护理文书书写基本要求和格式课件.ppt

1、护理文书书写基本要求和格式护理文书书写基本要求和格式指导思想l简化不必要的书写，简单明了，重点突出l护士有更多的时间和精力为患者服务l保证患者安全 书书 写写 权权 限限：v1 1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。v2 2、实习人员、实习人员、试用期试用期人员书写的护理文件，应经本人员书写的护理文件，应经本医疗机构注册的护士审阅、修改并在其签名前划杠签医疗机构注册的护士审阅、修改并在其签名前划杠签名。如名。如 ：王丽：王丽（老师）（老师）张红张红v3 3、进修人员应当由接收进修医疗机构根据其胜任本、进修人员应当由接收进修医疗机构根据其胜任本专业

2、工作的实际情况认定后书写病历。专业工作的实际情况认定后书写病历。v4 4、上级对下级有审阅修改护理文件的责任，修改后、上级对下级有审阅修改护理文件的责任，修改后应签名应签名,并保持原记录清楚可辨。并保持原记录清楚可辨。护士需填写或书写的护理文书护士需填写或书写的护理文书旧版护理文书内容体温单体温单医嘱单（长期医嘱单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）临时医嘱单）护理记录单（一般患者护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护护理记录、危重患者护理记录）理记录）手术护理记录单手术护理记录单新版护理文书内容体温单体温单医嘱单（长期医嘱单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）临时医嘱单）危重（病危）患者护理危

3、重（病危）患者护理记录记录手术清点记录手术清点记录护士日夜交接班报告护士日夜交接班报告（一）体温单的书写要求（一）体温单的书写要求体温单体温单l体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、血压、大便次数、出入液量、体重、住住院周数院周数等。等。（一）体温单的书写要求（一）体温单的书写要求 （我院已用电子病历）l1体温单的眉栏项目、

4、日期及页数均用蓝黑、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。字迹清晰。l2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。（不写时间！）不写时间！）体温单的书写要求体温单的书写要求3.体温单的每页第体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单体温单34以下各栏目，用墨兰中性笔填

5、写。以下各栏目，用墨兰中性笔填写。体温单的书写要求体温单的书写要求l5.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第10天。体温单的书写要求体温单的书写要求6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应脉搏、呼吸时，应补试补试并填入体温单相应栏内。并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并写医嘱并记录在交接班报告记录在

6、交接班报告上。其外出时间，上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。的体温、脉搏与外出前不相连。体温单的书写要求体温单的书写要求 7.体温在体温在35（含（含35）以下者，可在）以下者，可在35横横线下用墨蓝中性笔写上线下用墨蓝中性笔写上“不升不升”两字，不与下两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。次测试的体温、脉搏相连。体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录体温的记录体温的记录（我院已用电子病历）（我院已用电子病历）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”

7、表示腋表示腋温，以温，以“”表示肛温，以表示肛温，以“”表示口温。表示口温。体温体温39以上，必须采取降温措施，降温以上，必须采取降温措施，降温30分钟后分钟后的体温以红圈的体温以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。把降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。把降温后体温输入微机后自动生成）温后体温输入微机后自动生成）体温的记录体温的记录l如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在化情况记录在体温记

8、录单、交班报告或危重记体温记录单、交班报告或危重记录录中。中。l常规体温每日常规体温每日15:0015:00测试测试1 1次。当日手术患者次。当日手术患者7:007:00、19:0019:00各加试各加试1 1次；手术后次；手术后3 3天内每天常天内每天常规测试规测试2 2次（次（7:007:00、15:0015:00）。新入院病人，即）。新入院病人，即时测量体温时测量体温1 1次，记录在相应的时间栏内次，记录在相应的时间栏内。体温的记录体温的记录l发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。l（6）体温骤然

9、上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，并在体温右上角用红笔划复试标号“”。（微机自动生成）。脉搏的记录脉搏的记录（我院已用电子病历）（我院已用电子病历）脉搏以红点脉搏以红点“”表示，连接曲线用红表示，连接曲线用红色笔绘制。色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外脉搏如与体温相遇时，在体温标志外 画一红圈。画一红圈。脉搏的记录脉搏的记录短绌脉的测试为二人同时进行，一人用短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈圈“”表示，脉搏以红点表示，脉搏以红点“”表示，表示，并以红线分别将并以红线分别将“”与与“”连接。连接。在心率和

10、脉搏两曲线之间用在心率和脉搏两曲线之间用红色笔红色笔画斜画斜线构成图像。线构成图像。（输入微机后自动生成）呼吸的记录呼吸的记录（我院已用电子病历）（我院已用电子病历）l呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。大便的记录大便的记录l 应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑笔填写。l 大便失禁者，用“*”表示。l 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。l 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。其他内容记录其他内容记录l1.出量（尿量、痰量、引流

11、量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。l2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前、术后常规测试血压1次，并及时录入于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（两次血压之间用一空格键）三、病重（病危）患者护理记录 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。客客 观观 资资 料料 ：v记录患者症状、体征、病史、辅助检查记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等结果、医嘱等v患者及家属签字的医学文书患者

12、及家属签字的医学文书主主 观观 资资 料料 ：v 医疗活动中，医务人员对患者病情发展，医疗活动中，医务人员对患者病情发展，治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。见等而记录的资料。v 反应医务人员对患者疾病及其诊治情况的反应医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，是临床思维过程主观认识，是临床思维过程。v多记录客观资料，少写主观判断。如：患者病情稳定，病情好转等（专科危重病人护理记录单）病重（病危）患者护理记录 1.用墨蓝中性笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩

13、写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（23：59；0：01）病重（病危）患者护理记录 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9：05 任维菊 如:2010.4.12 9:00 患者腹疼痛，病重（病危）患者护理记录4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。6.详细记录出入量 l食物含水量和每次

14、饮水量应及时准确记录实入量。l输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。l出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。l根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。白班、小夜以“小结ml”标识，大夜班总结以“24小时总入（出）量ml”标识，并填写在体温单上。时间统一为17:00、22:00、7:00。l无论有无出入量医嘱，都需统计。病重（病危）患者护理记录 7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次。（血压如果有医嘱则按照医嘱执行）病重（

15、病危）患者护理记录8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9.签名栏内护士签全名。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 10.根据患者情况决定记录频次，根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录每班至少记录1次，接班时记录。次，接班时记录。不用回顾性写法。不用回顾性写法。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

16、护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。护理日夜交接班报告眉栏项目当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。护理日夜交接班报告书写顺序护理日夜交接班报告书写顺序出科（出院、转出、死亡）入科（入院、转入）病重（病危）当日手术病情变化次日手术及特殊治疗检查外出请假及其他有特殊情况者护理日夜交接班报告保存护理日夜交接班报告保存至少在科室保存1年，不纳入病案保存。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求出科患者：记录床号、姓名、出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。诊断、转归

17、。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求 病重（病危）患者：记病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理日夜交接班报告书写要求

18、护理日夜交接班报告书写要求病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求 次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求 特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。护理日夜交接班报告书写要求护理日夜交接班报告书写要求 外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。护理日夜交接班报告书写要求

19、护理日夜交接班报告书写要求 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录手术清点记录 手术清点记录手术清点记录用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。手术清点记录手术清点记录l3.物品的清点要求与记录l 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。l 手术中追加的器械、敷料应及时记录。l 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。l 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。l 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。l 手术清点记录手术清点记录器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。l减少不必要的文书书写，促进护理工作贴近临床、贴近病人、贴近社会。l简化护理文书，不是越少越好，保证病人安全为基础。l不记不等于可以不做。提示提示：谢谢