erdmann/International Journal of Cardiology 107(2006)147 153生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病代谢综合征：高血压、中心型肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗肾单位数量炎症氧化应激肾单位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病内皮功能紊乱慢性肾脏病高血压的发生率慢性肾脏病高血压的发生率 疾病类型疾病类型 高血压发生率高血压发生率

4、(%)肾小球疾病肾小球疾病 7580 局灶性肾小球疾病局灶性肾小球疾病 5060 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 6570 糖尿病肾病糖尿病肾病 6570 膜性肾病膜性肾病 4050 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 3540 IgA肾病肾病 30 微小病变微小病变 2530多囊肾病多囊肾病 60慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 35发病机制发病机制容量增加RAAS 系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变影响血液透析中高血压的因素19(2)：144（优选）肾性高血压的规范化治疗扩张出球小动脉入球小动脉糖尿病患者 87%选择长效制剂提高患者治疗的依从性外周血管阻力降低=联合用药有效降低

5、血压微小病变 2530“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到更多的副作用。周围及中枢交感神经活性交感神经系统兴奋性增高美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD高血压是CKD最常见症状之一积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量肾动脉痉挛，血流量降低肾动脉痉挛，血流量降低血浆肾素活性的进行性抑制高血压与高血压与CKDn 高血压是高血压是CKD最常见症状之一最常见症状之一n CKD35期患者期患者50%75%患有高血患有高血压压n 高血压是加重肾损害、导致心脑高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因血管

6、事件发生的主要原因n 控制血压在目标值尤为重要控制血压在目标值尤为重要 高血压高血压ARB+ACEI？更？更全面阻断全面阻断RAS系系统统优化联合治疗策略的探讨肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂 CCB+RASI?降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能CCB 与与RASI联合使用联合使用n 目前常用的联合方案目前常用的联合方案 n 单药均具有良好的降压效果单药均具有良好的降压效果n 对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处高风险人群具有特别的益处高血压高血压=外周血管收缩外周血管收缩外周血管舒张引起血压下降外周血管舒

7、张引起血压下降醛固酮水平增高醛固酮水平增高AngllAngll增高增高血压下降刺激压血压下降刺激压力感受器激活力感受器激活RAASRAAS和和SNSSNS外周血管阻力降低外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩抑制外周血管平滑肌收缩CCB 与RASI联合作用互补J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Am J Hypertens.2004;17:793-801CCB 与与RASI对肾血管的作用对肾血管的作用.Ann Pharmacother.2001;35:452-463.主要扩张入球小动脉 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 白蛋白排

8、泄率白蛋白排泄率 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 白蛋白排泄率白蛋白排泄率长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类CCBCCBACEI/ARB鲍曼氏囊鲍曼氏囊出球小动脉出球小动脉入球入球小动脉小动脉Glomerulus扩张出球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉鲍曼氏囊鲍曼氏囊入球入球小动脉小动脉20082008年最新研究的启示年最新研究的启示 ONTARGETONTARGET研究研究ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦+雷米普利 vs 替米沙坦/雷米普利)普萘洛尔、吲哚

9、洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛优化联合治疗策略的探讨血管壁增厚双重的RAS阻断的联合治疗方案ACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据选择长效制剂提高患者治疗的依从性CCB 与RASI联合使用HD病人高血压治疗的主要目的局灶性肾小球疾病 5060“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。HD病人高血压的治疗应采取综合措施ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(多频生物电阻抗分析法)高血压是我国CKD患者的主要病因限盐饮食

10、透析患者每日盐摄入在35g之间缺血激活局部RAS，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白(FN)，层连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加血压稳定，有肾功能损害者其他体育运动，减肥，戒烟，避免应用升压药容量扩张：PRA，肾素依赖钠依赖血管平滑肌糖皮质受体密度增高饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病对对eGFR的影响的影响首要肾脏终点首要肾脏终点首要肾脏终点包括：透析、血肌酐加倍、死亡首要肾脏终点包括：透析、血肌酐加倍、死亡结结 论论对于高血管风险患者来讲，对于高血管风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦+雷

11、米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果2009年年1月加拿大高血压指南对于月加拿大高血压指南对于ACEI+ARB的警示的警示“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。”“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到更多的副作用。”nACEI/ARB用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者,要慎重调整剂量要慎重调整剂量;要监测肾功能，电解质和血压变化，要监测肾功能，电解质和血压变化，对于导致体液减少的内环境变化要特别关注对于导致体液减少的内环境变化要特别关注 n对于双重对于

12、双重RAS阻断的证据仅仅是针对肾脏（如蛋白尿），阻断的证据仅仅是针对肾脏（如蛋白尿），而缺乏心血管保护的证据，且增加副作用发生而缺乏心血管保护的证据，且增加副作用发生 双重的双重的RASRAS阻断的联合治疗方案阻断的联合治疗方案ACEI+ARBACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据缺乏明确的临床获益证据专家观点专家观点20092009年年2 2月月 Franz H.Messerli Franz H.Messerli教授教授v目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。vA

13、CEI+ARB应该不再被应用于临床实践，除非有相反应该不再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现的证据出现联合方案从联合方案从ESC/ESH2003到到ESC/ESH2007高血压治疗人类已经战胜的挑战目标降压值、优化联合治疗高血压治疗人类已经战胜的挑战目标降压值、优化联合治疗钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂Journal of Hypertension 2003,21:10111053Journal of Hypertension 2007,25:11051187.ES

14、C/ESH 2003ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009Hypertens Res 2009;32:3107.联合方案从联合方案从ESC/ESH2007到到JSH2009内容提要内容提要n 肾实质性高血压肾实质性高血压n 肾血管性高血压肾血管性高血压 n 透析高血压透析高血压n 肾移植高血压肾移植高血压n 小结小结肾血管性高血压的病因肾血管性高血压的病因病因病因国内（国内（%）国外（国外（%）动脉粥样硬化动脉粥样硬化6070

15、90纤维肌性营养不良纤维肌性营养不良1015310大动脉炎大动脉炎202513发病机制发病机制急性期急性期 肾素依赖肾素依赖过渡期过渡期 水钠潴留水钠潴留 血管紧张素血管紧张素的作用的作用 血浆肾素活性的进行性抑制血浆肾素活性的进行性抑制 对侧肾的改变对侧肾的改变 压力利钠反应迟钝压力利钠反应迟钝 自动调节受损自动调节受损发病机制发病机制慢性期慢性期 容量扩张：容量扩张：PRA，肾素依赖，肾素依赖钠依赖钠依赖 全身血管收缩：全身血管收缩：RAS（AT敏感性敏感性，局部，局部RAS）血管加压素血管加压素 周围及中枢交感神经活性周围及中枢交感神经活性 钠转运受损钠转运受损 全身自动调节功能障碍全身

16、自动调节功能障碍 血管壁增厚血管壁增厚 肾硬化肾硬化治治 疗疗药物保守治疗药物保守治疗经皮腔内肾动脉成形术经皮腔内肾动脉成形术外科手术外科手术 (保护肾功能，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的)肾动脉痉挛，血流量降低积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量糖尿病患者 87%抑制外周血管平滑肌收缩血管平滑肌糖皮质受体密度增高全身血管收缩：RAS（AT敏感性，局部RAS）积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。缺血激活局部RAS，引起肾单位内高灌注，导致肾小球

17、系膜细胞增殖，纤连蛋白(FN)，层连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者老年透析患者 70%n 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄n 孤立肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄外科手术指征外科手术指征 肾脏长径肾脏长径9cm 患侧与健侧肾患侧与健侧肾PRA比比1.5 血管造影术远端血管狭窄血管造影术远端血管狭窄 有侧支循环形成有侧支循环形成内容提要内容提要n 肾实质性高血压肾实质性高血压n 肾血管性高血压肾血管性高血压 n 透析高血压透析高血压n 肾移植高血压肾移植高血压n 小结小结透析高血压定义透析高血压定义n 在透析充分状态下，透析前平均动脉压（在透析充分状态下，透析前平均动脉压

18、（MAP）超过）超过106mmHg，即收缩压，即收缩压140mmHg，舒张压，舒张压90mmHgn 特殊类型特殊类型:血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中，指透析开始或进程中MAP较透析前升较透析前升高超过高超过l5mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善透析高血压流行病学透析高血压流行病学高血压发生率高血压发生率n透析前透析前 80%n透析后透析后 非糖尿病患者非糖尿病患者 65%糖尿病

19、患者糖尿病患者 87%透析患者合并高血压发生率比较透析患者合并高血压发生率比较Am J Med 2003;115:291高血压高血压=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压=BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗美国美国 2003 n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）（新加坡综合医院）2004 n=9712%88%高血压高血压=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗南京军区总医院南京军区总医院 2008 n=18827.1%72.9%正常血压正常血压高血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134

20、交感神经系统活性交感神经系统活性 超滤脱水超滤脱水 血管活性物质血管活性物质变化变化 ET1 血管阻力血管阻力 NE 肾素肾素 前列前列环素环素 肾素肾素 RAS 透析对降压药物透析对降压药物清除清除 高血压高血压 容量负荷容量负荷 已存在高血压已存在高血压 心输出量心输出量 影响血液透析中高血压的因素HD病人高血压治疗的主要目的病人高血压治疗的主要目的n 积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量提高生活质量n 防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转降低心

21、血管病的发生率与死亡率，逆转LVHLVH、减少、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外管意外(保护肾功能保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的已不再是治疗主要目的)HD病人高血压的治疗应采取综合措施透析患者血压水平和死亡率的透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668首要肾脏终点包括

22、：透析、血肌酐加倍、死亡血压稳定，有肾功能损害者2001;35:452-463.慢性肾脏病高血压的发生率糖尿病患者 87%双重的RAS阻断的联合治疗方案ACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据高血压=外周血管收缩目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。联合方案从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007外周血管舒张引起血压下降高血压治疗人类已经战胜的挑战目标降压值、优化联合治疗哌唑嗪（2mg)的有效率11%，不推荐使用ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Globa

23、l Endpoint Trial更换药物一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量2004:19(8):469-471.RAS抑制剂ACEI/ARB超滤脱水 血管活性物质变化一般透析患者一般透析患者 140/90mmHg 老年透析患者老年透析患者 160/90mmHg血压控制的目标值n 一般治疗一般治疗n 透析治疗透析治疗n 药物治疗药物治疗n 其他治疗其他治疗治 疗一、一般治疗一、一般治疗n 限盐饮食限盐饮食 透析患者每日盐摄入在透析患者每日盐摄入在35g35g之间之间n 限水对于少尿限水对于少尿/无尿患者严格限制液体摄入量无尿患者严格限制液体摄入量n 其他体育运动，减肥，戒烟，

24、避免应用升压药其他体育运动，减肥，戒烟，避免应用升压药高血压高血压难以耐受难以耐受透析低血压透析低血压难以耐受难以耐受血压正常血压正常正常正常观察期观察期减少降压药减少降压药直到停止应用直到停止应用1.临床评估容量状态临床评估容量状态2.限盐饮食限盐饮食(35g/d)评估血压评估血压(不用药物时不用药物时)超滤超滤超滤超滤停止超滤停止超滤重新评估重新评估超滤超滤延长血透时间延长血透时间 或增加透析次数或增加透析次数ECV(多频生物电阻抗分析法多频生物电阻抗分析法)达到达到“干体重干体重”非容量依赖非容量依赖性高血压性高血压抗高血压抗高血压药物治疗药物治疗重新尝试超滤重新尝试超滤二、透析超滤治疗

25、二、透析超滤治疗 升高升高n 长时缓慢透析（长时缓慢透析（8h8h）、短时每日透析（）、短时每日透析（2h2h）、夜）、夜间透析均可降低血压和左心室肥厚间透析均可降低血压和左心室肥厚n 逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压透析处方调整透析处方调整三三、抗高血压药物使用原则抗高血压药物使用原则n 从低剂量开始以减少不良反应从低剂量开始以减少不良反应n 联合应用可增加疗效，减少副作用联合应用可增加疗效，减少副作用n 更换药物一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一更换药物一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量种药，而非加大剂量n 选择长效制剂提高

26、患者治疗的依从性选择长效制剂提高患者治疗的依从性n 尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量药物应在透析过程中或透析后追加剂量四、其他治疗四、其他治疗n 对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利但弊大于利n 双肾切除可使机体双肾切除可使机体1 1，2525（OHOH）2D32D3产生丧失，钙产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压透析超滤易引起低血压 五五、透析中高血压的治疗、

27、透析中高血压的治疗n 除静脉用药外，舌下含服药常有很强的作用，且除静脉用药外，舌下含服药常有很强的作用，且简单、方便简单、方便n 舌下含开博通舌下含开博通(25mg)(25mg)与心痛定与心痛定(10mg)(10mg)的有效率为的有效率为83%83%和和90%90%，均，均1010分钟起作用，维持分钟起作用，维持2 2小时，开博通小时，开博通的副作用较少的副作用较少n 哌唑嗪（哌唑嗪（2mg)2mg)的有效率的有效率11%11%，不推荐使用，不推荐使用透析对各类降压药物的影响透析对各类降压药物的影响药物种类药物种类被透析广泛清除被透析广泛清除不被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂交感神

28、经抑制剂甲基多巴甲基多巴可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利哚普利、雷米普利福辛普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦氯沙坦、坎地沙坦CCB无无氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、依拉地平、维拉帕米血管扩张剂血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪肼苯哒嗪

29、引自引自Joline Chen，Seminars in Dialysis，2006；19(2)：144内容提要内容提要n 肾实质性高血压肾实质性高血压n 肾血管性高血压肾血管性高血压 n 透析高血压透析高血压n 肾移植高血压肾移植高血压n 小结小结肾移植后高血压的发病机制肾移植后高血压的发病机制n 激素激素n 水、钠潴留水、钠潴留n 内皮素内皮素1 1及血管紧张素对血压敏感性增加及血管紧张素对血压敏感性增加n 血管平滑肌糖皮质受体密度增高血管平滑肌糖皮质受体密度增高n 前列腺素生成减少前列腺素生成减少n CsACsA和和FK506FK506n 抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASSRASS激活激活n CsACsA引起引起TGFTGF过度表达导致高血压过度表达导致高血压n FK506FK506具有激素样作用具有激素样作用治治 疗疗n 药物治疗为主药物治疗为主钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCBs)(CCBs)RASRAS抑制剂抑制剂ACEI/ARBACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂n 介入或手术介入或手术纠正移植肾动脉狭窄纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术双肾切除术治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险