肾病综合征膜性肾病课件.ppt

1、肾病综合征膜性肾病（优选）肾病综合征膜性肾病（优选）肾病综合征膜性肾病概述概述肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是肾小）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起。球疾病的常见表现，由多种病因引起。原发性：原发性：排除继发性疾病排除继发性疾病引起者引起者继发性：继发性：糖尿病肾病糖尿病肾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎肾淀粉样变性肾淀粉样变性药物肾损害药物肾损害肾肿瘤肾肿瘤诊断要点诊断要点低蛋白血症低蛋白血症大量蛋白尿大量蛋白尿24小时尿蛋白小时尿蛋白定量定量3.5g高度水肿、高脂血症高度水肿、高脂血症肾小球基膜增厚、系膜细胞增生及系膜基质扩张，毛细血管袢呈“双轨征”膜增生

2、性肾小球肾膜增生性肾小球肾炎炎局限于肾小球基膜的免疫复合物沿肾小球基膜外侧沉积，刺激基膜增生，致使“钉突”形成、基膜弥漫增厚 膜性肾病膜性肾病光镜：光镜：系膜基质增多、血浆蛋白沉积、球囊粘连、玻璃样变性，伴或不伴球性硬化。免疫荧光：免疫荧光：IgM和C3沉积 电镜：弥漫性足细胞足突消失局灶阶段性肾小球局灶阶段性肾小球硬化硬化 系膜增生性肾小球系膜增生性肾小球肾炎肾炎 微小病变肾病微小病变肾病诊断要点病理分型诊断要点病理分型膜性肾病膜性肾病（membranous nephropathy,MN）为一病理形态学诊断 特征肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM

3、）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。或无症状、非肾或无症状、非肾病范围的蛋白尿病范围的蛋白尿肾病综合征肾病综合征或高血压、肾或高血压、肾功能损害功能损害或镜下血尿或镜下血尿 临床表现临床表现诊断要点诊断要点症状症状体征体征体征体征症状症状 40岁以上，起病隐匿岁以上，起病隐匿 表现为肾病综合征，或无症状、表现为肾病综合征，或无症状、非肾病范围蛋白尿非肾病范围蛋白尿 可伴少量镜下血尿可伴少量镜下血尿高血压和（或）肾功能损伤高血压和（或）肾功能损伤湿热偏盛可加知母10g,黄柏10g,栀子10g,以清热祛湿。症见:下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见面部痤疮

4、，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。特征肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。肾小球无增生性和炎症渗出性病变，症见:全身浮肿,腰以下为甚,或伴胸水、腹水,面色白,纳差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。对血脂升高者，不用降血脂药，而用单味山楂煎水频服。脾虚湿泛可加薏苡仁20g,猪苓10g,泽泻10g,以健脾利湿；第1个、3个、5个月前3天静滴甲泼尼1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.症见胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或

5、矢气则减，舌苔薄，脉弦。以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法有热毒或湿热见证者，加银花、板蓝根、蒲公英、黄柏、石韦等。症见面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。大量蛋白尿者，早前进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿、减少并发症、延缓肾功能恶化的目的。如3个月内完全缓解，逐渐减量为60mg/d胸腔积液，多为漏出液；血浆白蛋白3.5g/d,但很少超过15g/d乙肝、丙肝病毒标志物阴性高脂血症，以胆固醇升高为主低蛋白血症，血浆白蛋白3.5g/d伴肾功能减退高危患者蛋白尿8g/d治疗（三）治疗（三）单

6、用糖皮质激素单用糖皮质激素无效激素激素+环磷酰胺环磷酰胺或环孢素或环孢素临床缓解40岁以上，起病隐匿(1)初始阶段，服激素后以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法选方:安肾胶囊(安肾口服液)症见全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。环孢素造成肾毒性常见于5mg/kg.如3个月内部分缓解或无缓解，则诱导量延长至6个月，再改为60mg维持同时服用泼尼松30mg/d，8周后逐渐减量至10mg/d，维持治疗时间1年用药附片、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、淫羊藿、红花、兔丝子、葫芦巴。脾虚湿泛可加薏苡仁20g

7、,猪苓10g,泽泻10g,以健脾利湿；四君子汤加减光镜：系膜基质增多、血浆蛋白沉积、球囊粘连、玻璃样变性，伴或不伴球性硬化。特征肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。治法:益气养血,填精补髓。症见全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。或无症状、非肾病范围的蛋白尿d，联合小剂量泼尼松（0.Ponticelli等提出的意大利方案:(1)初始阶段，服激素后用药鱼腥草、白花蛇舌草、萆解、石韦、益母草、木贼、贯众、石菖蒲、芡实。治

8、法治宜清利湿热，益气活血。膜性肾病对治疗的反应与预后的关系 10年肾存活率（%）肾功能下降速率Ccr,ml/(min.年)完全缓解 100 -1.5部分缓解 90 -2无效 45 -101、激素激素+细胞毒药物细胞毒药物 Ponticelli等提出的意大利方案:（1）甲泼尼龙+苯丁酸氮芥6个月周期治疗 第1个、3个、5个月前3天静滴甲泼尼1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/(kg.d)，在第2个、4个、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，总疗程半年，能有效减少蛋白尿和保护肾功。（2）甲泼尼龙）甲泼尼龙+环磷酰胺环磷酰胺 第第1个、个、3个、个、5个月初给予甲泼尼龙个月初给予

9、甲泼尼龙1g静静滴，连续滴，连续3天，隔天口服泼尼松天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共共6个月，同时给予口服环磷酰胺个月，同时给予口服环磷酰胺1.52mg/kgd，共，共12个月，疗效优于甲泼个月，疗效优于甲泼尼龙尼龙+苯丁酸氮芥。苯丁酸氮芥。2、环孢素小剂量、环孢素小剂量 环孢素环孢素34mg/kg.d，联合小剂量泼尼松，联合小剂量泼尼松（0.15mg/kg）环孢素造成肾毒性常见于环孢素造成肾毒性常见于5mg/kg.d和和（或）存在广泛肾间质纤维化者（或）存在广泛肾间质纤维化者3、雷公藤多甙雷公藤多甙+小剂量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，疗程36个月如3个月内完全缓解，逐渐减量为

10、60mg/d如3个月内部分缓解或无缓解，则诱导量延长至6个月，再改为60mg维持同时服用泼尼松30mg/d，8周后逐渐减量至10mg/d，维持治疗时间1年4、其他吗替麦考酚酯（骁悉）他克莫司利妥昔单抗中医治疗及进展中医治疗及进展 中医古籍无膜性肾病之记载，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归于中医“水肿”、“尿浊”等辨治范畴。病因病机病因病机病因病因后天调摄后天调摄失宜，体失宜，体质渐衰质渐衰先天禀赋先天禀赋异常，脾异常，脾肾柔弱肾柔弱脾脾肾肾气气虚虚病因病机病因病机脾肾气虚湿热内蕴湿热内蕴脉络瘀滞瘀水互结各家学说（一）各家学说（一）湿湿瘀瘀热热健脾益肾，清利湿热健脾益肾，清利湿热 活血

11、化瘀活血化瘀治疗治疗大法大法虚虚陈以平教授陈以平教授辨证分型辨证分型 1、气虚瘀水交阻证症见全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。治法治宜益气化瘀利水。选方桂枝茯苓丸加减用药党参、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、炙甘草。2、气虚湿热互结证症见:下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。治法治宜清利湿热，益气活血。选方:陈氏清热膜肾方加减用药党参 白术 丹参 白花蛇舌草 黄芩 石韦 车前草 猪苓 当归 益母草 3、阳虚湿浊内聚证 症见下肢浮

12、肿，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清长或短少，恶心呕吐，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡，苔白腻或秽浊，或边有齿痕，脉沉细无力。治法治宜温阳活血，化湿降浊。选方陈氏补肾膜肾方加减 用药党参30g 黄芪30g 白术12g 肉苁蓉12g 仙灵脾15g 丹参30g 益母草15g 山药30g 红枣12g 苡仁30g 苍术12g(1)初始阶段，服激素后胸腔积液，多为漏出液；治法:温补肾阳,利水消肿。免疫荧光(IFM)：没有免疫球蛋白沉积。期：基膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基膜明显增厚，出现不规则分层。选方参芪地黄汤加减、六味地黄汤加减、用药党参、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、炙甘

13、草。选方参芪地黄汤加减、六味地黄汤加减、症见:下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。系膜增生性肾小球肾炎特征肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。对血脂升高者，不用降血脂药，而用单味山楂煎水频服。5mg/kg，共6个月，同时给予口服环磷酰胺1.系膜增生性肾小球肾炎用药党参、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、炙甘草。症见：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中粘腻，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉沉

14、滑或弦滑。或无症状、非肾病范围的蛋白尿症见全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法先天禀赋异常，脾肾柔弱各家学说（二）各家学说（二）刘玉宁教授刘玉宁教授湿热内蕴湿热内蕴肝郁气滞肝郁气滞瘀水互结瘀水互结脾肾气虚脾肾气虚辨证分型辨证分型1、瘀水交阻证症见：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中粘腻，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。选方：桂枝茯苓丸加减用药：桂枝、茯苓、桃

15、仁、丹皮、赤芍药、益母草、水蛭、地龙、川牛膝等。辨证分型辨证分型2、湿热内蕴证症见浮肿尿少，口苦口黏，脘闷纳呆，大便黏滞，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法清利湿热，疏通三焦。选方三仁汤加减用药薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒槟榔、法半夏、黄芩、山栀子、络石藤、穿山龙、滑石、生甘草等辨证分型辨证分型3、肝郁气滞证症见胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。治法疏肝理气。选方柴胡疏肝散加减用药柴胡、郁金、青皮、陈皮、川芎、炒枳实、芍药、鸡血藤等。辨证分型辨证分型4、脾肾气虚证症见面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏

16、，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。治法补脾益肾，利水消瘀。选方益气补肾汤加减用药人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、半夏、橘红、桃仁、红花、炙甘草、大枣等。各家学说（三）各家学说（三）Text in here脾肾两虚脾肾两虚血瘀水停血瘀水停健脾补肾，活血化湿解毒健脾补肾，活血化湿解毒治疗治疗大法大法湿热内蕴湿热内蕴聂聂莉莉芳芳教教授授治法治法1、健脾益气和胃法方用参苓白术丸和香砂六君子汤加减常用药物生黄芪、党参、炒白术、陈皮、莲子肉、当归、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡实、金樱子、砂仁、苏梗、山药等。2、补肾涩精法方用参芪地黄汤加减常用药物党参、生黄芪、生地黄、山药、山萸

17、肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、川牛膝、怀牛膝、丹参、白芍、当归、芡实、金樱子、菟丝子。治法治法3、活血化瘀法方用自拟加味当归芍药散常用药物当归尾、赤芍、白芍、Il芎、丹参、白术、茯苓、泽兰叶、川牛膝、怀牛膝、干地龙等。4、清热解毒法方用五味消毒饮加减常用药物连翘、金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝莲等。各家学说（四）各家学说（四）发病机制发病机制水毒相攻水毒相攻痰瘀互结痰瘀互结精竭阳衰精竭阳衰辩证分型湿热内蕴型湿热内蕴型肾阳虚衰型肾阳虚衰型痰瘀互结型痰瘀互结型精血匮竭型精血匮竭型吴康衡教授吴康衡教授辨证分型辨证分型1、湿热内蕴型 症见全身浮肿,咽喉肿痛,口干口苦,腹闷纳呆,尿浊赤短涩,舌红,苔黄

18、腻,脉濡数或滑数。治法:清热解毒,利湿益肾。选方:利肾胶囊用药鱼腥草、白花蛇舌草、萆解、石韦、益母草、木贼、贯众、石菖蒲、芡实。辨证分型辨证分型2、痰瘀互结型 症见:全身浮肿,面色黯黎,纳差泛恶,身痛固定,小便短少,舌绛、苔腻,脉弦滑或涩。治法:消痰软坚,散结祛瘀。选方:软坚胶囊用药三棱、莪术、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黄药子。脾虚湿泛可加薏苡仁20g,猪苓10g,泽泻10g,以健脾利湿；选方右归丸合参苓白术散加减、六味地黄汤加减肾小球无增生性和炎症渗出性病变，环孢素造成肾毒性常见于5mg/kg.以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法黄芪60g 当归20g 白花蛇舌草30

19、g症见胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。特征肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。(1)初始阶段，服激素后初发的、非肾病范围蛋白尿，肾功能正常者，可暂不予免疫抑制剂，观察病情。选方:陈氏清热膜肾方加减光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生(1)初始阶段，服激素后52mg/kgd，共12个月，疗效优于甲泼尼龙+苯丁酸氮芥。无效 45 -10免疫荧光(IFM)：没有免疫球蛋白沉积。有助于减少机体对激素的依赖，防止疾

20、病反跳，且有拮抗外源性激素反馈抑制的作用。常用药物生黄芪、党参、炒白术、陈皮、莲子肉、当归、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡实、金樱子、砂仁、苏梗、山药等。辨证分型辨证分型3、肾阳虚衰型症见:全身浮肿,腰以下为甚,或伴胸水、腹水,面色白,纳差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。治法:温补肾阳,利水消肿。选方:安肾胶囊(安肾口服液)用药附片、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、淫羊藿、红花、兔丝子、葫芦巴。辨证分型辨证分型4、精血匮竭型 症见:全身浮肿,头晕耳鸣、健忘失眠、脱发、咽燥,小便短赤,大便干结,舌红少苔,脉细数。治法:益气养血,填精补髓。选方:滋肾口服液用药制首乌、桑椹子、生地黄、旱莲草、女贞子

21、、枸杞、牡丹皮、黄芪、党参、鹿角胶。各家学说各家学说 以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法 (1)初始阶段，服激素后 阴虚火旺 治法滋阴降火 选方知柏地黄丸合二至丸加减 甘草有类固醇作用，也常选用，以协助激素发挥药效。(2)减量、小剂量维持阶段 药源性证型转换，转为气阴两虚或脾肾阳(气)虚型 治法温补肾阳、补益气血 选方参芪地黄汤加减、六味地黄汤加减、四君子汤加减 易患感冒者加玉屏风散；有热毒或湿热见证者，加银花、板蓝根、蒲公英、黄柏、石韦等。(3)维持治疗阶段 多表现为脾肾肺阳气虚弱 治法补肾为主，健脾益肺为辅 在滋阴补肾同时，随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药。如生地、山

22、萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂等，选方右归丸合参苓白术散加减、六味地黄汤加减 有助于减少机体对激素的依赖，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反馈抑制的作用。防止出现激素撤减综合征。使用环磷酰胺时，如出现血白细胞减少，主方中加入鸡血藤、当归以养血生血；对血脂升高者，不用降血脂药，而用单味山楂煎水频服。另外，陈以平教授在多年的临床实践基础上，率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的创新性思维，并将“益气活血化湿法”运用与膜性肾病的治疗。根据膜性肾病病机特点，有些学者确定一个基本方来突出治疗特点,然后随证加减化裁，如 益肾活血汤(叶任高教授经验方)组成:黄芪30g 党参15g 白术10g 山萸肉10g 茯苓20g 车前子15g 石韦15g 丹参10g 当归15g 赤芍10g 川芎10g 辨证加减:脾虚湿泛可加薏苡仁20g,猪苓10g,泽泻10g,以健脾利湿；脾肾阳虚可加仙灵脾10g,巴戟天10g,菟丝子15g,以温补脾肾；肝肾阴虚可加枸杞15g,女贞子10g,旱莲草15g,生地黄15g,以滋养肝肾；湿热偏盛可加知母10g,黄柏10g,栀子10g,以清热祛湿。膜性肾病基本方(陈以平教授经验方)。组成:黄芪60g 当归20g 白花蛇舌草30g 仙灵脾15g 党参30g 薏苡仁30g