急性肾衰-课件.ppt

1、 第十六章 肾功能不全 肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能:代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能:水、电解质、酸碱平衡、维持血压；水、电解质、酸碱平衡、维持血压；内分泌功能内分泌功能:肾素、肾素、EPO；一、肾功能不全的概念一、肾功能不全的概念肾泌尿功能严重障碍，造成肾泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍二、肾功能不全的原因二、肾功能不全的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害三、主要临床表现三、主要临床

2、表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿四、肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症 Uremia (Acute renal failure)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭患者患者,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹

3、性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠，尿钠64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2.2.患者少尿患者少尿、无尿的机制是什么？无尿的机制是什么？1.1.患者治疗后出现少尿、无尿和患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？水肿等的原因是什么？Questions3.3.少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱，内急剧降低，导致机体内环

4、境严重紊乱，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素 肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功

5、能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害v 持续肾缺血和再灌注损伤持续肾缺血和再灌注损伤急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因(Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素肾毒性药物、生物毒素 有机化合物、重金属有机化合物、重金属内源性肾中毒内源性肾中毒:溶血、

6、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解v 肾中毒肾中毒 v 体液因素异常体液因素异常 (三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制 GFRGFR降低降低 v 肾小球因素（肾缺血和小球病变）肾小球因素（肾缺血和小球病变）v 肾小管阻塞肾小管阻塞 v 原尿回漏原尿回漏v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤2.2.肾缺血因素肾缺血因素（1）肾灌注压降低肾灌注压降低 （2）肾血管收缩肾血管收缩 （3）内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀（4）肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 （一

7、）肾小球因素（肾缺血和小球病变）（一）肾小球因素（肾缺血和小球病变）1.1.肾小球病变肾小球病变肾血流自身调节肾血流自身调节 GFR不变BP 80180 mmHg GFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节（1）肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩（2）肾血管收缩肾血管收缩v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素（3）内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀（4）肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化(二二)肾小管阻塞肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules)肾

8、缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积肾小管坏死，基底膜断裂肾小管坏死，基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞(三三)原尿回漏原尿回漏(四四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤 尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死

9、细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集三、功能代谢变化三、功能代谢变化v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic stage)v 恢复期恢复期(recovery stage)(1)尿的变化尿的变化v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(1.020

10、400 mmol/L 350 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化(2)水中毒水中毒(water intoxication)少尿、无尿少尿、无尿肾排水肾排水分解代谢分解代谢内生水内生水输液过多输液过多血容量血容量水中毒水中毒(3)高钾血症高钾血症(hyperkalemia)尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒

11、使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外(4)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 GFR 酸性产物排出肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(5)氮质血症氮质血症 (azotemia )肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR 降低降低，尿素、，尿素、肌酐、尿酸等肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血中血中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。v 概念概念 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标常

12、用指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)=尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine,SCr)CCr多尿期的标志多尿期的标志:尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 新生肾小管上皮细胞重吸收功能低下新生肾小管上皮细胞重吸收功能低下 渗透性利尿渗透性利尿2.多尿期多尿期3.恢复期恢复期 v 无明显少尿无明显少尿v 尿比重低尿比重低v尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血症(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭(一一)治疗原发病治疗原发病 (二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+远曲小管液远曲小管液Na+致密斑分泌肾素致密斑分泌肾素肾素分泌肾素分泌肾血管收缩肾血管收缩肾灌注压肾灌注压入球小动脉管入球小动脉管壁张力壁张力 血管紧张素血管紧张素II