急性肺水肿护理查房课件整理.ppt

1、急性肺水肿护理查房急性肺水肿护理查房（优选）急性肺水肿护理查房（优选）急性肺水肿护理查房定义定义 定义：急性肺水肿是指短时间内由多种病因引起定义：急性肺水肿是指短时间内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗入肺泡，严重影响肺组织液体量过度增多甚至渗入肺泡，严重影响气体交换的一种病理状态。气体交换的一种病理状态。肺水肿不是一种独立的疾病，而是许多疾病所致肺水肿不是一种独立的疾病，而是许多疾病所致的综合征。的综合征。急性肺水肿是临床重症监测治疗中严重的肺部并急性肺水肿是临床重症监测治疗中严重的肺部并发症。发症。发病机制发病机制Starling理论：影响肺内液体分布五大因素：影响肺内液体分布五大因

2、素：肺部毛细血管内流体静水压肺部毛细血管内流体静水压肺毛细血管通透性、肺毛细血管通透性、血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压、肺淋巴循环肺淋巴循环肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质发病机制发病机制病因与病理生理病因与病理生理 一、血流动力性肺水肿血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。何变化。二、通透性肺水肿二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧

3、增，且蛋白质仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加通过内皮细胞也增加一、血流动力性肺水肿一、血流动力性肺水肿(一)心源性肺水肿(二)神经性肺水肿(三)液体负荷过多肺水肿(四)肺复张性肺水肿走路声等对病人影响肺血急骤增多 P m v增高特殊监测:PICCO2降低心脏前、后负荷的措施？有助于提高氧的吸入浓度；护理措施：1、记录24h液体出入量，严密监测PiCCO2各项4、高PEEP：密闭式吸痰4应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗。5、注意使用血管活性药的注意事项肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，

4、PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型凝血五项：PT13.3、体液过多：与心脏前后负荷加重有关PVPI*（肺血管通透性指数）1-33、动态监测尿量及尿比重，严密监测Picco2参数变化措施：1、妥善固定气管插管，气管插管深度班班交接，保持4、体温过高-与疾病本身及感染有关双肺听诊:满肺湿罗音，血压下降症状:病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗 等。一、充分供氧和机械通气治疗机械通气的监测与护理重点心源性肺水肿心源性肺水肿各种原发性心脏病右心CO左心CO肺血急骤增多 P m v增高LVEDP12mmHg PCWP 35mmHg PVP 30mmHg Pm v

5、mv,Ppmv急性肺水肿 二、通透性肺水肿 是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常。表明内皮细胞功能失常。二、通透性肺水肿(一一)感染性肺水肿感染性肺水肿(二二)毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿(四)淹溺性肺水肿(五)尿毒症性肺水肿(六)氧中毒肺水肿感染性肺水肿感染性肺水肿 指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这指继发于全身感

6、染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。细菌大量繁殖。由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层内皮和肺上皮细胞层通透性通透性肺水肿。肺水肿。如：革兰氏阴性杆菌所致脓毒血症，肺炎球菌所致肺炎如：革兰氏阴性杆菌所致脓毒血症，肺炎球菌所致肺炎临床表现临床表现 根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期 肺间质水肿期肺间质水肿期 症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速

7、、血压升高，体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。可闻及哮鸣音。X X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成叶间隔加宽，形成Kerley AKerley A线和线和B B线。线。血气分析：血气分析：PaCOPaCO2 2偏低，偏低，pHpH、呈呼吸性碱中毒。、呈呼吸性碱中毒。肺泡水肿期 症状症状:病人面色更苍白病人面色更苍白,更觉呼吸困难更觉呼吸困难,出冷汗出冷汗 等。等。体征体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管麻病

8、人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊:满肺湿罗音，满肺湿罗音，血压下降血压下降 X X线检查线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型状典型 血气分析血气分析:PaCO:PaCO2 2偏高和或偏高和或PaOPaO2 2下降，下降，pHpH偏低，表偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒现为低氧血症和呼吸性酸中毒急性肺水肿

9、的治疗急性肺水肿的治疗 ACPE(ACPE(急性肺水肿急性肺水肿)传统的内科治疗多年以来并没有新的改传统的内科治疗多年以来并没有新的改变，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂变，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气管内插管，大约有管内插管，大约有85%85%急性肺水肿儿童和成人需行短时间急性肺水肿儿童和成人需行短时间的气管内插管机械通气，机械通气治疗急性肺水肿有独到的气管内插管机械通气，机械通气治疗急

10、性肺水肿有独到的优势，比单纯药治疗更快速地缓解肺水肿的症状，减少的优势，比单纯药治疗更快速地缓解肺水肿的症状，减少并发症的发生，是近年急性肺水肿治疗的新进展并发症的发生，是近年急性肺水肿治疗的新进展急性肺水肿的原则急性肺水肿的原则 病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。维持气道，充分供02和机械通气治疗，纠正低氧血症。降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。保持病人镇静，预防和控制感染。维护循环功能，预防和纠正休克一、充分供氧和机械通气治疗 1维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。2充分吸氧：对轻度缺氧病人可用鼻导管给氧，每分钟68L。重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可

11、行气管内插管，进行机械通气。3歇性正压通气（IPPV）：通过增加肺泡压和肺组织间隙压力，以阻止肺毛细血管内液体滤出，减低右心房充盈压和胸内血容量，缓解呼吸肌疲劳，降低组织氧耗。4持续正压通气（CPAP）或呼吸末正压通气（PEEP）。应用IPPV（FiO2）后，仍不能提高PaO2者，可用CPAP或PEEP。减低右心房充盈压与胸内血容量；增加减低右心房充盈压与胸内血容量；增加肺泡通气量；有助于提高氧的吸入浓度；肺泡通气量；有助于提高氧的吸入浓度；减少呼吸肌疲劳，降低组织氧耗量；加压减少呼吸肌疲劳，降低组织氧耗量；加压气流可使气道内的泡沫破碎，以利通气。气流可使气道内的泡沫破碎，以利通气。一般采用一

12、般采用IPPV的潮气量为的潮气量为1215ml/kg，每分钟通气，每分钟通气次数次数1214次，吸气峰压不应高于次，吸气峰压不应高于30mmHg。呼吸机用于治疗肺水肿的理论依据呼吸机用于治疗肺水肿的理论依据PEEPPEEP作用作用PEEP:PEEP:即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。增加功能残气量,使肺泡在呼气末不易陷闭提高肺泡动脉血氧分压差,促进肺间质及肺泡水肿的消退改善肺的顺

13、应性和肺泡通气,PEEP可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用）在治疗在治疗ARDSARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。副作用：减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍二、降低肺毛细血管静水压二、降低肺毛细血管静水压 1增强心肌收缩力：使用正性肌力药物和洋地黄类 2降低心脏前、后负荷：肺水肿伴有中心静脉压和左房压超过正常时，应采取措施降低前负荷。增强心肌收缩力措施？增强心肌收缩力措施？降低心脏前、后负荷的措施？降低心脏前、

14、后负荷的措施？3、遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素参数 正常值 单位一、充分供氧和机械通气治疗5、组织灌注不足：与感染性休克、有效循环血量监测体温每4小时一次，密切观察其变化呼吸机：气道压力变化时，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、定压控制呼吸时出现潮气量不足报警；与呼吸道大量泡沫痰有关PVPI*（肺血管通透性指数）1-3(三)液体负荷过多肺水肿措施：1、妥善固定气管插管，气管插管深度班班交接，保持动脉导管拔除后按压15 min30 min 加压包扎,予1.二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加1、意识状态：行呼吸机治疗后

15、病人的意识障碍程度减轻，表明通气情况改善；进行血气分析，综合评估通气，氧合和酸碱状态；氨茶碱：解除支气管痉挛ACPE(急性肺水肿)传统的内科治疗多年以来并没有新的改变，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。保持病人镇静，预防和控制感染。由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层通透性肺水肿。一、血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。（6）合理安排鼻饲与吸痰，防止返流与误吸；Extra Vascular降低心脏前、后负荷的措施？降低心脏前、

16、后负荷的措施？使用扩血管药物：降低肺循环和体循环阻使用扩血管药物：降低肺循环和体循环阻硝酸甘油硝酸甘油：小剂量时主要作用于外周静脉，降低左小剂量时主要作用于外周静脉，降低左 右心室充盈压，大剂量时可产生小动脉右心室充盈压，大剂量时可产生小动脉 扩展，后负荷降低，心输出量增加扩展，后负荷降低，心输出量增加使用血管扩张药要注意的问题1.1.凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情恶化凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情恶化2.2.当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至正常，血管扩张药可使血压下降并反射性心动过速正常，血管扩张药可使血压下降并反射性心

17、动过速3.3.心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重4 4应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗。结果指导治疗。降低心脏前、后负荷的措施？降低心脏前、后负荷的措施？为什么镇静使用药物？为什么镇静使用药物？为什么使用激素？为什么使用激素？常用药物：氢化可的松：首量：常用药物：氢化可的松：首量：200300mg 200300mg 地塞米松地塞米松 首量：首量：3040mg3040mg 甲基泼尼松甲基泼尼松

18、 首量：首量：30mg/kg30mg/kg发病发病24482448小时内应用，用药不宜超过小时内应用，用药不宜超过7272小时小时怎样预防和控制感染？怎样预防和控制感染？1 1、预防和控制感染：革兰阴性杆菌感染所致的败血症是、预防和控制感染：革兰阴性杆菌感染所致的败血症是 引起肺水肿的主要原因，引起肺水肿的主要原因，2 2、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，减轻毛细血、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，减轻毛细血管通透性管通透性抢救与护理抢救与护理1）体位：取坐位或半坐卧位，两腿下垂，减少静脉回流）体位：取坐位或半坐卧位，两腿下垂，减少静脉回流2）吸氧：高流量）吸氧：高流量6-8L/min

19、,50%酒精湿化吸氧，必要时配合气管插管酒精湿化吸氧，必要时配合气管插管3）减慢输液速度，保持静脉通道通畅，保持呼吸道通畅）减慢输液速度，保持静脉通道通畅，保持呼吸道通畅4）立刻执行医嘱：）立刻执行医嘱：镇静剂：皮下或肌注吗啡镇静剂：皮下或肌注吗啡5-10mg，昏迷、休克、严重，昏迷、休克、严重 肺部疾病患者慎用肺部疾病患者慎用强心剂：西地兰强心剂：西地兰0.2-0.4mg iv利尿剂：利尿剂：iv速尿速尿血管扩张剂：降低前后负荷血管扩张剂：降低前后负荷氨茶碱：解除支气管痉挛氨茶碱：解除支气管痉挛糖皮质激素：减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力糖皮质激素：减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力5

20、）严密监测：神志、面色、口唇、肢端、皮肤、心率与心律、呼吸）严密监测：神志、面色、口唇、肢端、皮肤、心率与心律、呼吸、呼吸困难程度、血压、咳嗽、咳痰、肺部啰音、输液速度、呼吸困难程度、血压、咳嗽、咳痰、肺部啰音、输液速度6）急抽血查血气及电解质等）急抽血查血气及电解质等7）心理安慰）心理安慰8）记录）记录5 mL),30min60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。3、体液过多：与心脏前后负荷加重有关一、充分供氧和机械通气治疗5）严密监测：神志、面色、口唇、肢端、皮肤、心率与心律、呼吸、呼吸困难程度、血压、咳嗽、咳痰、肺部啰音、输液速度护理：1

21、、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿2、高热时给予物理降温（亚低温降温），CRRT液体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；(临床护理实践指南：0.在血压稳定的前提下，出入液体量观察药物的疗效及可能出现的副作用目标：病人积极配合治疗及护理，无恐惧感5 kg 砂袋压迫 6 h8 h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。一般PICCO导管留置时间小于10d,若病人出现寒战、高热,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。BE-7.机械通气的监测与护理重点凝血五项：PT13.3、体液过多：与心脏前后负荷加重

22、有关Extra Vascular肺水肿不是一种独立的疾病，而是许多疾病所致的综合征。主要护理问题及护理措施特殊监测特殊监测:PICCO2 又称为脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量 PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具，是新一代容量监测仪具，是新一代容量监测仪 PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异

23、(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)。中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PICCO 的工作原理的工作原理PIC

24、CO2PICCO的常用参数及正常值的常用参数及正常值 参数参数 正常值正常值 单位单位CI (心指数心指数)3-5 l/min/m2SVI （每博量指数）（每博量指数）40 60 ml/m2GEDI（全心舒张末期容积指数）（全心舒张末期容积指数）680 800 ml/m2ITBI （胸腔内血容积指数）（胸腔内血容积指数）850-1000 ml/m2ELW I*（血管外肺水指数）（血管外肺水指数）3 7 ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）（肺血管通透性指数）1-3SVV （每博变异量）（每博变异量）10 PPV （脉压变异）（脉压变异）10 GEF （全心射血分数）（全心射血分数）25-3

25、5 CFI （心功能指数）（心功能指数）4.5 6.5 l/minMAP （平均动脉压）（平均动脉压）70 90 mmhgSVRI（全身血管阻力指数）（全身血管阻力指数）1700 2400 ICUICU能有效检测：能有效检测：休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺水肿肺水肿 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤PiCCOPiCCO主要对病人的心血管状况主要对病人的心血管状况(CO)(CO)，前负荷，前负荷(GEDV)(GEDV)，后，后负荷负荷(SVR)(SVR)，心脏收缩能力，心脏收缩能力(GEF)(GEF)，肺状况，肺状况(EVLW)(EVLW)进行监测进行监测适应症和应用领域PiCCOPiCCO的

26、临床价值监测肺水的临床价值监测肺水血管外肺水（EVLW）：指分布于肺血管外的液体，包括细胞内液、间质液和肺泡内液。由于细胞内液变化较小，肺泡内液和间质液反映了肺水肿的程度。是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标。其含量的多少与危重患者的预后密切相关 肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（与肺血容积（PBV）的比值，反映了肺水肿的类）的比值，反映了肺水肿的类型型降低心脏前、后负荷的措施？(临床护理实践指南：0.肺水肿不是一种独立的疾病，而是许多疾病所致的综合征。1、主要护理问题及护理措施MAP （平均动脉压）70 90 mmhg（2）观

27、察机械通气中的报警并作相应处理；主要护理问题及护理措施指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。3、心理安慰3、动态监测尿量及尿比重，严密监测Picco2参数变化5、组织灌注不足：与感染性休克、有效循环血量一、血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。1、主要护理问题及护理措施1增强心肌收缩力：使用正性肌力药物和洋地黄类37mmHg，PO2 72.(三)液体负荷过多肺水肿目标：病人生命体征稳定，血流动力学各项参数稳定，尿量1维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。GEF （全心射血分数）25-35 目标：病

28、人积极配合治疗及护理，无恐惧感肺血管通透性指数肺血管通透性指数 肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血）是血管外肺水（管外肺水（EVLW）与肺血容积（）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型），反映了肺水肿的类型Pulmonarv Blood Volume静水压静水压肺水肿通透性通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常Extra Vascular Lung Wate

29、rPiCCOPiCCO的临床价值的临床价值 ITBVITBV及及GEDVGEDV 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBVITBV）和全心舒张末期容）和全心舒张末期容积（积（GEDVGEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏感性和特异性优于常规使用的心脏灌注压灌注压 CVP/PCWPCVP/PCWP ，而且也优于右心室舒张末期，而且也优于右心室舒张末期容积容积 GEDV GEDV 和每搏输出量有良好的关联性和每搏输出量有良好的关联性 ITBVITBV和和GEDVGEDV的显著优点是不受机械通气的的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负

30、荷的情况影响，可以更准确地反映前负荷的情况病史介绍病史介绍患者卜武汉，男，患者卜武汉，男，3737岁，因岁，因“咽痛咽痛1 1月，发热伴畏寒月，发热伴畏寒7 7天天”于于20152015年年1212月月1010日日1717时时5656分由急救中心送入院。体温：分由急救中心送入院。体温：36.5 36.5 脉搏：脉搏：9090次次/分分 呼吸：呼吸：2121次次/分分 血压血压：97/55mmHg97/55mmHg，神志清楚，急性病容，胸前壁及背部可见大片紫色瘀斑神志清楚，急性病容，胸前壁及背部可见大片紫色瘀斑,双侧巩双侧巩膜黄染。膜黄染。2015-12-12 12:302015-12-12 1

31、2:30转入转入ICUICU。入院诊断：入院诊断：1 1、发热原因待查、发热原因待查 2 2、肺炎、肺炎 3 3、脓毒血症、脓毒血症 4 4、肝功能损害、肝功能损害 5 5、感染性、感染性休克休克病情发展：入院后鼻导管持续吸氧下呼吸仍较促，病情发展：入院后鼻导管持续吸氧下呼吸仍较促，SPO2 85-90%SPO2 85-90%，T38 T38 ，P120-140P120-140次次/分分 ，R28-40R28-40次次/分分 BP105/52mmHgBP105/52mmHg左右，双肺闻及较多湿罗音。左右，双肺闻及较多湿罗音。2015-12-11 09:452015-12-11 09:45，行气

32、管插管机械通气，气管吸痰吸出较多淡红色痰，行气管插管机械通气，气管吸痰吸出较多淡红色痰，2015-12-12-09:002015-12-12-09:00床边行纤维支气管镜肺泡灌洗诊疗术床边行纤维支气管镜肺泡灌洗诊疗术 ，各叶段管腔内及小气，各叶段管腔内及小气道均可见大量血性泡沫样分泌物涌出，患者一般情况差，请会诊转入道均可见大量血性泡沫样分泌物涌出，患者一般情况差，请会诊转入ICUICU，继续，继续呼吸机辅助呼吸（呼吸机辅助呼吸（A/CA/C模式：模式：PI 17cmH2OPI 17cmH2O，f 20f 20次次/分，分，FiO2 80-100%FiO2 80-100%，PEEP PEEP

33、17-20cmH2O17-20cmH2O，SPO2SPO2 92-95%92-95%。呼吸机管路喷出大量红色泡沫痰，予密闭式吸痰。呼吸机管路喷出大量红色泡沫痰，予密闭式吸痰管吸痰，上管吸痰，上PiCCO2PiCCO2容量监护仪监测病人血流动力学指标，容量监护仪监测病人血流动力学指标，PICCO2PICCO2监测提示心指监测提示心指数数2.2-2.72.2-2.7左右，前负荷左右，前负荷400-450400-450左右，肺水左右，肺水27-4127-41），抗生素应用：美罗培南、），抗生素应用：美罗培南、卡泊芬净，利奈唑胺抗感染治疗，床边卡泊芬净，利奈唑胺抗感染治疗，床边CRRTCRRT 。辅助

34、检查：胸片：两中下肺野见大片状高密度影，肺辅助检查：胸片：两中下肺野见大片状高密度影，肺CTCT：两肺大片状高密度影：两肺大片状高密度影 凝血五项：凝血五项：PT13.8PT13.8秒，秒，APTT:47.1APTT:47.1秒秒,TT28.6,TT28.6秒秒,FiB1.35,FiB1.35秒秒 血气：血气：PHPH：7.2927.292，PCOPCO2 237.37mmHg37.37mmHg，PO2 72.93PO2 72.93，HCO3 18.3mmol/LHCO3 18.3mmol/L，BE-7.1BE-7.1，SPO2 92.3%SPO2 92.3%流感、禽流感、麻疹抗体检测：阴性流

35、感、禽流感、麻疹抗体检测：阴性胸片胸片急性肺水肿急性肺水肿主要护理问题主要护理问题1、清理呼吸道无效；与呼吸道大量泡沫痰有关、清理呼吸道无效；与呼吸道大量泡沫痰有关2 2、气体交换受损：与肺间质、肺泡内液体异常增多有关、气体交换受损：与肺间质、肺泡内液体异常增多有关3 3、体液过多：与心脏前后负荷加重有关、体液过多：与心脏前后负荷加重有关4 4、体温过高：与本身疾病及感染有关、体温过高：与本身疾病及感染有关5 5、组织灌注不足：与感染性休克、有效循环血量、组织灌注不足：与感染性休克、有效循环血量 减少有关有关减少有关有关6 6、恐惧：与严重窒息感有关、恐惧：与严重窒息感有关7 7、语言沟通障碍

36、：与气管插管有关、语言沟通障碍：与气管插管有关 1 1、清理呼吸道无效；与呼吸道大量泡沫痰有关、清理呼吸道无效；与呼吸道大量泡沫痰有关目标：病人呼吸道通畅，有效的吸痰，病人咳嗽、咳痰有效目标：病人呼吸道通畅，有效的吸痰，病人咳嗽、咳痰有效措施：措施：1 1、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，观察呼吸、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，观察呼吸 机运转情况机运转情况 2 2、按时翻身拍背吸痰或震动仪排痰，鼓励病人咳嗽、咳痰、按时翻身拍背吸痰或震动仪排痰，鼓励病人咳嗽、咳痰 3 3、按需吸痰，做好气道的温化和湿化，保持呼吸道、按需吸痰，做好气道的温化和湿化，保持呼吸道 通畅通畅 4 4、高、高PE

37、EPPEEP：密闭式吸痰：密闭式吸痰 1、主要护理问题及护理措施、主要护理问题及护理措施吸痰护理需注意的问题吸痰护理需注意的问题 床旁听到呼吸道痰鸣音或看到痰液喷出或肺部听诊闻及痰鸣音；床旁听到呼吸道痰鸣音或看到痰液喷出或肺部听诊闻及痰鸣音；患者出现频繁咳嗽或呼吸窘迫征；患者出现频繁咳嗽或呼吸窘迫征；呼吸机：气道压力变化时，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报呼吸机：气道压力变化时，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、定压控制呼吸时出现潮气量不足报警；警、定压控制呼吸时出现潮气量不足报警；监护仪：心率增快或降低，血氧分压下降或指脉氧饱和度下降；监护仪：心率增快或降低，血氧分压下降或指脉氧饱和度

38、下降；清醒患者主动示意吸痰清醒患者主动示意吸痰吸痰指征：吸痰指征：二、吸痰方式的改进二、吸痰方式的改进（1 1）开放性气管内吸痰（）开放性气管内吸痰（OSOS）：是指每次吸痰时都需将人工气道与呼吸机分离）：是指每次吸痰时都需将人工气道与呼吸机分离，将吸痰管插入气道，清除分泌物比较彻底，但中断机械通气，肺容量大幅，将吸痰管插入气道，清除分泌物比较彻底，但中断机械通气，肺容量大幅度下降（可使呼气末肺容积下降度下降（可使呼气末肺容积下降1200ml1200ml），动脉血氧饱和度降低，导致心率），动脉血氧饱和度降低，导致心率增快、血压升高、心律失常等发生。增快、血压升高、心律失常等发生。（2 2）密闭

39、式气管内吸痰（）密闭式气管内吸痰（CSCS）：）：是指整个吸痰操作在密闭情况下完成，吸痰是指整个吸痰操作在密闭情况下完成，吸痰管与气管插管，气管切开套管连接在一起成为机械通气管路中的一部分，并管与气管插管，气管切开套管连接在一起成为机械通气管路中的一部分，并通过袖套与外界环境隔绝。因不需脱离或停止机械通气可避免肺通气量的下通过袖套与外界环境隔绝。因不需脱离或停止机械通气可避免肺通气量的下降和降和PEEPPEEP失效。失效。急性肺水肿机械通气的吸痰要求急性肺水肿机械通气的吸痰要求此类患者呼吸机条件很高，有些病例此类患者呼吸机条件很高，有些病例PEEPPEEP可达可达20-30cmH2O20-30

40、cmH2O，才能，才能维持氧合，吸痰会导致此类病人的维持氧合，吸痰会导致此类病人的SpO2SpO2急速下降。原则上是早期急速下降。原则上是早期72h72h内尽量不吸痰，后期要充分吸痰。内尽量不吸痰，后期要充分吸痰。目前提倡采用密闭式气管内吸痰。目前提倡采用密闭式气管内吸痰。吸痰护理需注意的问题吸痰护理需注意的问题吸痰护理需注意的问题吸痰护理需注意的问题 三、吸痰管插入深度因人而异：浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。长度加上连接管的长度。深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽吸痰管插入有阻力，往回抽1cm1cm，再使用负压

41、，再使用负压吸引。吸引。四、四、吸痰前不推荐常规使用生理盐水滴入吸痰前不推荐常规使用生理盐水滴入 五、吸痰负压的选择：五、吸痰负压的选择：目前国家卫生部颁布标准成人吸引压力为150200 mmHg。(临床护理实践指南：0.02-0.04MPa)AARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg，新生儿80 100mmHg2、主要护理问题及护理措施、主要护理问题及护理措施2、气体交换受损-与急性肺水肿、感染性休克所致肺损伤、缺氧和呼吸形态改变有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围果维持在正常范

42、围措施：措施：1 1、妥善固定气管插管，气管插管深度班班交接，保持、妥善固定气管插管，气管插管深度班班交接，保持 呼吸道通畅，及时吸痰。呼吸道通畅，及时吸痰。2 2、严密观察病人生命体征变化，做好机械通气的护理、严密观察病人生命体征变化，做好机械通气的护理 3 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。4 4、病人休克纠正后，床头抬高、病人休克纠正后，床头抬高3030。-45-45。5 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况6）急抽血查血气及电解质等ACPE(急性肺水肿)传统的内科治疗多年以来并没有新的改变

43、，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。监测体温每4小时一次，密切观察其变化主要护理问题及护理措施AARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg，新生儿80 100mmHg影响肺内液体分布五大因素：机械通气的监测与护理重点（1）腹部胀气及肠鸣音情况。机运转情况(三)液体负荷过多肺水肿4、遵医嘱合理应用抗生素宜轻度负平衡（每日500ml左右）5、拔管护理 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管。观察药物的疗效及可能出现的副作用一次性压力传感器 PV8115ACPE(急性肺水肿)传统的内科治疗多年以来并没有新的改变，无非是在

44、吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。4、体温过高-与疾病本身及感染有关X线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型4、高PEEP：密闭式吸痰机械通气的监测与护理重点机械通气的监测与护理重点1 1、意识状态：行呼吸机治疗后病人的意识障碍程度、意识状态：行呼吸机治疗后病人的意识障碍程度减轻，表明通气情况改善；若有烦躁不安，自主减轻，表明通气情况改善；若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；如病人病呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足；如病人病情一度好转，胸

45、廓起伏一直良好，如突然出现兴情一度好转，胸廓起伏一直良好，如突然出现兴奋、多语，甚至抽搐应警惕碱中毒。奋、多语，甚至抽搐应警惕碱中毒。2、生命体征监测：（1 1）呼吸功能：监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的）呼吸功能：监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度类型及呼出潮气量、频率、节律、幅度类型及呼出潮气量、SPO2SPO2等指征；进行血气分析，综等指征；进行血气分析，综合评估通气，氧合和酸碱状态；开始应每隔合评估通气，氧合和酸碱状态；开始应每隔30 30 一一60 60 分钟听诊肺部，观分钟听诊肺部，观察两侧呼吸音，有无啰，判断气道通畅情况，适时清除

46、气道分泌物，并察两侧呼吸音，有无啰，判断气道通畅情况，适时清除气道分泌物，并观察气道分泌物量、色、性状和味，进行合理胸部物理治疗，促进排痰观察气道分泌物量、色、性状和味，进行合理胸部物理治疗，促进排痰和呼吸功能恢复和呼吸功能恢复（2 2）心率、血压：机械通气开始）心率、血压：机械通气开始20-3020-30分钟可出现血压轻度下降，如血压分钟可出现血压轻度下降，如血压明显持续下降伴心率增快，应及时通知医生处理。明显持续下降伴心率增快，应及时通知医生处理。（3 3）皮肤、粘膜及周围循环情况：注意皮肤的色泽，弹性，温度及完）皮肤、粘膜及周围循环情况：注意皮肤的色泽，弹性，温度及完整性整性机械通气的监

47、测与护理重点机械通气的监测与护理重点机械通气的监测与护理重点机械通气的监测与护理重点 3 3、呼吸机的监测：、呼吸机的监测：（1 1）观察呼吸机是否正常运作，各种设置有无异常）观察呼吸机是否正常运作，各种设置有无异常变动；变动；（2 2）观察机械通气中的报警并作相应处理；）观察机械通气中的报警并作相应处理；（3 3）观察有无机械通气相关并发症发生；）观察有无机械通气相关并发症发生；机械通气的监测与护理重点机械通气的监测与护理重点5 5、其他监测：、其他监测：（1 1）腹部胀气及肠鸣音情况。）腹部胀气及肠鸣音情况。（2 2）体温：发热常常提示感染。）体温：发热常常提示感染。（3 3）液体出入量：

48、准确记录）液体出入量：准确记录24 24 小时液体出入量，注意尿量小时液体出入量，注意尿量、呕吐物和大便情况。、呕吐物和大便情况。（4 4）痰液：仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度，为肺部）痰液：仔细观察痰液的色、质、量和粘稠度，为肺部感染的治疗和气道护理提供重要依据。感染的治疗和气道护理提供重要依据。（5 5）采取合理体位）采取合理体位(无禁忌症应床头抬高无禁忌症应床头抬高)促进呼吸；促进呼吸；（6 6）合理安排鼻饲与吸痰，防止返流与误吸；）合理安排鼻饲与吸痰，防止返流与误吸；3 3、主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施3、体液过多：与心脏前后负荷加重有关护理目标：维持循环稳定护理目标

49、：维持循环稳定,保证组织器官灌注前提下，实施保证组织器官灌注前提下，实施限限 制性的液体管理，肺水肿症状缓解制性的液体管理，肺水肿症状缓解护理措施：护理措施：1、记录、记录24h液体出入量，严密监测液体出入量，严密监测PiCCO2各项各项 参数变化。参数变化。在血压稳定的前提下，出入液体量在血压稳定的前提下，出入液体量 宜轻度负平衡（每日宜轻度负平衡（每日500ml500ml左右）左右）2、监测尿量的变化同时密切监测尿常规、肾小球、监测尿量的变化同时密切监测尿常规、肾小球 滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。血清电解质等变化。3、遵医嘱使用

50、利尿剂、肾上腺糖皮质激素、遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素 观察药物的疗效及可能出现的副作用观察药物的疗效及可能出现的副作用PiCCO2PiCCO2导管护理导管护理1 1、保证监测的准确性、保证监测的准确性 PICCO PICCO 仪定标采用的是仪定标采用的是“热稀释热稀释”法法 ,一般为一般为8 h 18 h 1次。应注意次。应注意:每次每次 PICCO PICCO 定标至少定标至少3 3次次以上以上;定标的液体一般为冰盐水定标的液体一般为冰盐水10mL10mL15mL;15mL;4s4s内匀速内匀速注入注入;定标首次测量前需暂停中心静脉输液定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s30s以上