肾病内科不宁腿综合征查房(同名895)课件.ppt

1、 肾病内科一病区肾病内科一病区 患者，女，64岁，因血肌酐高6年，腿部不适2年，头昏半年入院，患者自诉近半年感头晕，伴黑矇，伴明显的全身瘙痒、双下肢不适，起床活动后能缓解。入院诊断为：慢性肾炎、CKD5期、肾病高血压；右前臂动静脉内瘘术后；不宁腿综合征不宁腿综合征；抑郁症。治疗：硝苯地平、美托洛尔降压；力素护心、桂哌齐特改善循环，普拉克索治疗不宁腿，黛力新治疗抑郁；保甲维辅助治疗，左卡尼汀对症治疗。1、概述2、流行病学3、病因4、发病机制5、临床表现6、相关检查7、诊断标准8、治疗9、护理措施u1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945正式称之为不宁腿综合征

2、（不安腿综合征）；也称为Ekbom综合征u不宁腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS)在临床上并不少见u对健康虽然没有直接威胁，但病情重的病人十分痛苦，而轻的病人又经常延误诊断u老年好发老年好发u女性女性 男性男性u不同人种的患病率：不同人种的患病率：西方人种高发西方人种高发u阳性家族史：阳性家族史：6565，常染色体显性遗传。，常染色体显性遗传。4040岁前起病：常有家族史岁前起病：常有家族史 5050岁后起病：家族史少，常伴周围神经病岁后起病：家族史少，常伴周围神经病uRLSRLS患者一级亲属患患者一级亲属患RLSRLS的风险增加的风险增加3.33.3倍倍 uRLS

3、可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作用的复杂疾病。uRLS分为遗传性、特发性和症状性。u症状性RLS1.可能与铁缺乏有关:如见于缺铁性贫血、妊娠期和尿毒症尿毒症。2.多发性神经病、类风湿性关节炎、脊髓病变、甲状腺功能亢进或减退症、帕金森病、2型糖尿病和多发性硬化等合并RLS常见，其间是否存在病理生理联系尚不清。3.抗精神病药物抗精神病药物（酚噻嗪、锂剂、三环类）、多巴胺受体阻滞剂、咖啡因等也可引起RLS。q铁代谢异常铁代谢异常 q多巴胺功能异常多巴胺功能异常q铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2D2受体的辅助因受体的辅助因子子q该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧

4、化代谢，该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢，从而影响多巴胺的合成从而影响多巴胺的合成q铁铁摄取障碍可使脑黑质摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损多巴胺能神经元受损，从而，从而影响多巴胺系统功能影响多巴胺系统功能q缺铁时缺铁时RLSRLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻q孕妇孕妇RLSRLS发病率增加可能与缺铁有关发病率增加可能与缺铁有关缺铁引起缺铁引起RLSRLS的可能机制的可能机制影响影响多巴胺能神经元多巴胺能神经元的代谢的代谢q中枢多巴胺能系统功能障碍中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴

5、胺多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂疗效好受体激动剂疗效好q病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D D2 2D D3 3神经元逐渐缺失神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍中枢多巴胺能系统障碍证据证据q周围神经异常：感觉和运动神经传导速度异常 多无神经体征和周围神经紊乱 电镜没有发现神经末梢结构异常q血管因素 腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状 引起引起RLSRLS的其他可能机制的其他可能机制下下 肢肢异常感觉和强迫动作异常感觉和强迫动作睡眠障碍睡眠障碍睡眠中周期性腿动睡眠中周期性腿动u部位部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍

6、受的、痛苦的异常感觉，以腓肠肌最常见，大腿、足部或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。u异常感觉：异常感觉：下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、瘙痒感。持续数秒或1分钟，反复发生。患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿”。有一种急迫的强烈要运动的感觉。u强迫性动作强迫性动作：患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。失眠是其必然的结果，对患者精神状态、认知功能及生活质量产生不良影响。u睡眠中周期性肢动睡眠中周期性肢动(PLM)(PLM)：大多数患

7、者伴发，发生在快速动眼相睡眠期的单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，形式多样。典型为大趾节律性背伸及踝部背曲，偶有髋膝屈曲，类似巴彬斯基征，可将患者惊醒。周期性肢动指数增高可支持RLS。u本病呈慢性病程本病呈慢性病程，可长达数十年，病程中波动明显，多为良性过程。特发性RLS随年龄增长病情可加重或出现缓解后复发。u神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围神经病变等u此病无特异性实验室检查，可明确继发性RLS病因。血常规、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12可了解是否存在缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血；肌酐肌酐可了解是否存在肾功衰竭u多导睡眠图：多导睡眠图：可记录反映睡眠中下肢

8、异常运动的肌电位变化，并可能出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡眠率下降等特征u暗示性制动试验暗示性制动试验：要求患者清醒睁眼在倾斜45度的床上双腿伸直。RLS患者1h内双侧胫前肌浅表肌电图可记录到醒时周期性肢体运动，同时使用100mm水平直观模拟标尺评价腿部不适感。国际不宁腿综合征工作组诊断标准（2003）1、RLS的基本诊断标准 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）3、相关的临床特点1 1、RLSRLS的基本诊断标准的基本诊断标准 （1）活动双腿的强烈愿望，通常伴有腿部不适感或不愉快感引起（有时存在强烈的活动欲望而不伴不适感，有时除双腿也可累及上肢及身体其他部位）（2）在休息或不活动

9、如卧位或直位时有强烈活动欲或不适感出现或加重 （3）活动如行走或伸展，至少在活动继续时可部分或完全缓解强烈的活动欲或不适感 （4）强烈的活动欲或不适感在晚上或夜间较白天加重，或仅发生在晚上或夜间（当症状非常严重时夜间加重可不被察觉，但以前必须出现过）。2 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）（1）家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的35倍。（2）多巴胺能治疗有效：应用与帕金森病治疗剂量相比极小量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗RLS，几乎所有患者在早期有效。（3）周期性肢动：至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动，但周期性肢动也经常见于其他疾病

10、和老年人。3 3、相关的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。3 3、相关

11、的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。RLSSleepdisturban

12、ce睡眠障碍睡眠障碍Sensorysymptoms感觉症状感觉症状Daytimesymptoms日间症状日间症状Mood&depression情绪障碍和抑郁情绪障碍和抑郁一般治疗一般治疗 改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电反馈等。原发性原发性RLSRLS药物治疗：药物治疗：n多巴胺能药物n多巴胺受体激动剂继发性继发性RLSRLS病因治疗病因治疗 如血清铁蛋白50.2g/L或铁饱和度16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚铁和维生素c口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度20%时停止补铁。补充VB12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血

13、。治疗甲状腺功能异常等。治疗率治疗率专家认为，确诊为专家认为，确诊为RLS的病人对治疗的接受度非常高的病人对治疗的接受度非常高q 由RLS引起的睡眠障碍会严重影响到病人的日常生活，病人主观意愿表现为迫切需要接受治疗q 目前用于治疗RLS的药物效果好，对症状有明显改善，患者能明显感受治疗益处，q 治疗RLS所需的药物剂量低，病人的花费不高，不会产生经济压力，治疗治疗专家认为目前治疗RLS主要是控制症状控制症状，提高病人的生活质量。提高病人的生活质量。p 药物是最主要的控制症状方式药物是最主要的控制症状方式，当然需要排除禁忌症(如妊娠)p 在治疗的过程中，医生不会根据患者的特征、疾病的严重程度、发

14、作频率医生不会根据患者的特征、疾病的严重程度、发作频率等进行分类等进行分类，而是直接选择药物。p 目前RLS的治疗尚不成熟，没有规范的治疗模式p 目前可用于治疗RLS的药物非常有限，选择余地小p 对原发性和继发性的原发性和继发性的RLS在症状治疗模式上没有差别。在症状治疗模式上没有差别。23我有一个病人，得了这个病，晚上不能睡觉，弄到后面都离婚了，他自己也很着急要治原发性原发性RLSRLS分级治疗分级治疗 RLS是一种常见的可治疗可治疗的慢性感觉运动障碍性疾病，并非所有的患者均需要药物治疗，因此评价症状并量化其严重程度其严重程度非常重要。n轻度患者可根据需要在特殊场合用药（如航空旅行、观赏歌剧

15、等）n中至重度患者需要规律用药。治疗方案个体化，根据患者的主要症状、严重性和耐受性而不同。n经验提示严重的RLS一旦用药即需终生治疗，对严重的难治性患者可考虑联合用药本患者采用本患者采用药物药物p目前用于控制RLS症状的药物 心得总结：专家指出多巴胺受体激动剂最为有效多巴胺受体激动剂最为有效，森福罗优于泰舒达。专家都提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加重重，都很关注患者长期治疗效果。专家们倾向于单药治疗单药治疗。对于症状控制不好的患者，往往先增加剂量增加剂量，仍无效时不同类别的药物交替处方不同类别的药物交替处方。25p非麦角类多巴胺非麦角类多巴胺D2

16、/D3D2/D3受体激动剂受体激动剂 对D2受体有高度的特异性和完全的内在活性 对D3受体的亲和力大于对D2或D4受体的亲和力p吸收迅速：吸收迅速：Tmax 2hTmax 2hp生物利用度：生物利用度：90%90%p半衰期：半衰期：8-12h8-12h普拉克索药理学特点普拉克索药理学特点p治疗中度至极重度RLS患者安全安全/有效有效p无论在夜间或是日间均能获得全面改善全面改善：-RLS症状的严重程度 -睡眠质量（主客观的评价指标）-日间症状 -疾病相关的情绪障碍 -生活质量p快速起效快速起效：以最低的剂量在用药1周时即可有效p使用方便使用方便：Qn 口服,伴或不伴食物均可，睡前2h服用p耐受性

17、好耐受性好普拉克索治疗普拉克索治疗RLSRLS疗效和安全性疗效和安全性普拉克索普拉克索片说明书片说明书护理措施护理措施u心理护理心理护理 保持良好心态，抑郁和焦虑情绪会加重不安腿的症状，所以患者应该凡事持乐观态度，学会心胸豁达、忍让包容，在处理日常琐事时要拿得起、放得下，能“糊涂”时，就不必太较真u饮食护理饮食护理 除多巴胺神经系统功能障碍外，缺铁性贫血、妊娠、吸烟、高脂饮食等均可导致RLS。对于维持性血液透析伴 RLS 的患者，应以优质高蛋白饮食为主，注意补充铁剂、叶酸和维生素 B12；糖尿病患者进食糖尿病饮食；戒烟酒，禁咖啡、浓茶等。合理调整饮食结构，保持均衡饮食和营养，避免 RLS诱因护

18、理措施护理措施u透析护理透析护理 RLS 患者透析期间，观察其病情变化、尿量情况，及时反馈，便于医生调整透析次数或透析剂量。体内大分子毒素的蓄积可能是导致维持性血液透析患者出现 RLS 的主要原因。目前研究显示，血液灌流联合血液透析能明显改善血液透析患者的 RLS 症状，但血液灌流费用较高，而且治疗周期较长，容易加重患者的心理负担。护理沟通时，要让患者了解 RLS 的原因和危害，以及治疗的必要性和长期性，得到患者的理解和支持。护理措施护理措施u健康宣教健康宣教调整睡眠方式，因为不宁腿的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，所以，在晚上患者可有意延迟上床睡眠时间，直到困意十足，眼皮睁不开时再上床睡觉。

19、可以在晚间睡觉前进行适当锻炼，特别是腿部锻炼巧妙安排生活和工作，因为不宁腿综合征的症状也可以出现在白天静止时，所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施注意温度变化，大多数不宁腿患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不安腿的症状。所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。腿部有发凉畏寒感的患者，睡前可洗个温水浴或泡脚。反之，也有的患者在夏季气温较高时，不安腿的症状较重，如果患者存在腿部烧灼、发热感，上床前可以进行一次凉水浴，或用凉水泡脚避免接触刺激性物质，尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，可加重不安腿的症状上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和

20、三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心

21、病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负责小

22、时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。43HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者小时在岗，直接护理患者的时间有限的时间有限

23、要求护士能力均衡要求护士能力均衡44如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医

24、生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 48做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。优质护理核心一：改革分工方式优

25、质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理

26、完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各

27、项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护

28、士工作时间分配中国护士工作时间分配通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度59护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以

29、后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会以

30、患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。