肿内胃肠道间质瘤的综合治疗讲课课件.ppt

1、肿内胃肠道间质瘤的综合治疗（优选）肿内胃肠道间质瘤（优选）肿内胃肠道间质瘤的综合治疗的综合治疗一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG12008;3:557-586.出现症状的平均持续时间为4-6个月 15Arch Pathol Lab Med.Blackstein ME,et al.Available at:http:/clinicaltrials.2010;21(suppl 5):98-102.5,10 cm2008 Gastrointestina.ESMO、NCCN、加拿大GIST咨询委员会关于GIST治疗的比较.对于R0切除者，术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准：对于姑息性切除或转移、复发患

2、者（无论是否达到R0切除），术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似。直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。Hum Pathol.2001;438:1-12.GISTGIST的病理诊断思路的病理诊断思路2013年中国GIST病理诊断思路指南共识GISTGIST切除后的风险分级切除后的风险分级2014年NCCN指南2014年NCCN指南GISTGIST的手术适应证的手术适应证（1）对于肿瘤最大径线超过）对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性的局限性GIST，原则上可行手术切除：而不，原则上可

3、行手术切除：而不能切除的局限性能切除的局限性GIST，或临界可切除，或临界可切除.但切除风险较大或严重影响脏器功能者但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（2）对于肿瘤最大径线小）对于肿瘤最大径线小于或等于于或等于2 cm的可疑局限性的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术。位于胃的无症状，有症状者应进行手术。位于胃的无症状GIST，一旦确诊后，应根据其表现确定超声内镜风险分级（不良因素为边界，一旦确诊后，应根据其表现确定超声内镜风险分级（不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性）。如合并不良因素，应考虑切

4、除；如无不良不规整、溃疡、强回声和异质性）。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，因素，可定可定期复查超声内镜。位于直肠的期复查超声内镜。位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大一旦增大.保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切除。（保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切除。（3）复）复发或转移性发或转移性GIST，分以下几种情况区别对待：，分以下几种情况区别对待：未经分子靶向药物治疗，但未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切

5、除全部病灶。分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计在所，估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。局限性进局限性进展的复发转移性展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满

6、意的减瘤除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满意的减瘤手术。手术。分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑，原则上不考虑手术治疗。手术治疗。姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。（量的情况。（4）急诊手术适应证：在）急诊手术适应证：在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须

7、行急诊手术。手术。GISTGIST的手术原则的手术原则（1）对于术后切缘阳性，目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗；（2）对于大于5 cm的肿瘤，除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手术（避免肿瘤破裂播散）；（3）胃GIST很少发生淋巴结转移.一般不推荐常规进行淋巴结清扫；（4）小肠GIST可有淋巴结转移，宜酌情清扫周围淋巴结（10%15%的病例出现淋巴结转移）。分子靶向药物治疗原则分子靶向药物治疗原则1.术前治疗的适应证：（1）术前估计难以达到R切除；（2）肿瘤体积巨大（大于10 cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；（3）特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直

8、肠等），手术易损害重要脏器的功能；（4）肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；（5）估计需要进行多脏器联合切除手术。2、术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择：在药物治疗期间，应定期（每3个月）评估治疗效果，推荐使用Choi标准或参考RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）标准。对于术前治疗时间，专家委员会尚未获得一致的共识。一般认为，给予伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药（术前治疗时，推荐伊马替尼的初始剂量为400 mg/d）3、术前停药时间及术后治疗时间：建

9、议术前停药1周左右，待患者的基本情况达到要求，即可考虑进行手术。术后，原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗，应尽快进行药物治疗。对于R0切除者，术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准：对于姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到R0切除），术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似。GISTGIST术后辅助治疗术后辅助治疗辅助治疗剂量和时限：根据ASOCOG Z9001以及SSGX/AIO研究结果，目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d；治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年：高危患者，辅助治疗时间为3年。转移复发或不可切除转移复发或不可切除GISTGIST的

10、治疗的治疗1.伊马替尼一线治疗：伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物，初始推荐剂量为400 mg/d。B2222试验结果表明.伊马替尼治疗转移复发GIST的客观疗效高，并且能够明显地改善患者的中位总生存期。EORTC62005研究中，c-kit外显子9突变患者的初始治疗，应用伊马替尼800 mg/d与400 mg/d比较获得了更长的无进展生存期。推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼。鉴于国内临床实践中多数患者无法耐受伊马替尼800 mg/d治疗，因此，对于c-kit外显子9突变的国人GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600 mg/d。1、胃肠道常见的间叶性瘤、胃肠道常见的间叶性瘤2

11、、原发位于胃肠道、网膜和、原发位于胃肠道、网膜和肠系膜肠系膜3、免疫组化检测通常为、免疫组化检测通常为CD117或或DOG-1表达阳性。表达阳性。GIST:定义定义1 在美国，估计每年有在美国，估计每年有10-20人人/百万人百万人诊断为诊断为GIST2 约有5000-6000病例/年诊断为GIST 3 在欧洲的发生率估计在在欧洲的发生率估计在6.6-14.5例例/百万人百万人48 在瑞典的流行病学：在瑞典的流行病学：129例例/百万人百万人5 在在50-65岁人群中发生率最高岁人群中发生率最高2 男性/女性发生率相似，但一些报告显示男性发生率更高2.Miettinen M，et al.Vir

12、chows Arch.2001;438:1-12.3.Fletcher CD，et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.4.Goettsch WG，et al.Eur J Cancer.2005;41:2868-2872.5.Nilsson B，et al.Cancer.2005;103:821-829.6.Tryggvason G，et al.Int J Cancer.2005;117:289-293.7.Rubio J，et al.Eur J Cancer.2007;43:144-148.8.Mucciarini C，et al.BMC Cancer.2007;7:

13、230.GIST：发生率：发生率GIST：发病机制：发病机制 ICC是消化道的起搏细胞是消化道的起搏细胞9 GIST 存在存在ICC的一些特征的一些特征10,11 电子显微镜检查显示神经和间质的混合特征 95%病例中表达KIT（CD117）在家族性在家族性GIST患者中证实胃肠道患者中证实胃肠道ICC增殖增殖10,119.Sircar K，et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-389.10.Wang L，et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.11.TakayamaI，et al.Arch Histol Cyto

14、l.2002;65:1-26.*ICC：Cajal间质细胞Nilsson B，et al.多灶性病变，同时伴发胃癌（4）急诊手术适应证：在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。Dematteo RP,et al.Casali PG,et al.姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。大约95%的GIST KIT染色阳性11999;23:377-389.Am J Surg Pathol.Wang L，et al.2,5 cm（2）对于大于5 cm的肿瘤，除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手

15、术（避免肿瘤破裂播散）；直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。如肿瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大.GIST：发病机制：发病机制 基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要基因突变在大多数病例的恶性转化中发挥着重要 作用作用9,10 KIT：6080%9 PDGFRA：58%9 约约8-15%的病例未检测到的病例未检测到KIT/PDGFRA突变突变 （“野生型野生型GIST”）9,109.Sircar K，et al.Am J Surg Pathol.1999;23:377-3

16、89.10.Wang L，et al.Arch Pathol Lab Med.2000;124:1471-1475.基因型基因型相对频率相对频率解剖学分布解剖学分布KIT 突变突变外显子外显子 8外显子外显子 9外显子外显子 11外显子外显子13外显子外显子 1780%罕见罕见10%67%1%1%小肠小肠小肠、结肠小肠、结肠所有部位所有部位所有部位所有部位所有部位所有部位PDGFRA突变突变外显子外显子12外显子外显子14外显子外显子18 D842V其他外显子其他外显子58%1%1%5%1%所有部位所有部位胃胃胃、腹膜、网膜胃、腹膜、网膜所有部位所有部位野生型野生型1215%与与Carney三

17、联征相关三联征相关罕见罕见胃胃与与NF1相关相关罕见罕见小肠小肠GIST：基因突变与肿瘤部位：基因突变与肿瘤部位1212.Corless CL，et al.Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.GIST：临床表现：临床表现大约三分之一的大约三分之一的GIST无症状无症状13,14偶然偶然有症状有症状活检活检69%21%10%14.Miettinen M，et al.Hum Pathol.1999;30:1213-1220.GIST:靶向治疗-格列卫术后辅助治疗GIST 存在ICC的一些特征10,11在伊马替尼治疗出现疾病进展或不耐受时，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周

18、，随后停止治疗2周多灶性病变，同时伴发胃癌Miettinen&Lasota.Tryggvason G，et al.GIST的病理诊断思路Scandinavian Sarcoma Group.GIST：免疫组织化学19一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG13、免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。（2）对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术。GIST：临床表现：临床表现诊断时诊断时GIST症状症状14症状症状发生率发生率腹痛5070%GI 出血50%绝大多数患者出现恶心、呕吐、疼痛、体重减轻、可绝大多数患者出现恶心、呕吐、疼痛、体重减轻、可触及的肿块以及

19、导致贫血的出血触及的肿块以及导致贫血的出血15 出现症状的平均持续时间为出现症状的平均持续时间为4-6个月个月 1514.Miettinen M，et al.Hum Pathol.1999;30:1213-1220.15.Ghanem N，et al.Eur Radiol.2003;13:1669-1678.GIST：诊断：诊断表表1.ESMO、NCCN、加拿大、加拿大GIST咨询委员会关于咨询委员会关于GIST诊断、分期、风险评估指南的比较诊断、分期、风险评估指南的比较.Variable ESMO(Casali 201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein 20

20、0617)16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.17.Blackstein ME,et al.Can J Gastroenterol.2006;20:157-163.Eur Radiol.as compared to 1 year of imatinib.5cm，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相10555Fletcher CD，et al.Twelve vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence:Final Resu

21、lts of a Randomized Trial(SSGXVIII/AIO)27梭形细胞与上皮样细胞混合型（巢式形态）（10%）Ann Oncol.GIST：诊断手段：诊断手段l CT:初始选择的影像学技术，反应评初始选择的影像学技术，反应评价与监测，活检价与监测，活检l MRI:直肠直肠GIST,肝转移灶肝转移灶l PET-CT:早期反应（早期反应（2-3周内）周内）l 内镜及内镜超声内镜及内镜超声:筛查，活检筛查，活检 有有争议的争议的 GIST的大小范围在的大小范围在1-40cm之间（平均之间（平均5 cm）12 GIST可被分为三大类可被分为三大类3梭形细胞型（梭形细胞型（70%）上

22、皮样细胞型（上皮样细胞型（20%）梭形细胞与上皮样细胞混合型（巢式形态）（梭形细胞与上皮样细胞混合型（巢式形态）（10%）GIST：组织病理学：组织病理学3.Fletcher CD，et al.Hum Pathol.2002;33:459-465.12.Corless CL，et al.Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.梭形细胞梭形细胞上皮样细胞上皮样细胞混合细胞型混合细胞型GIST：免疫组织化学：免疫组织化学 大约大约95%的的GIST KIT染色阳性染色阳性1 而在那些而在那些KIT染色非阳性的染色非阳性的GIST中，大约三分之一存在中，大约三分之一存在PDGF

23、RA突变突变18在在GIST中各种类型的中各种类型的KIT(CD117)染色染色18.Heinrich MC et al.Science.2003;299:708-710.CD117（KIT蛋白）：蛋白）：95%的患者为阳性的患者为阳性 DOG1：87-98%阳性（阳性（95%的的KIT阳性阳性GIST与与35%的的KIT阴性阴性GIST中表达）中表达）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1 PKC：80%阳性（可能有助于识别阳性（可能有助于识别KIT阴性阴性GIST）CD34：60-70%的患者为阳性的患者为阳性 平滑肌肌动蛋白（平滑肌肌动蛋白（SMA）：）：30-40%的

24、患者为阳性的患者为阳性 S-100（5%），），Desmin（1-2%），），Keratin（1-2%）等）等GIST：免疫组织化学：免疫组织化学19GIST：诊断：诊断GIST病理诊断思路病理诊断思路风险类别风险类别肿瘤大小肿瘤大小(cm)核分裂数核分裂数(每每50 HPF)原发肿瘤部位原发肿瘤部位极低危2.05任意部位低危2.15.05任意部位中危2.15.05610 10.0任意 5.02.15.05.110.0任意任意10555肿瘤破裂任意部位任意部位任意部位非胃非胃 20.Joensuu H.Hum Path.2008;39:1411-1419.肿瘤参数肿瘤参数疾病复发或转移的患者百

25、分比疾病复发或转移的患者百分比%大小大小核分裂数核分裂数胃胃十二指肠十二指肠空肠空肠/回肠回肠直肠直肠 2 cm 5/50 HPFs0000 2,5 cm1.98.34.38.5 5,10 cm3.6 3424 57 10 cm1252 2 cm 5/50 HPF*54 2,5 cm16507352 5,10 cm55 8685 71 10 cm8690GIS原发性原发性 T：风险分层：风险分层2121.Miettinen&Lasota.Semin Diagn Pathol.2006;23:70-83.*病例太少表表2.ESMO、NCCN、加拿大、加拿大GIST咨询委员会关于咨询委员会关于GI

26、ST治疗的比较治疗的比较.GIST：治疗：治疗Treatment Setting ESMO(Casali 201016)NCCN(20111)Canadian(Blackstein 200617)16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.17.Blackstein ME,et al.Can J Gastroenterol.2006;20:157-163.GIST：活检原则：活检原则约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变Hum Pathol.GIST：免疫组织化学19Eur Radiol.2,5 cm约8-15%的病例未

27、检测到KIT/PDGFRA突变对于术前治疗时间，专家委员会尚未获得一致的共识。GIST：基因突变与肿瘤部位12GIST 存在ICC的一些特征10,11PET-CT:早期反应（2-3周内）大约95%的GIST KIT染色阳性1GIST：免疫组织化学GIST：手术适应证：手术适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）年版）待出版待出版*EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。GIST：外科治疗原则：外科治疗原则1ESMO、NCCN等等1,16：高危高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。术后应用格列卫辅助治

28、疗。GIST:靶向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗大约大约85%的原发的原发GIST可切除。可切除。约约50%会发生复发或转移。会发生复发或转移。5年生存率约年生存率约50%。高危高危GIST术后复发的中位时间为术后复发的中位时间为2年。年。治疗时间？治疗时间？16.Casali PG,et al.Ann Oncol.2010;21(suppl 5):98-102.GIST:靶向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗表表3.可切除的可切除的GIST术后格列卫辅助治疗研究概括术后格列卫辅助治疗研究概括22-2622.Dematteo RP,et al.Lancet.

29、2009;373:1097-1104.23.Dematteo RP,et al.2008 Gastrointestina.Cancers Symposium;January 25-27,2008;24.Zhan WH.J Clin Oncol.2007;25(18S;June 20 suppl).25.26.Scandinavian Sarcoma Group.Available at:http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.Accessed September 2,2009.GIST:靶

30、向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗27.Joensuu H,et al.J Clin Oncol.2011;29(suppl):Abstract LBA1.Three years of adjuvant imatinib may result in longer RFS as compared to 1 year of imatinib.Twelve vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence:Final Results of a Randomized Tr

31、ial(SSGXVIII/AIO)2712个月个月36个月个月P5-year PFS48%66%10555 患者女性，患者女性，63岁。因岁。因“排柏油样大便排柏油样大便5天天”于于2011年年3月月8日入院。既往：无特殊病史。日入院。既往：无特殊病史。50年年前曾因胃穿孔行前曾因胃穿孔行“胃穿孔修补术胃穿孔修补术”。查体：左上腹可触及直径约查体：左上腹可触及直径约15cm的包块，边界的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。胃胃GIST：病历资料：病历资料胃胃GIST：病历资料：病历资料 辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠辅助检查

32、：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。活检病理：镜活检病理：镜下为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（，核分裂象多见（5/50HPF）。免疫组化）。免疫组化 CD117（+），），CD34（+）。）。诊断：胃胃肠道间质瘤诊断：胃胃肠道间质瘤胃胃GIST：病历资料：病历资料n 辅助检查：辅助检查：CT（）（）胃胃GIST：病历资料：病历资料诊断诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移治疗？治疗？术前药物治疗：术前药物治疗：格列卫格列卫 400mg Qd3个月个月 300mg Qd3个月个月

33、术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。Casali PG,et al.而在那些KIT染色非阳性的GIST中，大约三分之一存在PDGFRA突变18直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。对于R0切除者，术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准：对于姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到R0切除），术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似。2002;65:1-26.Miettinen M，et al.Blackstein ME,et al.Casali PG,et al.小肠GIST：手术原则*Casali

34、PG,et al.约8-15%的病例未检测到KIT/PDGFRA突变胃胃GIST：病历资料：病历资料n 效果：治疗后效果：治疗后1 1个月个月3个月个月6个月个月胃胃GIST：病历资料：病历资料GIST：病历资料：病历资料手术：格列卫术前治疗手术：格列卫术前治疗6 6个月后个月后腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约108cm，未侵及周，未侵及周围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在2-3cm之间。之间。胃胃GIST：病历资料：病历资料术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内

35、可见大片透明变性，术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色：。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。术后治疗：格列卫术后治疗：格列卫 300mg Qd胃胃GIST：病历资料：病历资料格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化2010;21(suppl 5):98-102.Ann Oncol.gov/ct2/sho

36、w/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1.治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年：高危患者，辅助治疗时间为3年。术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。GIST靶向治疗Choi疗效评价标准32在疾病进展或伊马替尼不耐受的情况下，二线标准治疗方案是舒尼替尼治疗4周，停药2周（3）复发或转移性GIST，分以下几种情况区别对待：未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。2013年中国GIST病理诊断思路指南共识Casali PG,et al.

37、2008;3:557-586.Oneologist.胃胃GIST：病历资料：病历资料格列卫治疗前后肿瘤组织学改变格列卫治疗前后肿瘤组织学改变（HE，400）治疗前治疗前治疗后，胃肿瘤治疗后，胃肿瘤治疗后，肝转移灶治疗后，肝转移灶胃胃GIST：病历资料：病历资料手术：腹腔镜胃部分切除术手术：腹腔镜胃部分切除术小肠小肠GIST：手术原则：手术原则*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。后再考虑二次手术。切缘：切缘：R0切除。直径切除。直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。淋巴结：酌情清扫。（淋巴结：酌情清扫。（10-15%可有淋巴结转移）可有淋巴结转移）小肠小肠GIST：病历资料：病历资料术后病理：小肠黏膜下肿瘤，术后病理：小肠黏膜下肿瘤，1195.5cm，肿瘤细胞呈梭，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色：。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（）。（）。