机械通气临床应用11-课件.ppt

1、机械通气临床应用11 ppt课件l13 Fail to cycle 仪器探测无法吸气仪器探测无法吸气l14 Fio2 吸入氧浓度吸入氧浓度 l15 FLowAcc 流量加速流量加速l16 FlowPeak 峰流速峰流速l17 I nt.PEEP 间歇呼气末正压间歇呼气末正压=叹息叹息l18 IPPV 间歇正压通气间歇正压通气l19IPPV Assist 辅助间歇正压通气辅助间歇正压通气l20 I：E 吸气呼气时间比吸气呼气时间比l21 MV 分钟通气量分钟通气量l22 MV leak 每分泄露容量每分泄露容量l23MVspn 分钟通气量自主部分分钟通气量自主部分l24NIV 无创通气无创通气l

2、25 O2 吸入氧浓度吸入氧浓度l26 Paw 气道压力气道压力l27 Pawhigh 气道压力过高气道压力过高l28 PEEP 呼气末正压呼气末正压l病人没有自主呼吸时，SIMV模式等同于CV和A/C（辅助-控制通气）和IPPV一样。有自主呼吸时，有自主呼吸时，SIMV相当于相当于IPPV和自主呼吸和自主呼吸。举例如下：A/C与SIMV的次数给12次/分，在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV表现一样，而在病人有自主呼吸触发时，A/C模式只要病人有触发，呼吸机给一次强制通气，如果呼吸机检测到22次/分，这22次/分均为强制通气，而在SIMV模式下如果呼吸机显示22次/分，这12 次/分是强制

3、通气，10次/分为患者自主呼吸。l辅助辅助-控制通气：控制通气：当患者自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率为CV。A/C模式若以容量转换，需预设触发灵敏度、潮气量、吸气时间、吸气流速和流速波形；若以压力转换，需预设触发灵敏度、压力水平和吸气时间。l3.间歇正压通气（IPPV）l定义：呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，当压力上升至设定水平或吸入的容量达到设定水平时，呼吸机则停止供气，呼气阀打开与大气相通，由患者胸廓和肺的弹性回缩力产生呼气，呼气相压力为零。目前临床上主要应用定容IPPV 模式。定压IPPV模式很少用l定容IPPV特点l潮气量恒定lIPPV频率恒定l吸气时间恒定l吸

4、气平台时间恒定l易产生气压伤l一旦漏气，产生通气不足。l定压定压IPPV特点特点lIPPV吸气峰压恒定lIPPV频率随吸气时间变化而变化l预调吸气流速，吸气时间越短，吸气流速越快。l容易发生通气不足。l模式优点模式优点：l操作简单，使用方便l定容IPPV能够保持通气量需要l定压IPPV能够防止气压伤的发生lIPPV模式缺点模式缺点l调节不当会导致通气过度或不足l长期应用不利于呼吸机的锻炼，易产生呼吸机依赖，导致撤机困难。l.4、持续气道正压通气（CPAP）l 定义：患者通过按需活瓣或快速正压气流进行自主呼吸，正压气流强于吸气气流，在整个呼吸周期内，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使整个呼

5、吸周期的气道压力均高于大气压。CPAP模式的实质为完全自主呼吸下模式的实质为完全自主呼吸下的基础上合并的基础上合并PEEP，与PEEP有许多共同的优缺点。所加压力水平为0-25厘米水柱。从2厘米水柱开始根据病人需要上调至10-15厘米水柱。lCPAP优点：l吸气时恒定的、持续的正压气流强于吸气气流，使潮气量增加，患者呼吸功消耗减少。l增加功能残气量，防止气道闭塞和肺泡萎限。l改善通气/血流比例失调，增加氧合，改善低氧血症。lCPAP缺点：l不提供通气辅助，对患者自主呼吸要求比较高，只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸、呼吸肌能维持通气的患者，因此适用范围小。l增加气道峰压和平均气道压。l选择不

6、当增加呼吸肌疲劳。l5、双相或双水平正压通气（BiPAP）l BPAP原理是压力支持通气。分别是有创和无创两种。是在吸气和呼气相都能够对压力进行调节的新的通气模式，两个压力的调节互不影响。通过对吸气时间和压力以及呼气时间和压力的调节而产生多种通气模式。l双相气道正压通气 lBIPAP优点：l属非创伤性通气连接方式，容易被神志清醒患者接受。l流速触发，同步性能好，避免了 镇静剂及肌肉松弛剂的应用、l具有优越的漏气补偿功能。l提供IPAP（吸气相正压），克服气道阻力，减少患者呼吸功和耗氧量；并提供较小的EPAP，增大功能残气量，防止肺泡委陷，改善通气/血流比例，提高PaO2。l BIPAP缺点：l

7、通气时支持压力过高，患者有不适感。l通气时湿化不充分，患者口干明显、分泌物干燥。l支持压力不高，不适宜于通气阻力太大的患者。lBIPAP适应征：lOSASl支气管哮喘伴呼吸衰竭lCOPD急性加重期及康复期l早期ARDSl神经-肌肉疾病引起的呼吸功能不全l肥胖通气不足综合征方法：设定进气压力：从8开始，逐步升高。COPD病人可达20左右l 设定呼气压力：从2开始，逐步升高，最高4-6，压力不能大于35CMH20，因贲门承受压力超过35CMH20，将被打开，气体进入胃，造成胃扩张。l6 压力支持通气（PSV）l定义：是患者在自主呼吸的前提下，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力

8、和扩展肺脏，增加患者吸入气量。可单独使用，更多情况下与其他通气模式合并使用。lPSV参数的设置和调节l 使用PSV时，需仔细调整两个参数，即触发灵敏度和压力支持水平。适当的触发敏感度，通常为2厘米水柱，遇PEEP时应进行相应调整，采用PEEP为2厘米水柱。常用的压力支持水平为5-30厘米水柱，使潮气量达8-9ml/kg,呼吸频率为15-25次/分。一般情况下，压力支持水平为15-20厘米水柱，应观察潮气量和呼吸频率，注意血气监测和患者的反应。当压力支持降至5-8厘米水柱时，一般认为所供的压力支持仅用于克服呼吸机回路阻力。如能够维持4-8小时，而血液氧合满意，即认为已完全具备完全自主呼吸的能力。

9、lPSV优点：1。减少呼吸肌作功，增加潮气量，减慢呼吸频率。、l 2与自主呼吸同步 l 3，气道峰压和平均气道压较低，较少发生气压伤，对循环功能影响小。l 4，不易发生呼吸肌废用和呼吸肌依赖。lPSV 缺点：1。潮气量不稳定，当患者的气道阻力增加或肺顺应性降低时，如果不及时增加压力支持水平，就不能保证足够的通气量。l 2不适用于无自主呼吸的患者。l 3呼吸中枢驱动抑制或不稳定的患者，呼吸频率和通气量不能保证。l PSV适应症：l急性或和慢性呼吸衰竭的治疗。l锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳而产生呼吸衰竭l脱离呼吸肌的准备l自主呼吸与呼吸肌不协调时。l7分钟指令通气（MMV）l定义：用电脑监倥患者的自

10、主呼吸每分通气量，如果在单位时间内患者自主呼吸气量低于预设的每分通气量，不足部分由呼吸机按预调的潮气量或预定压力或吸气时间进行通气补偿；如果自主呼吸吸气量已大于或等于预设水平，呼吸机即停止提供正压通气，只提供持续气流供自主呼吸；如果自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式提供预设的最小每分通气量，保证患者的最低需要。肺泡复张肺泡复张 肺泡过度扩张肺泡过度扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强

11、监需加强监护辅助左心室护辅助左心室支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处害处害处l8呼气末正压通气（PEEP）l定义：是指呼吸机在吸气时产生正压，将气体压入肺内，呼气相气道牙保持在正压水平的通气模式。作用是能够防止肺泡委陷，提高肺顺应性，降低呼吸功和耗氧量，增加肺泡和间质压力，促进肺间质和肺泡水肿消退，减少生理无效腔，增加肺泡通气量，改善肺泡通气/血流比例失调，降低肺内静-动脉分流，提高PaO2，改善组织供氧。lPEEP从0增至10厘米水柱时，肺泡直径成比例增大，胸膜腔压力升高。当大于15厘米水柱时，胸膜腔压力升高，影响静脉回流，使心排血量降低，特别是在血容量不

12、足的情况下。另外，PEEP过高会产生气压伤。l最佳PEEP值的标准氧合最好PaO2/吸入气浓度（FiO2）300mmHg为理想。氧运输量最大，对心排血量影响最小。肺顺应性最大。FiO260mmHg时的PEEP值。目前低通气和允许高碳酸血症的策在预防和降低肺损伤方面的作用得到重视。因此在选择最佳PEEP的同时选择合适的潮气量。l如何调节PEEP？l在治疗过程中，最佳PEEP不是固定的，需随时调整。PEEP宜从低水平3-5厘米水柱开始，20-30分钟后测PaO2,如达不到氧合要求，每次增加2-3厘米水柱，直至最佳PEEP，一般以不超过15厘米水柱为宜。如果血压下降可补充血容量。在血容量充足的情况下

13、可适当应用血管活性药物，以提高血压。当患者病情稳定后，感染得到控制，Fio2降至 50%以下时，可逐渐降至PEEP水平，每次减2-3厘米水柱，在撤离呼吸机时，可保留低于5厘米水柱的PEEP。l优点：l增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使肺泡气动脉血氧分压缩小，有利于氧向血液内弥散。l使委陷的肺泡复张。l改善通气血流比例，降低静脉血分流。l增加肺顺应性，减少呼吸功。l缺点：l增加气道峰压和平均气道压l减少回心血量，降低心排血量，使血压下降。l增加静脉压和颅内压l可能引起肺气压伤。l适应症：l用于累及双侧肺的弥漫性病变，特别是以低氧血症为突出表现的呼吸衰竭治疗。lARDS明确

14、诊断或有发生倾向时即应尽早应用l重症肺炎l重症支气管哮喘经积极平喘治疗不能缓解，出现呼吸衰竭可用低水平PEEPl肺水肿l大手术后预防、治疗肺不张lCOPD呼吸衰竭常规机械通气效果不佳时可加用PEEPl呼吸衰竭伴左心衰竭时可加用低水平PEEPl存在明显的PEEPi时，加用外源性PEEP的水平应为PEEPi的75%。l禁忌症：l严重循环功能衰竭l低血容量l气胸和支气管胸膜瘘。lSIMV与PSV的联合应用l发挥了SIMV和PSV两种模式的优点，呼吸机间断提供正压通气，其余时间发挥患者自主呼吸潜能并给予适当的压力支持。l1.窒息通气 如果患者停止呼吸，将自动转化为容量控制通气。窒息通气可在下列模式中激

15、活。（SIMV、SIMV/ASB、SIMV/ASB/AutFLow(选配项)、SIMV/AutoFLow(选配项)，CPAP，CPAP/ASB，BIPAP（选配项）BIPAP/ASB（选配项）如果呼吸停止，Savina在到达设置的呼吸暂停报警时间TApnoea时报警，并开始以预设的频率和潮气量进行容量限制通气。l2.AutoFLow(选配)，本功能可在设置菜单中激活。定义：使得吸气流量自动根据肺部状况（C，R）和病人自主呼吸的需要相调节。始终设置报警限值Paw和VT来保证在顺应性改变引起气道压力过高或潮气量上升时的报警。l一般情况下设定的吸气时间Tinsp比肺的充盈时间要长得多。吸气压力Pin

16、sp相应于由潮气量和肺顺应性C产生的最低值。Savina自动控制吸气流量避免产生由于管路和气道阻力造成的峰压。平台压Pplat随着顺应性的改变而变化，如同正常的定容通气一样。AutFlow保持这种波动在不同通气周期间以最大3毫巴的步进发生。l3.叹息（间歇PEEP）l叹息，以间歇PEEP为形式，在IPPV和IPPVAssist模式中运行。通气过程中，叹息的目的是张开肺委陷的部分，或使肺低通气区保持张开。由于不张的肺泡在较长时间内会引起气道压力持续升高，因此有必要使这些肺泡复张。对Savina而言，在呼吸期间予以间歇PEEP可产生叹息。其与PEEP设定有关。l4.自动泄露补偿l 监测吸入流量和呼

17、出流量的差别，MVLeak可了解泄漏的程度和确定泄漏分钟通气量。MVleak泄漏分钟通气量可计入触发灵敏度中。在Savina机器中，为了实现与病人呼吸的同步，监测病人的流量和容量变化，监测的结果被修正触发灵敏度，最大达10L/分。l常见故障 机器故障及应用故障均有声鸣和相应的灯闪烁。气动源不足报警。气动源不足报警。*呼吸机底气压报警灯亮；*8400型主版所有指示灯全灭；*发出刺耳尖叫；压缩机温度过高报警，压缩器报警指示灯亮。压缩机电源指示灯不亮、压缩机不工作，尖叫报警。*无压缩气或压缩机压力表不足5860mmH2O。*压缩机电源开关在OFF位。*墙壁压缩气插头未插紧。*墙壁氧气压力不足（低于2

18、2.5PSIG时）。*氧气插头未插紧*压缩器坏*压缩机过滤网被灰尘阻塞空气过滤网灰尘太多，阻塞空气流通，至压缩器内温度降温。电流突然加大，压缩机保险丝保护性跳出。检查压缩机压力表并将其调至5860mmH2O。将开关放置到ON位。检查插头并将其插紧。检查墙壁氧气压力是否在40/Kg。检查氧气插头是否插紧。更换呼吸机取下过滤网清洁取下压缩机后盖，将保险丝推紧。无电源无电源*呼吸机在使用中突然停止工作；警笛响；电源灯熄灭。*停电*呼吸机保险丝烧坏。用简易呼吸器帮助病人呼吸。更换保险丝。低分钟通气量报警，报警设置部分呈“-“显示。观察窗中分钟通气量及潮气量空白。呼出传感器旋钮松或损坏旋紧或更换吸入氧浓

19、度过高过低报警氧传感器报警气源故障(压缩泵或氧气源)调节氧流量不当氧电池耗尽找工程师对症处理更换氧电池，或取消氧报警*8400型显示器仅在上半部显示数字；气道压力表不动；呼吸机不送气。*8400型报警音量小。*VIP型不用PEEP或压力支持气道，压力表指针不能回到“0”位。900C呼吸机气道压力表30L；呼出气量1000以上。空气过滤器潮湿。报警器关闭呼气传感器受潮，吸气与呼气管路接反，致湿化水直接进入呼气回路，呼气回路积水，过滤网堵塞。更换过滤器。用发夹调节“”向右音量大。表内右侧白色塑料取下用螺丝刀向右调至“0”位。更换传感器，正确连接呼气及吸气管路。清除积水，用高压气吹干过滤网。二二.临

20、床故障 故障显示 原因 措施人机对抗人机对抗应用后病情无改善，显示呼频、潮气量、气道压力等多项报警。*吸痰后病人发生人机对抗呼吸机与病人呼吸不同步气管插管过深进入右支气管病人肌张力升高或咳嗽疼痛、烦躁、体位变换争取病人积极配合*COPD病人可用安定10mg静推或吗啡静注。*用肌松剂（万可松0.4mg或卡肌宁0.3mg/Kg静推）*用简易呼吸器按自发呼吸逐渐增加挤压气量使PaCO2下降,至呼吸中枢抑。稍许拔除气管插管到适当位置。短时间提高呼吸量或呼吸频率及吸气停滞时间好转后恢复原来通气参数。相应处理：止痛、镇静。呼吸道压力上呼吸道压力上限报警限报警气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入*分

21、泌物沉积内管被堵塞*气管插管插入过深至支气管（气囊后部进入声带下12cm）*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管路被积水堵塞*呼吸道痉挛*气胸、肺不张*深呼吸*病人尝试自行呼吸肌内弹性增加*病人肺纤维化弹性下降吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗。加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位。应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平呼吸道压力下限呼吸道压力下限报警报警气道压力表低于设置值*通气回路松脱管道脱落、传感器脱漏。*气囊充气不足8ml*气囊破裂（充气后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、辅助呼吸时病

22、人自主呼吸量不足*潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警*呼吸机内部漏气*VIP型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密，将管路接好。用注射器充满8ml更换气管插管或气管套管*提高呼吸频率适当加大潮气量*指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼*改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结潮气量或分钟通潮气量或分钟通气量上限报警气量上限报警*应用SIMV、CPAP、辅助呼吸模式实际呼吸量大于设置的呼吸量，实际呼吸频率大于设置呼频*呼吸机与病人不同步*报警值设置太小*呼气流量传感器上有水气污染*雾化时药

23、物沉积在流量传感器上*传感器损坏*辅助呼吸时，自主通气量增多，而机械辅助量没及时减少，使通气量增加同人机对抗调高报警数值*排尽呼气管路上所有积水*呼吸机改接到模拟肺让呼吸机运转至水分挥发为止。清洁或更换传感器*根据血气及病人自主呼吸程度逐渐下调潮气量或减少呼频设置数。*可适度调高灵敏度或减慢呼频，降低PSA数值。分钟通气量下分钟通气量下限报警限报警同时闻及病人声带被震动的声音，多数同时发生呼吸道压力下限报警。选择SMV模式后，出现分钟通气量间断低限或高限报警。病人感到胸闷。*气囊未充满气、气囊破裂、气管套管、插管选择大小与病人不符造成漏气。发热、代谢增加原来设置的通气量不能满足需要。*选择SI

24、MV、CPAP、压力支持模式时病人呼吸肌力量不稳定至自主呼吸的通气量不足或偏高。气管插管太浅，至气囊在声门上端而漏气。应用定压呼吸模式由于肺顺应性下降或气道阻塞而发生通气量不足。使用SIMV模式时自主呼吸突然停止。*处理同呼吸道压力下限报警（充气8ml、更换插管）*气充满后仍有漏气：*适当提高通气量*在气道压力很高的情形下漏气通常是在吸气及停滞阶段内发生，可提高吸气时间百分比。适当提高通气量*提高呼吸频率或潮气量，*呼吸频率很适当，但潮气量仍不足。时可适度提高压力水平。*改用强迫呼吸模式。插入至26cm深度。*排除气道阻塞原因。*更换呼吸模式。用SIMV模式时最好将分钟通气量报警下限调在CMV

25、分钟通气量之上能维持病人需要之处，以便及早发现通气不足。高呼频报警*呼吸机回路漏气而形成自动回路*呼吸频率报警设置过高或触发灵敏度太低*呼吸支持适当否*同人机对抗解决漏气调适呼频报警值及调高触发灵敏度值予病人舒适的呼吸支持气道温度过高湿化器内液体少至温度过高病人体温过高加入蒸馏水对证处理呼吸暂停报警病人自主呼吸消失触发灵敏度调节不适当从自发模式转换到控制模式下调灵敏度需要熟练掌握+肺泡复张肺泡复张 肺泡过度扩张肺泡过度扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强监需加强监护辅助左心室护辅助左心室支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处害处害处+