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1、VAP流行病学及诊断指南流行病学及诊断指南(2013)VAP的流行病学的流行病学VAP定义与分类p 定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎。Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596 VAP分类012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管(days)Am J

2、 Respir Crit Care Med 2005;171:388-416p分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起VAP在国内外发病率、病死率高国内国内p 发病率：4.7-55.8%8.4-49.3例/1000机械通气日p 病死率：19.4-51.6%Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p

3、发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%6亚洲各地VAP的发病率Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8pVAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000VAP-International Nosocomial Infection Control

4、Consortium-INICC across the globe：South America,Southeast Asia,Eastern Europe，Middle East.173 ICUs13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械通气日Rosenthal et al.,2010VAP-NHSNp 1500 US hospitals in 48 statesEdwards et al.200933.9810.7024681012Allcardiothoracic I

5、CUtrauma ICUBurn ICUWhy？This differecep VAP lack gold standardp The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologicVAP对患者预后的影响P38或10 x109/L或4x109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病Thorax,1999,54:867-8732.病原学诊断标本的留取p 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果

6、对VAP的诊断和治疗具有重要意义 PSB和BAL 留样用于诊断VAP准确性更高 ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感性特异性优缺点ETA105CFU/ml38-100%14-100%优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施缺点：容易被定植菌污染PSB103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)优点：不容易被定植菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施BAL104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)优点：不容易被定植

7、菌污染，更准确缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确PSB法与BAL法较ETA法14天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确 3.病原学诊断气道分泌物涂片检查p 检测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV

8、：40%Clin Infect Dis.2012;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)4.感染的生物标志物p 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p 还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-

9、D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：105CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估6.血培养和胸腔积液的培养p 血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症

10、不超过10%p 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液7.临床肺部感染评分（CPIS）p 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）The Modified Clinical

11、 Pulmonary Infection Score（modified CPIS）CPIS分值分值 0 1 2气管分泌物气管分泌物少量少量中量、大量中量、大量大量大量+脓牲脓牲体温体温36.5or38.438.5.and38.9 39 or36 白细胞白细胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000杆状核杆状核50%胸部胸部x线线 无无 斑片状斑片状融合片状融合片状PaO2/FIO2,240 or ARDS 240 and无无 ARDS 证据证据微生物微生物阴牲阴牲阳牲阳牲Franois L modified clinical pulmonary

12、 infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2008 23,5057肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAPp 2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感Respir Care.2011;56(8):1087-94VAP指南推荐诊断诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1CThank you此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢