失眠诊断与治疗指南课件.ppt

1、寇寇 耀耀 時時2018.62018.6为唤起全民对睡眠重要性的认识，2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，此项活动的重点在于引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，并将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。2003年中国睡眠研究会把世界睡眠日 正式引入中国。v 失眠是最为常见的睡眠问题之一失眠是最为常见的睡眠问题之一 。v 中国有中国有45.4%45.4%的被调查者在过去的被调查者在过去1 1个月中曾经历过不同程度的个月中曾经历过不同程度的失眠失眠 。v 20062006年出版了年出版了中国失眠定义、诊断及中国失眠定义、诊断及药物治疗药物治疗专家

2、共识专家共识v 20122012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定。v 近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。v 本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。引自：

3、中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)J.中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002推荐等级共分为推荐等级共分为4 4级级（I I级最强，级最强，IVIV级最弱）级最弱）v I I级推荐级推荐：若无禁忌可直接用于临床实践：若无禁忌可直接用于临床实践p基于循证医学基于循证医学1 1级证据或获得大多数认可的级证据或获得大多数认可的2 2级证据级证据vIIII级推荐级推荐：适应证充分时可应用：适应证充分时可应用p基于循证医学基于循证医学2

4、2级证据或高度一致的专家共识级证据或高度一致的专家共识vIIIIII级推荐级推荐：可在与患者讨论后采用：可在与患者讨论后采用p基于循证医学基于循证医学3 3级证据或专家共识级证据或专家共识vIVIV级推荐级推荐：不用于无适应证的患者：不用于无适应证的患者p基于基于4 4级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是无法获取其他方案时的替代方案无法获取其他方案时的替代方案 v尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和间和(或或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能质量感到不满足，并且影响日间社会功能的

5、一种主观体验的一种主观体验 v失眠的失眠的临床表现临床表现p入睡困难（入睡潜伏期超过入睡困难（入睡潜伏期超过30 min 30 min）p睡眠维持障碍（整夜觉醒次数睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2 2次）次）p早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于于6.5 h 6.5 h）p同时伴有日间功能障碍同时伴有日间功能障碍根据病程分为根据病程分为v短期失眠短期失眠(病程病程35 h5 h，可以服用，可以服用(仅适合使用短仅适合使用短半衰期药物半衰期药物)；根据次日白天活动的需求；根据次日白天活动的需求(有重要工作或事务有重要工作或事务)，于睡前服用。，于睡前

6、服用。）v少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过仍建议尽可能短期使用，一般不超过4 4周周 v小于小于4 4周周的药物干预可选择连续治疗的药物干预可选择连续治疗v超过超过4 4周周的药物干预需重新评估的药物干预需重新评估p必要时变更干预方案必要时变更干预方案p根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗v推荐的治疗剂量无效推荐的治疗剂量无效v产生耐受性产生耐受性v不良反应严重不良反应严重v与治疗其他

7、疾病的药物有相互作用与治疗其他疾病的药物有相互作用v使用超过使用超过6 6个月个月v高危人群高危人群(有成瘾史的患者有成瘾史的患者)v当患者感觉能够自我控制睡眠时当患者感觉能够自我控制睡眠时v其他疾病或生活事件去除后其他疾病或生活事件去除后v停药原则停药原则p避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹p逐步减少夜间用药量和逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇或变更连续治疗为间歇治疗治疗药物治疗无效时的处理药物治疗无效时的处理 v部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅能获得一过性的睡眠改善。能获得一过性的睡眠改善。v一些失

8、眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。v当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。药物治疗推荐意见药物治疗推荐意见 v 失眠患者药物治疗的具体策略失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案可视为序贯方案)：首选：首选nonnonBZDsBZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短中效的

9、短中效的BZRAsBZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；添加具、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(级推荐级推荐)。v 长期应用长期应用BZRAsBZRAs的慢性失眠患者至少每的慢性失眠患者至少每4 4周进行周进行1 1次临床评估次临床评估(级推荐级推荐)。v 推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式

10、服用nonnonBZDs(BZDs(级推荐级推荐)。v 抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗眠的治疗(级推荐级推荐)。v睡眠卫生教育睡眠卫生教育v刺激控制疗法刺激控制疗法v睡眠限制疗法睡眠限制疗法v认知治疗和放松疗法认知治疗和放松疗法 v认知认知-行为治疗（行为治疗（CBT-ICBT-I）CBT CBTI I是认知治疗和行为治疗是认知治疗和行为治疗(睡眠限制、刺激控制睡眠限制、刺激控制)的组合。的组合。CBTCBTI I能够缓解入睡困难能够缓解入睡困难(缩短睡眠潜伏期缩短睡眠潜伏期)，增加总睡眠时间

11、，提升睡眠效，增加总睡眠时间，提升睡眠效 率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效美 帕里斯 等 著，张斌 译人民卫生出版社，2012年v帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯 v睡眠卫生教育的内容睡眠卫生教育的内容p睡前睡前4 46h6h内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质 p睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡睡前不要饮酒，特别是不能利

12、用酒精帮助入睡 p每日规律安排适度的体育锻炼，睡前每日规律安排适度的体育锻炼，睡前3 34h4h内应避免剧烈运动内应避免剧烈运动 p睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物 p睡前睡前1h1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书刊和影视节目的书刊和影视节目 p卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度 p保持规律的作息时间保持规律的作息时间 v改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能作用

13、，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能v可作为可作为独立的干预措施应用独立的干预措施应用（I I级推荐）级推荐）v刺激控制疗法具体内容：刺激控制疗法具体内容：p只有在有睡意时才上床只有在有睡意时才上床p如果卧床如果卧床2020分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉p不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等收音机及思考复杂问题等p不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间p日

14、间避免小睡日间避免小睡v通过通过缩短卧床清醒时间缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率力以提高睡眠效率v睡眠限制疗法具体内容睡眠限制疗法具体内容p减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过一周的睡眠效率超过85%85%的情况下才可增加的情况下才可增加15-2015-20分钟的分钟的卧床时间卧床时间p当睡眠效率低于当睡眠效率低于80%80%时则减少时则减少15-2015-20分钟的卧床时间，睡分钟的卧床时间，睡眠效率在眠效率在80-85%80-85%之间则保持卧床时间不变之间则保持卧床时间不变p

15、避免日间小睡，并保持规律的起床时间避免日间小睡，并保持规律的起床时间v改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的睡眠问题的非理性信念和态度非理性信念和态度v认知疗法的基本内容认知疗法的基本内容p保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠p保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图(强行要求自己强行要求自己入睡入睡)p不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性培养对失眠影响的耐受性vCBTC

16、BTI I不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，可以长期保持疗效可以长期保持疗效 vCBTCBTI I治疗的初期阶段联合应用治疗的初期阶段联合应用nonnonBZDsBZDs可以在可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联合治疗的效果稳定后，将合治疗的效果稳定后，将nonnonBZDsBZDs改为间断治疗改为间断治疗或者逐步停药，继续坚持或者逐步停药，继续坚持CBTCBTI I仍然能够维持疗仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果 希望通过我们的努力，能帮助每一位

17、患者远离失眠困扰，从此不再失眠.1.保护你的PowerPoint演示文稿 2.重复上一动作（F4键）3.更改 Undo 的次数4.幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停 6.计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的PPT中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式15.在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记18.利用PowerPoint上网19.播放多种音视频文件20.插入Flash影片21.将Word文件快

18、速转换为Powerpoint文稿22.让PowerPoint文档中的数据图表动起来1.保护你的PowerPoint演示文稿 在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码框中，单击确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改 Undo 的次数 一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认值是 20 次。点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。注：最高限制次数为150次

19、。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择幻灯片，选中日期与时间，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可

20、以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停 在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”“闪烁”命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方

21、），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落 Powerpoint 能否像 Word 那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属

22、性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片 进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时退到上一张幻灯片 退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上 箭头10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctr

23、l+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：E键13.控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式 在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或“AltE

24、sc”组合键与其它窗口切换。播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每

25、隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦

26、。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。18.利用PowerPoint上网 运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在幻灯片视图下，单击视图工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。19.播放多种音视频文件 在PowerPoint中往往通过“插入影片和声音文件中的影片

27、（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放的方法。步骤如下:1.在PowerPoint中插入Media Player控件，具体方法：打开视图工具栏控件工具箱 选择控件“Windows Media Player”然后用“+”字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即嵌入一个Media Player播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的快捷菜单中选“属性”，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，

28、比如扩展名）的地址，比如G:AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入Flash影片 单击“视图/工具栏/控件工具箱”，选择“其他控件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个Flash控件，

29、选择当前控件，在“属性”面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的Flash影片所在的位置。21.将Word文件快速转换为Powerpoint文稿 首先，打开Word文档，全部选中，执行“复制”命令。然后，启动PowerPoint，选择“普通”视图，单击“大纲”标签。选择“大纲”视图，将光标定位到第一张幻灯片处，执行“粘贴”命令，则将Word文档中的全部内容插入到了第一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按回车键，即可创建出一张新的幻灯片;如果需要插入空行，按Shift+Enter。经过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。最后，还可以使用“大纲”工具栏，利用“升级”、“降级”、“上移”、“下移”等按钮进一步进行调整。反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成Word文档，同样可以利用“大纲”视图快速完成。方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按BackSpace(退格键)，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到Word中即可。22.让PowerPoint文档中的数据图表动起来