急诊STEMI再灌注治疗现状与对策课件.ppt

1、急诊急诊STEMI再灌注治疗再灌注治疗现状与对策现状与对策 随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死发病率及死亡率逐年升高 世界银行报告显示：2010年我国约有800万心梗患者，到2030年将达到2300万左右我国我国STEMI发展与现状发展与现状 北京市25岁以上人群发病率逐年升高 2009年比2007年增加8.1%，其中35-44岁人群升幅最高，达25.6%北京市公共卫生信息中心数据北京市公共卫生信息中心数据*Sun J Y,Liu J,Wang W,et al.Surveillance on the incidence of acute coronary events in the perm

2、anent residents of Beijing aged 25 years and more from 2007 to 2009.J.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2012,40(3).20132013冠心病介入治疗全国数据冠心病介入治疗全国数据 年轻化趋势 日益明显 我国20012011年162家医院，18631病历 10年来STEMI住院率显著升高 由2001年3.7/10万人升至2011年15.8/10万人China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study*Li J,Li X,

3、Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):441451.China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study 1984年我国开展首例PCI 30年来介入技

4、术和水平长足发展 我国是唯一在国家政府层面对介入治疗技术进行管理和规范化的国家我国我国STEMI发展与现状发展与现状强调加强急诊急救体系建设*张步春,周志文,侯磊,等.加大重大疾病急贫困人员救助力度*Li J,Li X,Wang Q,et al.TRANSFER-AMI试验静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析J.2015中国STEMI诊断和治疗指南高度重视院内溶栓治疗率、及时率、准确率Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).2006年北京地区再灌注决定延迟多中心现况调查中华医学杂志,2011,91(28):19

5、61-1965.American Heart Journal,2008,156(3):564-572,572(e1-2).我国STEMI诊疗存在问题无医保人员或身份不明人员救助无有效解决方案2013冠心病介入治疗全国数据我国20012011年162家医院，18631病历Emergency Medicine Clinics of North America.Lancet,2014,385(14):441451.THE CHEST PAIN CENTER IN THE EMERGENCY DEPARTMENTJ.死亡或放弃治疗由10.30年来我国冠心病年年来我国冠心病年PCI例数例数*张岩张岩,霍

6、勇霍勇.优化急诊介入治疗优化急诊介入治疗,提高急性心肌梗死的救治水平提高急性心肌梗死的救治水平J.内科急危重症杂志内科急危重症杂志,2014,20(6).20132013冠心病介入治疗全国数据冠心病介入治疗全国数据20132013冠心病介入治疗全国数据冠心病介入治疗全国数据2013年总PCI为454505例以STEMI为适应症为95522例 再灌注治疗比例仍低 再灌注治疗时间延误我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题 再灌注治疗比例仍低再灌注治疗比例仍低 再灌注治疗时间延误我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题 STEMI患者住院中位数由13天降至11天 但十年来但十年来STEMI住院

7、病死率没有变化住院病死率没有变化 死亡或放弃治疗由10.3%降至10.1%静脉溶栓治疗则由17.5%升至18.6%我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题*Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):

8、441451.我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题 再灌注率仅为53.9-55.2%，且十年间未提高 未接受再灌注治疗的比例无明显变化未接受再灌注治疗的比例无明显变化 接受直接PCI治疗由10.2%增加到27.6%静脉溶栓治疗则由45.0%降至27.4%我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题*Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarcti

9、on Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):441451.China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study*Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a

10、retrospective analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):441451.China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study*Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospectiv

11、e analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):441451.我国STEMI患者直接PCI约占以STEMI为适应证PCI的30.6%我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题 以2011年STEMI住院率估计只有不到只有不到5%STEMI患者接受直接患者接受直接PCI 美国2010.01-2011.06直接PCI占全部比例85%我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题*Gregory J.Dehmer,Douglas Weaver,Matthew T.Roe,et al.A Contemporary View of Diagnostic Ca

12、rdiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States:A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry,2010 Through June 2011.J.Journal of the American College of Cardiology,2012,60(4S):20172031.我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题 再灌注治疗比例仍低 再灌注治疗时间延误再灌注治疗

13、时间延误我国我国STEMI诊疗存在问题诊疗存在问题随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死发病率及死亡率逐年升高TRANSFER-AMI试验CARESS-AMI研究平均延迟时间47minDehmer,Douglas Weaver,Matthew T.Acute Myocardial Infarction Study加大重大疾病急贫困人员救助力度Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ.Acute Myocard

14、ial Infarction Study*Song L,Yan HB,Yang JG,Sun YH,Liu SS,Li C,Hu DY.死亡或放弃治疗由10.以延迟时间30min分为早决定组和晚决定组我国STEMI诊疗存在问题北京市25岁以上人群发病率逐年升高世界银行报告显示：2010年我国约有800万心梗患者，到2030年将达到2300万左右获取知情同意时间显著延迟美国直接PCI治疗D2B平均64.心内科医生更应推动在急诊完成溶栓治疗Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).*Gregory J.Journal of the American

15、College of Cardiology,2012,60(4S):20172031.“时间就是心肌；时间就是生命！时间就是心肌；时间就是生命！”心肌实现再灌注越早，预后越好 美国一项涉及急诊溶栓治疗的meta分析发现每减少1h延误可多挽救1000个STEMI和LBBB时间时间*Robert J.Zalenski,Mary Grzybowski.THE CHEST PAIN CENTER IN THE EMERGENCY DEPARTMENTJ.Emergency Medicine Clinics of North America.2001(2)：469-4812013ACCF/AHA Gui

16、deline for the Management of STEMI2015中国中国STEMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南 D2ECG目标10min 溶栓治疗D2N目标 30min 介入治疗D2B目标 90min FMC2B目标 120min 我国STEMI患者发病到入院平均13-15h*病人延迟：出现症状到拨打急救电话时间长 转运延迟：接到急救电话到完成转运时间长 治疗延迟：首份心电图到签署同意书时间长时间延迟时间延迟*Li J,Li X,Wang Q,et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to

17、 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.Lancet,2014,385(14):441451.直接PCI治疗D2B平均为135min 溶栓治疗D2N平均为82min 只有9.3%溶栓患者D2N30min 只有18.8%直接PCI治疗D2B90min2006年北京地区再灌注年北京地区再灌注决定延迟多中心现况调查决定延迟多中心现况调查*Song L,Yan HB,Yang JG,Sun YH,Liu SS,Li

18、C,Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).美国直接PCI治疗D2B平均64.5min时间延迟时间延迟*Gregory J.Dehmer,Douglas Weaver,Matthew T.Roe,et al.A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Cathete

19、rization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States:A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry,2010 Through June 2011.J.Journal of the American College of Cardiology,2012,60(4S):20172031.再灌注决定时间长是时间延迟主要部分 平均延迟时间47min 以延迟时间30min分为早决定组和晚决定组 D2N/D2B

20、时间早决定组明显短于晚决定组早决定组明显短于晚决定组2006年北京地区再灌注年北京地区再灌注决定延迟多中心现况调查决定延迟多中心现况调查*Song L,Yan HB,Yang JG,Sun YH,Liu SS,Li C,Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).患者等家属或签字犹豫患者等家属或签字犹豫(35

21、.7%)担心治疗风险(24.7%)经济原因(26.8%)其他(12.8%)再灌注决定延迟原因再灌注决定延迟原因*Song L,Yan HB,Yang JG,Sun YH,Liu SS,Li C,Hu DY.Factors associated with delay of reperfusion-decision for patients with ST-segment elevation myocardial infarctionJ.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).部分病例治疗团队相应延迟*Song L,Yan HB,Yang JG,S

22、un YH,Liu SS,Li C,Hu DY.2013冠心病介入治疗全国数据客观上影响医生及患者治疗方法的取舍随着人民生活水平的提高，急性心肌梗死发病率及死亡率逐年升高溶栓治疗D2N平均为82min大医院不能因开展急诊PCI忽视溶栓治疗死亡或放弃治疗由10.大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设*Gregory J.我国STEMI诊疗存在问题*Harindra C Wijeysundera,John J You,Brahmajee K Nallamothu,et al.加大重大疾病急贫困人员救助力度China PEACE-Retrospective*张步春,周志文,侯磊,等.客观上影响医生及患者治疗

23、方法的取舍加强公众健康教育“早发现，早诊治”强调加强急诊急救体系建设心内科医生更应推动在急诊完成溶栓治疗30年来介入技术和水平长足发展我院情况我院情况 缺乏院前急救系统与院内急诊室信息衔接 获取知情同意时间显著延迟 急性胸痛患者费用结算及办理住院手续延迟 部分病例治疗团队相应延迟我院我院D2B延迟原因延迟原因 技术层面 模式建设层面 体系建设层面改进改进STEMI诊疗现状对策诊疗现状对策 技术层面技术层面 模式建设层面 体系建设层面改进改进STEMI诊疗现状对策诊疗现状对策 再灌注治疗再灌注治疗PCI 溶栓与PCI治疗都是再灌注治疗的重要手段 溶栓相比PCI简单快捷，易于急诊开展 2009英国

24、STEMI总再灌注率79%，溶栓达溶栓达55%技术层面技术层面*Petr02Widimsk05,William02Wijns,Jean02Fajadet,et al.Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:description of the current situation in 30 countries.J.European Heart Journal,2010,31(8):943-957.技术层面技术层面*Petr02Widimsk05,William02Wijns,Jean0

25、2Fajadet,et al.Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:description of the current situation in 30 countries.J.European Heart Journal,2010,31(8):943-957.中华医学杂志,2011,91(28):1961-1965.2001(2)：469-481*Petr02Widimsk05,William02Wijns,Jean02Fajadet,et al.介入治疗D2B目标 90min获取

26、知情同意时间显著延迟静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析J.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析J.客观上影响医生及患者治疗方法的取舍静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析J.A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States:A Report From the CathPCI Registry of the Na

27、tional Cardiovascular Data Registry,2010 Through June 2011.2013冠心病介入治疗全国数据Lancet,2014,385(14):441451.Lancet,2014,385(14):441451.*Li J,Li X,Wang Q,et al.提高健康认识和自救意识，减少院前延迟Emergency Medicine Clinics of North America.Lancet,2014,385(14):441451.但十年来STEMI住院病死率没有变化加强公众健康教育“早发现，早诊治”*Song L,Yan HB,Yang JG,S

28、un YH,Liu SS,Li C,Hu DY.我国是医疗资源明显不足的发展中国家 高度重视院内溶栓治疗率、及时率、准确率 大医院不能因开展急诊PCI忽视溶栓治疗 心内科医生更应推动在急诊完成溶栓治疗心内科医生更应推动在急诊完成溶栓治疗技术层面技术层面 溶栓与溶栓与PCI是再灌注治疗的两大基石是再灌注治疗的两大基石 两者应作为序贯治疗的组成部分，而非对立 溶栓后早期PCI可显著降低死亡率和再梗死率*技术层面技术层面*Harindra C Wijeysundera,John J You,Brahmajee K Nallamothu,et al.An early invasive strategy

29、 versus ischemia-guided management after fibrinolytic therapy for ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis of contemporary randomized controlled trials.J.American Heart Journal,2008,156(3):564-572,572(e1-2).TRANSFER-AMI试验 CARESS-AMI研究 NORDI-STEMI试验 STREAM研究技术层面技术层面溶栓后溶栓后24h内行内行PCI获

30、益于单纯溶栓治疗获益于单纯溶栓治疗治疗效果未必亚于治疗效果未必亚于直接直接PCI治疗治疗技术层面技术层面*张步春张步春,周志文周志文,侯磊侯磊,等等.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃段抬高型心肌梗死的荟萃分析分析J.中华医学杂志中华医学杂志,2011,91(28):1961-1965.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.28.006.技术层面技术层面*张步春张步春,周志文周志文,侯磊侯磊,等等.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬

31、高型心肌梗死的荟萃段抬高型心肌梗死的荟萃分析分析J.中华医学杂志中华医学杂志,2011,91(28):1961-1965.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.28.006.技术层面技术层面*张步春张步春,周志文周志文,侯磊侯磊,等等.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃段抬高型心肌梗死的荟萃分析分析J.中华医学杂志中华医学杂志,2011,91(28):1961-1965.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.28.006.技术层面 模式建设层面模式

32、建设层面 体系建设层面改进改进STEMI诊疗现状对策诊疗现状对策 大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设 2010-6-13 北京大学人民医院胸痛中心成立 2013-11-8 通过SCPC认证，国家综合医院首个认证的胸痛中心模式建设模式建设我院情况我院情况 2015-6-27 山东省医师协会胸痛专业委员会以及中国胸痛联盟正式成立每年10月“胸痛宣传月”10月的第二周“心梗救治周”国内首家胸痛联盟国内首家胸痛联盟ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospecti

33、ve Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设American Heart Journal,2008,156(3):564-572,572(e1-2).Lancet,2014,385(14):441451.我国是医疗资源明显不足的发展中国家我国STEMI诊疗存在问题European Heart Journal,2010,31(8):943-957.死亡或放弃治疗由10.Lancet,2014,385(14):441451.心内科医生更应推动在急诊完成

34、溶栓治疗介入治疗D2B目标 90minA Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States:A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry,2010 Through June 2011.2013冠心病介入治疗全国数据ST-segment elevation myocardial infarction in

35、 China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital dataJ.大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设我国20012011年162家医院，18631病历Journal of the American College of Cardiology,2012,60(4S):20172031.*Harindra C Wijeysundera,John J You,Brahmajee K Nallamothu,e

36、t al.治疗延迟：首份心电图到签署同意书时间长急性胸痛患者费用结算及办理住院手续延迟 促进多学科优势整合 院前急救与院内急救信息整合，无缝连接“一键启动”机制，保证再灌注治疗时间 设立胸痛留观单元，明确清晰的诊治流程胸痛中心意义胸痛中心意义最短D2B时间：60分钟最短D2ECG时间：2分钟最短介入中心激活：2分钟 技术层面 模式建设层面 体系建设层面体系建设层面改进改进STEMI诊疗现状对策诊疗现状对策 国家卫生计生委已采取一系列改善医疗服务治疗的新举措 对急性心梗主要结局事件，STEMI再灌注治疗率、及时率、正确率等核心指标定期量化体系建设体系建设 2015-3-17 国家卫生计生委办公厅

37、关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 国卫办医函2015189号 强调加强急诊急救体系建设强调加强急诊急救体系建设体系建设体系建设 国家心血管病中心制定规范统一、浅显易懂规范统一、浅显易懂、生动形象、生动形象的公众心血管健康教育方案 政府主管部门负责全国推广实施 全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医体系建设体系建设 国家心血管病中心制定规范统一、浅显易懂规范统一、浅显易懂、生动形象、生动形象的公众心血管健康教育方案 政府主管部门负责全国推广实施 全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医体系建设体系建设 加强公众健康教育“早发现，早诊治早发现，早诊治”重视对高危人群患者家属的CPR

38、技能培训 提高健康认识和自救意识，减少院前延迟 增加医患间信任度，避免因不能获得知情同意而耽误大量时间体系建设体系建设体系建设体系建设 我国不同付费模式对同一种疾病或同一药品不同适应症报销比例不同 无医保人员或身份不明人员救助无有效解决方案 客观上影响医生及患者治疗方法的取舍体系建设体系建设 实施急性心梗等重大疾病的补偿机制 提高医保报销比例 加大重大疾病急贫困人员救助力度 在危及生命情况下对于经济困难患者实施免费急诊治疗体系建设体系建设 院前急救系统、急诊科、介入团队等定期病例讨论 发现问题，提出改进意见，回顾整改情况 开展规范化医师培训 提高诊疗水平体系建设体系建设死亡或放弃治疗由10.但

39、十年来STEMI住院病死率没有变化Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2010,38(4).2009年比2007年增加8.2015中国STEMI诊断和治疗指南*Li J,Li X,Wang Q,et al.中华医学杂志,2011,91(28):1961-1965.*Li J,Li X,Wang Q,et al.30年来介入技术和水平长足发展在危及生命情况下对于经济困难患者实施免费急诊治疗我国STEMI诊疗存在问题死亡或放弃治疗由10.我国STEMI诊疗存在问题American Heart Journal,2008,156(3):564-572,572(e1-2)

40、.American Heart Journal,2008,156(3):564-572,572(e1-2).大力推行胸痛中心和胸痛联盟建设2006年北京地区再灌注决定延迟多中心现况调查平均延迟时间47min最短D2B时间：60分钟06直接PCI占全部比例85%A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United States:A Report From the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry,2010 Through June 2011.感谢聆听感谢聆听