抗菌药物规范管理与临床合理应用课件.ppt

1、抗菌药物规范管理与临床合理应用抗菌药物是一种珍贵和有限的资源；但如果滥用也抗菌药物是一种珍贵和有限的资源；但如果滥用也危害众多，轻者伤及个人，重者危害社会，延误子孙！危害众多，轻者伤及个人，重者危害社会，延误子孙！如不节制地滥用，如不节制地滥用，将诱发细菌等病原体产生耐药性，将诱发细菌等病原体产生耐药性，使人类步入使人类步入“后抗感染时代后抗感染时代”，面对感染而无药可医。，面对感染而无药可医。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理

2、。治疗失败治疗失败不良反应不良反应诱导细菌耐药性诱导细菌耐药性导致二重感染导致二重感染浪费医疗资源浪费医疗资源造成社会危害造成社会危害一、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。71 10 00 0%同同期期总总出出院院人人数数总总例例数数出出院院患患者者使使用用抗抗菌菌

3、药药物物菌菌药药物物百百分分率率住住院院患患者者使使用用抗抗l 住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。例使用抗菌药物例数。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染污染手术可依据患者情况酌量延长点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。明确了特殊病理、生理状况下

4、抗菌药物应用的基本原则(2)革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌等;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过h，或失血量大(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次住院患者使用抗菌药物的百分率清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h头孢拉宗(Cefbuperazone)n 头孢米诺(Cefminox)n氨基糖苷类：有耳肾毒性，选择应特别注意一代 +头孢他啶+氨基糖苷类 (或喹诺酮类)；应严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征（五）特殊病理、生理状况情况下

5、应用原则致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内第一代头孢菌素：一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。头孢尼西(Cefonicid)*头孢拉尼(Ceforanide)81 10 00 0同同期期收收治治患患者者人人天天数数D DD DD D数数）抗抗菌菌药药物物消消耗耗量量（累累计计使使用用强强度度抗抗菌菌药药物物1.抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数2.DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物应用确定日处方剂量计算：推荐的药物应用确定日处方剂量计算

6、：（defined daily doses,DDD），），同一通用名的药物剂型不同同一通用名的药物剂型不同 DDD值也不同值也不同3.某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量（克数该抗菌药物消耗量（克/DDD值）值）4.抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物数所有抗菌药物DDD数的和数的和阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+=3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位0.24gDefined Daily DosesDDD250DDD累计DDD假如本月科室出院病人总的住院人天数（即所有出院病人住

7、院天数的总和）为500本月抗菌药使用强度为250/500*100%=50%庆大霉素注射液（8wu/0.08g）300支阿莫西林胶囊（0.25g）300粒头孢他啶 （1g）300支DDD0.24g1g4gDDDs1007575消耗总量24g75g300g=住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术断脐时），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥

8、脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。三、定期开展抗菌药物临床应用监

9、测与评估。分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。五、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资

10、格管理。五、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。六、落实抗菌药物处方点评制度。六、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其

11、特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的

12、，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。5 妊娠妇女：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。头孢尼西(Cefonicid)*头孢拉尼(Ceforanide)对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使

13、用。头孢特仑酯(Cefteram pivoxil)*头孢美他酯(Cefetamet pivoxil)*2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)如因病情需要使用限制使用抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用庆大霉素注射液（8wu/0

14、.一、抗菌药物临床应用的基本原则（紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量）。1 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选（1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长3小时、污染机会增加；l 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年 抗菌药物临床应用指导原则l 卫生部，2008年3月卫办医发200848号 关

15、于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知l 卫生部，2009年3月卫办医发200938号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知v 明确了抗菌药物临床应用的管理要求v 明确了抗菌药物治疗性应用基本原则v 明确了抗菌药物预防应用基本原则v 明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则v 各类抗菌药物的适应症和注意事项v 规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理n以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n严格控制氟喹诺

16、酮类药物临床应用 n严格执行抗菌药物分级管理制度n加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 一、抗菌药物临床应用的基本原则（一）治疗性应用原则（二）预防性应用原则（三）联合应用原则（四）门诊应用原则（五）特殊病理、生理状况情况下应用原则 二、抗菌药物分级原则三、抗菌药物分级使用原则 一、用药指证：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用 抗菌药物三、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药低级、窄谱低级、窄谱联合用药联合用药保护高级保护高级较新抗菌药物较新抗菌药物多重耐药多重耐药泛耐药泛耐药 几个需要思考

17、的几个问题1.炎症（发热）感染细菌感染；抗炎药抗菌药2.上呼吸道感染70%-80%是病毒引起的，不需使用抗菌药，而门诊上呼吸道感染者绝大多数均使用抗菌药，是否合理？3.细菌感染的指证是什么？症状、体温、CRP、WBC、NE%、细菌学培养结果？四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。先送微生物培养，结果出来前经验用药，选用低级别，窄谱的。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限

18、）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限)1.轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收较完全的轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收较完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保药效；降阶梯给药，低一级，病情采用静脉给药，以确保药效；降阶梯给药，低一级，病情好转能口服时应及早转为口服给药。好转能口服时应及早转为口服给药。2.尽量避免局部给药，局部应用只限于少数情况，如皮 肤表层、口腔、阴道等局部感染者。青霉素类、头孢菌素类等（易产生过敏）和氨基糖甙

19、类（耳毒性）不可局部应用。易产生过敏反应的药物不可局部应用。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；氨基糖苷类作为老年人的非限制使用抗菌药物应慎重。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。头孢布坦(Ceftibuten)*头孢氨苄(Cepalexin,先锋霉素)头孢曲嗪(Cefatriziae)4 小儿患者：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。加强

20、临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制(4)厌氧菌：莫西沙星、曲伐沙星。头孢磺啶(Cefsulodin)头孢地嗪(Cefodizime)*三、联合用药仅适用于少数情况，5天以上的联合用药必须有细菌送检。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染选药不当，缺乏针对性，起点高Falagas ME et al.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用有指征，二种有协同作用应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入（用10

21、0ml溶媒）,否则达不到有效浓度。利福平+万古霉素(或头孢唑林)；目标性治疗要注意药敏试验严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术断脐时），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并

22、采取有效干预措施。降阶梯给药，低一级，病情好转能口服时应及早转为口服给药。对除1或2种外的所有抗生素耐药炎症（发热）感染细菌感染；四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知明确了抗菌药物治疗性应用基本原则败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数头孢硫呋(Cefathiamidine)头孢西酮(Cefazedone)易产生过敏反应的药物不可局部应用。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核

23、以及晋升、评先评优的重要指标。(1)革兰阴性菌：强大，革兰阴性球菌和杆菌(如肠杆菌属、假单胞菌属、奈瑟菌属、嗜血杆菌属、弯曲杆菌属)的MIC低，尤其对需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌在内，有强大杀菌作用，其中环丙沙星活性最强。如因病情需要使用限制使用抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；抗菌药物给药时机与手术感染率的关系v 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药v 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药v 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例

24、外)v 1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后34天，特殊情况，妥善处理2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天天3.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物事实事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 MDR(多重耐药多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(广泛耐药广泛耐药)对除1或2种外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药泛耐药)对所有抗生素耐药*Falagas ME et al.Clin Infect

25、Dis 2008;41:848-54.PDRXDRMDR非非MDR患者1患者1患者2患者3患者4患者4 分代 抗革兰阳性菌 抗革兰阴性菌 一代 +二代 +三代 +四代 +头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四代头孢菌素素，包括第三、四代头孢菌素革兰阴性菌革兰阴性菌庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌OOOO脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌OOOO卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌克雷伯氏菌克雷伯氏菌肠杆菌肠杆菌志贺氏

26、菌志贺氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌普通变形杆菌普通变形杆菌不动杆菌不动杆菌OO铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌革兰阳性菌革兰阳性菌氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星链球菌链球菌A A、B B、C C、G G组组OOOO肺炎链球菌肺炎链球菌OOOO粪肠球菌粪肠球菌SSSS屎肠球菌屎肠球菌SOOO金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌属（属（MSSAMSSA）耐金黄色葡萄球菌耐金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）OOOO表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌：通常临床有效或敏感菌超过：通常临床有效或敏感菌超过6060 空白：尚无资料空白：尚无资料：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或30

27、306060敏感菌；敏感菌；O O：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于3030S S：与青霉素（氨苄西林）有协同作用：与青霉素（氨苄西林）有协同作用分 类 第 一 代 第 二 代 第 三 代 克克 拉拉 霉霉 素素 罗罗 红红 霉霉 素素 氟氟 红红 霉霉 素素 红红 霉霉 内内 酯酯 类类 红红 霉霉 素素 琥琥 乙乙 红红 霉霉 素素 地地 红红 霉霉 素素 1 14 4 员员 环环 大大 环环 内内 酯酯 酮酮 内内 酯酯 类类 泰泰 利利 霉霉 素素 1 15 5 员员 环环 大大 环环 内内 酯酯 氮氮 环环 内内 酯酯 阿阿 奇奇 霉霉 素素 白白 霉霉 素素 类类 吉吉

28、他他 霉霉 素素 罗罗 他他 霉霉 素素 交交 沙沙 霉霉 素素 类类 交交 沙沙 霉霉 素素 麦麦 迪迪 霉霉 素素 类类 麦麦 迪迪 霉霉 素素 乙乙 酰酰 麦麦 迪迪 霉霉 素素 1 16 6 员员 环环 大大 环环 内内 酯酯 螺螺 旋旋 霉霉 素素 类类 螺螺 旋旋 霉霉 素素 乙乙 酰酰 螺螺 旋旋 霉霉 素素 为 基 本 药 物 分类第一代第二代第三代第四代喹啉类*诺氟沙星*环丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸喹诺酮类抗菌药的分类及分代喹诺酮类抗菌药的分类及分代 (1)革兰阴性

29、菌：强大，革兰阴性球菌和杆菌(如肠杆菌属、假单胞菌属、奈瑟菌属、嗜血杆菌属、弯曲杆菌属)的MIC低，尤其对需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌在内，有强大杀菌作用，其中环丙沙星活性最强。(2)革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌等;革兰阳性菌(肺炎链球菌等)：左氧氟沙星作用最强。链球菌、肠球菌：对氟喹诺酮敏感性，不及葡萄球菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌株：对氟喹诺酮耐药。(3)衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌也有效。第四代：加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、曲伐沙星等。(1)铜绿假单胞菌，革兰阳性菌，特别对肺炎链球菌、耐药葡萄球菌：抗菌活性明显增强。(2)衣原体、支原体、军团

30、杆菌属等细胞内病原体：有效。(3)革兰阴性菌：抗菌活性均未超过环丙沙星。(4)厌氧菌：莫西沙星、曲伐沙星。.联合用药要注意适应证；.目标性治疗要注意药敏试验.经验用药要注意预测致病菌和 耐药状况 了解的病原谱、耐药谱.预防性用药要注意用药规范 卫生部卫生部3838号令号令(2009(2009年年4 4月月)一、抗菌药物的联合应用要有明确指征要有明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5.由于

31、药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选住院患者使用抗菌药物的百分率第四代：加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、曲伐沙星等。青霉素类、头孢菌素类等（易

32、产生过敏）和氨基糖甙类（耳毒性）不可局部应用。3 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。三、联合用药仅适用于少数情况，5天以上的联合用药必须有细菌送检。氟氧头孢(Flomoxef)拉氧头孢(Latamoxef)n如不节制地滥用，将诱发细菌等病原体产生耐药性，使人类步入“后抗感染时代”，面对感染而无药可医。此类手术需预防用抗菌药物。一、用药指证：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物外科围手术期预防性应用抗菌药物酶抑制药+内酰胺类2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选

33、明确了抗菌药物治疗性应用基本原则肤表层、口腔、阴道等局部感染者。庆大霉素注射液（8wu/0.三代 +喹诺酮类抗菌药的分类及分代2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)金葡菌感染：利福平+庆大霉素；利福平+万古霉素(或头孢唑林)；头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；万古霉素+链霉素(或庆大霉素)革兰氏阴性杆菌感染：氨苄西林+氨基糖苷类；二,三代头孢+氨基糖苷类；酶抑制药+内酰胺类 绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林)；头孢他啶+氨基糖苷类 (或喹诺酮类)；头孢哌酮+酶抑制药 结核：异

34、烟肼+链霉素+利福平 深部真菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶 二、联合用药以二联为宜，一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。三、联合用药仅适用于少数情况，5天以上的联合用药必须有细菌送检。四、联合应用中至少一种对病原菌具有良好抗菌活性，细菌对另一种亦非高度耐药者。围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？n预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。n整个手术期间（

35、从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长3小时、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器（脑，心脏），一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术；（4）高龄70岁，或免疫缺陷者等高危人群。（病例记录）2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创

36、伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。v 清洁手术:在术前0.52h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大(1500 ml)，术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(MIC90)在手

37、术室给药而不是在病房给药（在麻醉单上记录）应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入（用100ml溶媒）,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量n清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48hn污染手术可依据患者情况酌量延长合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前2h或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间3h未追加术后用药类切口不用或24h内停药时间24h类切口用药48h内停药时间48h药物

38、选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确n适应证的掌握n时机不当n时间太长n选药不当，缺乏针对性，起点高n用法用量不当 1 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。2 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天，最多不得超过7天（特殊感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效

39、抗菌药物治疗。3 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。结核：异烟肼+链霉素+利福平DDD值也不同Clin Infect Dis 2008;41:848-54.Falagas ME et al.头孢替安酯(Cefotiam hexetil)规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h头孢氨苄(Cepalexin,先锋霉素)头孢曲嗪(Cefatriziae)应静脉给药

40、,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入（用100ml溶媒）,否则达不到有效浓度。（1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。注：1、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制使用抗菌药物，喹诺酮类不用于儿童；特殊病理、生理状况情况下应用原则加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制目标性治疗要注意药敏试验抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。7 老年患者：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也

41、增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。炎症（发热）感染细菌感染；（1）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。1 肾功能减退患者：尽量避免使用肾毒性抗菌药物；根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。2 肝功能减退患者：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。3 新生儿患者：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确

42、有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。4 小儿患者：避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。5 妊娠妇女：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。6 哺乳期妇女：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给

43、药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。7 老年患者：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理v 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物v 限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性v 特殊使用：F 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细

44、菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物F 新上市的抗菌药物F 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物F 药品价格昂贵以下药物作为“特殊使用”类别管理 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等 v 轻度与局部感染首先选用非限制使用抗菌药物v 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制

45、使用抗菌药物v 特殊使用抗菌药物从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据v 非限制使用抗菌药物临床医师v 限制使用抗菌药物主治医师以上v 特殊使用抗菌药物流程：医师填写会诊申请经两名抗感染或药事委员会有关专家会诊同意处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。（紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量）。5-7天后，根据治疗降阶梯更换抗菌药物。附件2 抗菌药物分级管理目录.doc注：1、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的非限制使用抗菌药物，喹诺酮类不用于儿童；氨基糖苷类作为老年人的非限制使用抗菌药物应慎重。2、抗结核分枝杆菌药在结核病专科门诊按“非限制使用类”

46、管理；在呼吸内科按“限制使用类”管理，非呼吸内科按“特殊使用类”管理。3、本目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫办医政发200938号和冀卫医200849号等文件精神，结合我院目前现有药品品种制定的抗菌药物分级管理品种目录，随着抗菌药物品种的增减，将及时调整、公布。F选用限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物及更换抗菌药物必须在病历中做好相关记录。F门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用抗菌药物；如因病情需要使用限制使用抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用特殊使用抗菌药物。v 经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得

47、性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染v 其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果v 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药（除除泌尿系统外泌尿系统外）应严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 中枢神经系统：轻中度（头昏头疼、眩晕、失眠、视觉异常），重度（神志异常、幻觉、抽搐/惊厥）心脏：致QTc延长肝损害:转氨酶升高、黄疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮肤出现损害,轻者红癍,重者出现大疱性皮炎对人体软骨细胞有体外毒性致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内n环丙沙星与磺脲类合用致严重低血糖n左氧氟沙星与糖尿病药合用致低血糖n莫西沙星可致磺脲类浓度降低,但未见血糖改变n加替沙星与磺脲类合用致后者药效改变。血糖异常不良反应表现为高血糖反应、低血糖反应和血糖紊乱（血糖双向改变或不规则波动）副作用副作用喹诺酮喹诺酮 (频率频率)危险人群危险人群遗传毒性遗传毒性？孕妇孕妇胃肠道胃肠道氟罗，司帕，格帕氟罗，司帕，格帕(10(10)光毒性光毒性司帕，氟罗，洛美司帕，氟罗，洛美(10(10)软骨软骨培氟，其他培氟，其他(2.7%)(2.7%)儿童，孕妇儿童，孕妇肌腱炎肌腱炎 培氟培氟左氧左氧/氧氟氧氟 环丙环丙老人尤其在激素治疗中，老人尤其在激素治疗中，运动员运动员